射頻消融與大功率微波消融聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療中大肝癌的療效與安全性對比研究

徐 娟 趙 曄 崔永慧 付曉丹 蘇 亮

[文章編號] 1672-8270(2017)05-0076-05 [中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A

射頻消融與大功率微波消融聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療中大肝癌的療效與安全性對比研究

徐 娟①趙 曄①崔永慧①付曉丹①蘇 亮①

[文章編號] 1672-8270(2017)05-0076-05 [中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A

目的：對比射頻消融(RFA)與微波消融(MWA)分別聯(lián)合經(jīng)導管肝動脈化療栓塞(TACE)術(shù)的安全性及療效。方法：選取在醫(yī)院接受RFA和MWA聯(lián)合TACE治療的85例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，并將其分為RFA聯(lián)合治療組(50例)和MWA聯(lián)合治療組(35例)；回顧性分析比較兩組患者術(shù)后病灶完全壞死率、3月內(nèi)復發(fā)率、1年生存率以及兩種治療方法對肝功能的影響。結(jié)果：RFA聯(lián)合治療組術(shù)后肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)平均水平分別為(74.35±39.21)U/L和(118.47±50.45)U/L，MWA聯(lián)合治療組術(shù)后ALT、AST平均水平(108.82±75.74)U/L和(165.51±110.69)U/L，MWA聯(lián)合治療組術(shù)后ALT及AST水平高于RFA聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.425，t=4.631；P＜0.05)。RAF聯(lián)合治療組和MWA聯(lián)合治療組術(shù)后病灶總完全壞死率分別為77.5%和87.5%，差異有統(tǒng)計學意義(x2=3.876，P＜0.05)。當病灶≥5 cm時RFA聯(lián)合治療組和MWA聯(lián)合治療組的完全壞死率分別為47.4%和66.7%，差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.631，P＜0.05)，且術(shù)后局部復發(fā)率MWA聯(lián)合治療組明顯低于RFA聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.102，P＜0.05)。當病灶在3～5 cm時RFA聯(lián)合治療組與MWA聯(lián)合治療組的完全壞死率和局部復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(x2=0.976，x2=0.224；P＞0.05)；兩組整體局部復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.675，P＞0.05)。兩組術(shù)后不良反應(yīng)及1年生存率均無差異。結(jié)論：在治療中大原發(fā)性肝癌時，MWA聯(lián)合TACE在完全壞死率和局部復發(fā)率上優(yōu)于RAF聯(lián)合TACE治療，但RFA聯(lián)合治療組術(shù)后比MWA聯(lián)合治療組術(shù)后肝功能損傷輕微。

肝動脈栓塞化療；射頻消融；微波消融；療效；安全性

[First-author’s address]Department of Ultrasound Intervention, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou 061001, China.

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，但其中只有5%～25%肝癌患者獲得手術(shù)機會，多數(shù)肝癌患者確診時已屬中晚期，所以大部分肝癌患者以非手術(shù)治療為主[1-2]。近年來，以射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)和微波消融(microwave ablation，MWA)為代表的熱消融技術(shù)迅速發(fā)展，因其安全、有效已成為肝癌微創(chuàng)治療的重要手段，臨床實踐證明對于小肝癌(＜3 cm)可獲得與手術(shù)相當?shù)闹委熜Ч?，成為肝癌的一線治療方法，但對于＞3 cm的中大肝癌療效欠佳，存在完全壞死率低，復發(fā)率高的問題[3-5]。目前，熱消融聯(lián)合經(jīng)導管肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)的綜合治療模式在中大肝癌治療上可獲得較單一治療模式更好的治療效果，并有可靠的安全性，因而得到廣泛關(guān)注[6-7]。本研究采用回顧性研究方法，探討RFA和MWA聯(lián)合TACE在較大肝癌中的應(yīng)用，比較兩者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年10月在滄州市中心醫(yī)院接受RFA和MWA聯(lián)合TACE治療的85例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，并將其分為RFA聯(lián)合治療組(50例)和MWA聯(lián)合治療組(35例)。RFA聯(lián)合治療組中男性42例，女性8例；年齡37～71歲，平均年齡(58±6)歲；共有腫瘤58枚，腫瘤直徑3.0～5.0 cm39個，≥5 cm19個。MWA聯(lián)合治療組中男性30例，女性5例；年齡40～75歲，平均年齡(61±8)歲；共有腫瘤40枚，腫瘤直徑3.0～5.0 cm28個，≥5 cm12個?；仡櫺苑治霰容^兩組患者術(shù)后病灶完全壞死率、3月內(nèi)復發(fā)率、1年生存率以及兩種治療方法對肝功能的影響。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療均取得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排標準

(1)納入標準：①患者肝腫瘤大小為≥3 cm；②無肝外轉(zhuǎn)移及門靜脈主干和左右分支主干癌栓；③肝功能分級為A和B；④未接受過手術(shù)或介入治療；⑤無其他嚴重疾病。

(2)排除標準：①彌漫性肝癌及其他臟器轉(zhuǎn)移；②嚴重肝硬化，中等量以上腹水；③嚴重凝血機制障礙、出血傾向；④治療前2個月有膽系感染、肝膿腫病史。

1.3 儀器與材料

采用RF2000型射頻治療系統(tǒng)(美國Radiotheraprutic公司)，最大輸出功率100 W，消融范圍5 cm左右。Eco-100c智能微波治療儀(南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司)，輸出功率為10～100 W(連續(xù)可調(diào))，微波頻率為2 450 MHz。配用天利流體蠕動泵(無錫天利流體技術(shù)有限公司)，循環(huán)冷卻用水為冷生理鹽水(0～4 ℃)。采用Philips IU-22超聲儀(荷蘭飛利浦)、Aloka 5000超聲儀(荷蘭飛利浦)，1.0～5.0 MHz凸陣探頭。增強CTsomatom32層螺旋CT(德國西門子)。

1.4 治療方法

兩組患者治療前行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)化驗后分別行1次RFA或大功率MWA(80～100 W)治療，治療后給予保肝對癥治療，1～2周后行TACE治療。

(1)RFA聯(lián)合治療組。在超聲引導下明確穿刺位置及深度，局部麻醉，根據(jù)腫瘤大小決定電極數(shù)目及合理布針，經(jīng)皮穿刺至腫瘤中心，刺入腫瘤后逐步開始電極針消融，每點位消融治療約12 min，對較大病灶進行分層多點疊合消融，消融范圍大于病灶范圍0.5～1.0 cm；手術(shù)期間進行動態(tài)心電、呼吸及血壓監(jiān)護，密切觀察患者生命體征變化。治療結(jié)束后應(yīng)進行針道消融，防止術(shù)后針道出血或腫瘤種植[8-9]。

(2)MWA聯(lián)合治療組。經(jīng)超聲引導，選擇最佳進針部位和途徑后將冷循環(huán)微波天線穿刺到腫瘤預(yù)定部位，根據(jù)患者和腫瘤的大小，選擇80～100 W不同功率，微波頻率為2450 MHz，作用時間6 min左右，對腫瘤組織進行大功率MWA治療，輻射最遠點至腫瘤外周0.5 cm。手術(shù)期間監(jiān)護與RFA聯(lián)合治療組相同。

(3)TACE治療方法。采用Seldinger穿刺法經(jīng)皮穿刺股動脈，先行腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈造影，了解腫瘤供血動脈及其走行。根據(jù)患者病變部位以及供血情況，在導絲的引導下，選擇性插管至腫瘤供血動脈，經(jīng)造影證實無誤后，經(jīng)導管注入化療藥物和(或)栓塞劑。術(shù)后給予保肝對癥支持治療，1月后復查肝腎功能及增強CT，評估治療效果。

1.5 觀察指標

(1)完全壞死率。觀察比較兩組患者治療后完全壞死率，聯(lián)合治療后不同大小腫瘤病灶的完全壞死率。

(2)肝功能。觀察比較兩組患者治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)的肝功能指標。

(3)局部復發(fā)及存活情況。兩組患者術(shù)后隨訪1年，觀察患者腫瘤局部復發(fā)情況和存活情況。

1.6 療效判斷及隨訪

(1)兩組患者在消融治療后24～48 h復查肝功能ALT和AST的水平，同時給予保肝治療；1～2周后所有患者均給予TACE治療，術(shù)后1月復查增強CT，病灶完全壞死表現(xiàn)為低密度無增強，局部殘留表現(xiàn)為消融病灶周圍有局部增強；對于局部殘留的病灶予以TACE補充治療。隨后每2～3個月復查目標病灶情況，在原消融灶或周邊2 cm內(nèi)重新出現(xiàn)新發(fā)病灶診斷為局部進展，發(fā)生在肝臟其他部位則定義為新發(fā)腫瘤。

(2)對于出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的患者記錄其復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移時間，無復發(fā)者隨訪時間截止至2016年10月。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料結(jié)果以均值±標準差(x-±s)表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前基本情況比較

RFA聯(lián)合治療組50例患者共58枚病灶，MWA聯(lián)合組35例患者共40枚病灶。兩組患者的腫瘤數(shù)量、術(shù)前肝功能ALT和AST的水平情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.972，t=0.135，t=0.195；P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前基本情況比較±s)

表1 兩組患者治療前基本情況比較±s)

組別例數(shù)腫瘤數(shù)量(枚)術(shù)前肝功能情況3～5 cm≥5 cmALT(U/L)AST(U/L) RFA聯(lián)合治療組50391922.52±9.1435.26±14.65 MWA聯(lián)合治療組35281219.68±10.23 40.37±19.45 t值0.9720.1350.195 P值0.6110.8540.658

2.2 兩組患者治療后肝功能情況比較

2017年9月，原國家新聞出版廣電總局印發(fā)《新聞出版廣播影視“十三五”發(fā)展規(guī)劃》，到2020年數(shù)字期刊收入達到37億元；推進傳統(tǒng)新聞出版業(yè)在人員、理念、模式、市場和服務(wù)等更高層面全面加快數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級步伐。在重點產(chǎn)業(yè)發(fā)展方面提出加快發(fā)展內(nèi)容產(chǎn)業(yè)，充分發(fā)揮在內(nèi)容方面的核心優(yōu)勢，鞏固提升期刊產(chǎn)業(yè)。這一目標與要求將大大的促進互聯(lián)網(wǎng)期刊的持續(xù)快速高質(zhì)量的發(fā)展并促進互聯(lián)網(wǎng)期刊行業(yè)的轉(zhuǎn)型升級。同時在“十三五”期間建立新聞出版單位“雙效”建設(shè)評價考核指標體系，制定實施圖書、音像電子、報紙、期刊及網(wǎng)絡(luò)文學出版和新華書店等出版發(fā)行企業(yè)加強社會效益評價考核辦法。

兩組患者在聯(lián)合治療后24～48 h內(nèi)進行肝功能檢查，RFA聯(lián)合治療組患者ALT和AST分別為(74.35±39.21)U/L和(118.47±50.45)U/L，與治療前比較均明顯升高；MWA聯(lián)合治療組患者ALT和AST分別為(108.82±75.74)U/L和(165.51±110.69) U/L，升高程度顯著。兩組患者治療后肝功能ALT和AST水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.425，t=4.631；P＜0.005)，見表2。

表2 兩組患者治療后肝功能情況比較±s)

表2 兩組患者治療后肝功能情況比較±s)

組別例數(shù)術(shù)后肝功能情況ALT(U/L)AST(U/L) RFA聯(lián)合治療組5074.35±39.21118.47±50.45 MWA聯(lián)合治療組35108.82±75.74165.51±110.69 t值4.4254.631 P值0.0330.032

2.3 兩組患者治療效果比較

2.3.1 兩組治療后腫瘤完全壞死率比較

兩組患者聯(lián)合治療后4周行增強CT掃描，不同大小腫瘤的完全壞死率和≥5 cm的腫瘤RFA聯(lián)合治療組為77.5%和47.4%；MWA聯(lián)合治療組為87.5%和66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=3.876，x2=5.631；P＜0.05)；在腫瘤大小為3～5 cm時病灶術(shù)后完全壞死率差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.976，P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者聯(lián)合治療后腫瘤完全壞死率比較[枚(%)]

2.3.2 兩組復發(fā)情況比較

在治療后3個月時再次復查增強CT，MWA聯(lián)合治療組有6例患者共8個病灶發(fā)生局部復發(fā)，其中腫瘤為3～5 cm有4個(占14.3%)，≥5 cm有4個(占33.3%)。RFA聯(lián)合治療組有12例患者共16個病灶發(fā)生局部復發(fā)，其中腫瘤為3～5 cm有6個(占15.4%)，≥5 cm有10個(占52.6%)。術(shù)后腫瘤≥5 cm時MWA聯(lián)合治療組術(shù)后局部復發(fā)率明顯低于RFA聯(lián)合治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.102，P＜0.05)，兩組腫瘤直徑為3～5 cm肝癌術(shù)后局部復發(fā)率和腫瘤總復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.224，x2=0.675；P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后3個月復發(fā)率比較[枚(%)]

所有入組患者進行為期12個月的隨訪，期間RFA聯(lián)合治療組死亡4人，生存率為92%，MWA聯(lián)合治療組死亡3人，生存率為91.4%，兩組比較無明顯差異。

3 討論

在我國多數(shù)原發(fā)性肝癌患者，在確診時已屬于中晚期，或肝臟儲備功能不足而無法接受手術(shù)治療，局部熱消融治療為這些患者開辟了新的治療機會，成為目前治療肝癌的重要手段，其安全性和有效性得到廣泛認可[10-12]。RFA對于腫瘤直徑＜3 cm的小肝癌，療效確切，已成為一線治療方法[13]。但是因其受消融范圍限制，及腫瘤內(nèi)部血流可帶走大部分熱量，使局部溫度無法達到要求，導致腫瘤殘存，對較大肝癌治療效果欠佳。大功率MWA治療與RFA治療相比，因其具有更高的效率和更大的消融范圍，被越來越多的應(yīng)用于肝癌治療[14-15]。有報道比較兩者療效，對于較大肝癌(＞5 cm)，大功率MWA治療的完全壞死率高于RFA治療[16]。但隨著病灶的增大，MWA與RFA治療的完全壞死率均療效明顯降低，并且腫瘤形態(tài)不規(guī)則或存在微衛(wèi)星病灶，都會影響治療效果。此外，對于靠近包膜、膈頂、重要器官及大血管周圍危險區(qū)域的肝癌，也會降低消融效果。在消融治療后聯(lián)合TACE治療，可發(fā)現(xiàn)其他微小病灶，彌補消融治療后的殘留病灶，從而進一步提高治療效果，改善較大肝癌的治療結(jié)局，成為肝癌多學科綜合治療的發(fā)展趨勢[17]。臨床上亦有TACE序貫熱消融治療的報道，其理論依據(jù)為TACE阻斷病灶供血血管后序貫消融治療，可改善局部血流導致的熱沉積效應(yīng)，同時消融治療過程中的高熱可增加腫瘤對化療藥物的敏感性，增加抗腫瘤治療效果[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，當病灶3～5 cm時，MWA聯(lián)合治療組和RFA聯(lián)合治療組的腫瘤完全壞死率分別為96.4%和92.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義；當病灶≥5 cm時，腫瘤完全壞死率比較差異明顯；MWA聯(lián)合治療組和RFA聯(lián)合治療組的腫瘤完全壞死率分別為87.5%和77.5%，也有明顯統(tǒng)計學差異。本研究數(shù)據(jù)表明，MWA聯(lián)合治療比RFA聯(lián)合治療較大肝癌中具有明顯優(yōu)勢。

兩組患者在治療后均有不同程度腹痛、惡心、嘔吐以及發(fā)熱等不良反應(yīng)，治療后24 h肝功能比較，MWA聯(lián)合治療后較RFA聯(lián)合治療后ALT、AST升高明顯，分析原因可能與MWA功率高、升溫快，消融范圍大，壞死組織較多，對治療范圍的控制也不及RFA聯(lián)合治療有關(guān)。但患者不良反應(yīng)、肝功能損害僅表現(xiàn)在術(shù)后短期內(nèi)，經(jīng)保守治療后均可好轉(zhuǎn)。

比較兩組患者治療后3個月時復發(fā)率和1年存活率。在腫瘤大小為≥5 cm時MWA聯(lián)合治療組術(shù)后局部復發(fā)率比RFA聯(lián)合治療組低，對于腫瘤直徑3～5 cm和總體患者的術(shù)后局部復發(fā)率兩組比較無差異。兩者1年存活率比較無明顯差異。

采用MWA或RFA聯(lián)合TACE治療較大的原發(fā)性肝癌，可獲得比單一治療模式更好的治療效果；MWA聯(lián)合TACE治療模式比RFA聯(lián)合TACE模式在較大肝癌治療中優(yōu)勢顯著，尤其在腫瘤≥5 cm時，但由于MWA會造成較大的肝損傷及不良反應(yīng)，術(shù)前應(yīng)充分評估患者肝功能狀態(tài)，并在治療后給予充分保肝治療。

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Objective:To compare the efficacy and safety between radiofrequency ablation (RFA) combined with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) and microwave ablation (MWA) combined with TACE.Methods:The clinical data of 85 patients with primary liver cancer were selected from two combined treatment methods, which included RFA combined with TACE (n=50 cases) and MWA combined with TACE (n=35 cases). A retrospective study was adopted to analyze and compare postoperative complete necrosis rate of lesion, recurrence rate in 3 months, 1 year survival rate and influence on liver function between the two groups. Results:For two liver function indicators (ALT and AST), both of them in MWA combined with TACE group (average values were 108.82±75.74 U/L and 165.51±110.69 U/L, respectively) were significant higher than that in RFA combined with TACE group (average values were 74.35±39.21 U/L and 118.47±50.45 U/L, respectively) (t=4.425, t=4.631; P＜0.05). The postoperative total complete necrosis rate of MWA combined with TACE group (87.5%) was significant higher than that of RFA combined with TACE group (77.5%) (x2=3.876, P＜0.05). When the diameter of lesion was ≥5 cm, the postoperative complete necrosis rate of MWA combined with TACE group (66.7%) was significant higher than that of RFA combined with TACE group (47.4%) (x2=5.631, P＜0.05), at the same time, the postoperative recurrence rate of MWA combined with TACE group was significant lower than that of RFA combined with TACE group (x2=5.102, P＜0.05). When the diameter range of lesion was 3 cm and 5cm, both of the difference of postoperative complete necrosis rate between the two groups and the difference of local recurrence rate between the two groups were no significant (x2=0.976, x2=0.224; P＞0.05). And the difference of total recurrence rate between the two groups was no significant (x2=0.675, P＞0.05). Besides, for the postoperative adverse reaction and 1 year survival rate, the differences between the two groups also were no significant.Conclusion:In the treatment of large and middle primary liver cancer, MWA combined with TACE is better than RAF combined with TACE in the complete necrosis rate and local recurrence rate, but compared with MWA combined with TACE, RAF combined with TACE has little effect on liver function.

Transcatheter arterial chemoembolization; Radiofrequency ablation; Microwave ablation; Therapeutic efficacy; Security

徐娟,女,(1982- ),碩士，主治醫(yī)師。滄州市中心醫(yī)院超聲介入科，研究方向：腫瘤超聲診斷及介入治療。

2016-12-06

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.05.020

①滄州市中心醫(yī)院超聲介入科 河北 滄州 061001

Comparative study on efficacy and safety between RFA combined with TACE and high-power MWA combined with TACE in the treatment of larger and middle primary liver cancer/XU Juan, ZHAO Ye, CUI Yong-hui, et al//China Medical Equipment,2017,14(5):76-80.