不同術(shù)式的疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝后的臨床療效觀察

肖 強(qiáng)， 曾 軍， 梁海飛， 陳文哲

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院， 廣東 清遠(yuǎn) 511518)

不同術(shù)式的疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝后的臨床療效觀察

肖 強(qiáng)， 曾 軍， 梁海飛， 陳文哲

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院， 廣東 清遠(yuǎn) 511518)

目的：探討腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)、完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)和開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(Rutkow術(shù)式)治療成人腹股溝疝的臨床療效及安全性。方法：回顧性分析2009年1月至2016年1月在我院接受治療的936例(1116側(cè))成人腹股溝疝患者的臨床資料，根據(jù)患者所接受手術(shù)方式的不同分為TAPP組、TEP組和開放組，分別152例(174側(cè))、336例(449側(cè))、448例(493側(cè))。觀察三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天疼痛評分(VAS)、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～40個(gè)月(中位時(shí)間21個(gè)月)，觀察術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間：單側(cè)疝：TAPP組>TEP組>開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雙側(cè)疝：TAPP組和開放組>TEP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而TAPP組和開放組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天疼痛評分(VAS)：開放組>TAPP組和TEP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而TAPP組和TEP組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院時(shí)間：開放組明顯長于TAPP組和TEP組(P<0.05)，而TAPP組和TEP組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥發(fā)生率：開放組>TAPP組和TEP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而TAPP組和TEP組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開放組復(fù)發(fā)率0.89%，TAPP組復(fù)發(fā)率0.66%，TEP組復(fù)發(fā)率為0.60%，三組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.243，P>0.05)。開放組術(shù)后出現(xiàn)尿潴留、慢性疼痛或麻木感均高于TAPP組及TEP組(χ2=9.142，19.084，P<0.05)。結(jié)論：TAPP和TEP治療成人腹股溝疝效果滿意，尤其治療雙側(cè)腹股溝疝優(yōu)勢明顯。可明顯減輕患者術(shù)后疼痛程度，縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后尿潴留、慢性疼痛或麻木感等并發(fā)癥。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)； Rutkow術(shù)式； 腹股溝疝

腹股溝疝是普外科高發(fā)病，疝修補(bǔ)術(shù)是臨床首選治療方法。但傳統(tǒng)的“金典術(shù)式”為有張力性疝修補(bǔ)術(shù)，存在復(fù)發(fā)率高、術(shù)后不適癥狀嚴(yán)重等問題。隨著對腹股溝解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和修補(bǔ)材料的發(fā)展，無張力性疝修補(bǔ)術(shù)已成為主流。無張力疝修補(bǔ)術(shù)包括開放式手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)方式，其中Lichtenstein術(shù)式、Rutkow術(shù)式、Kugel術(shù)式等是開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)的常用方式。而腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)和完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(totally exntraperitoneal prosthesis，TEP)均是在腹膜前間隙修補(bǔ)，是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。近年來，隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，TAPP、TEP日趨成熟[2,3]。本研究通過回顧性分析近年來在本院接受治療的腹股溝疝患者的臨床資料，探討開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(Rutkow術(shù)式)、TAPP和TEP對成人腹股溝疝的治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2009年1月至2016年1月在我院接受治療的936例(1116側(cè))成人腹股溝疝患者的臨床資料，根據(jù)患者所接受手術(shù)方式的不同分為TAPP組、TEP組和開放組，分別152例(174側(cè))、336例(449側(cè))、448例(493側(cè))。納入標(biāo)準(zhǔn)：男性患者，均符合2014年版《成人腹股溝疝診療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為原發(fā)性疝患者；無下腹部手術(shù)史者；無心肺肝腎等重要臟器功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓性疝、絞窄性疝、難復(fù)性、復(fù)發(fā)疝、復(fù)合疝、股疝患者；治療依從性差的患者。三組患者的年齡、疝分類等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法:TAPP組采用Dion YM技術(shù)[4]，TEP組 采用Mc Kernan JB技術(shù)[5]。補(bǔ)片采用柯惠公司的15cm×15cm的外科補(bǔ)片(polypropylene monofilament mesh)，根據(jù)情況適當(dāng)裁剪，疝釘選用柯惠公司的5 mm PROTACK，均采用全身麻醉；開放組采用Rutkow術(shù)式，網(wǎng)塞補(bǔ)片采用柯惠公司的疝修補(bǔ)補(bǔ)片(polypropylene monofilament mesh)。采用連續(xù)硬膜外麻醉。所有患者術(shù)前30min靜滴抗生素以預(yù)防感染，術(shù)后初期予以流食，1d后改正常飲食。

表1 三組患者基本資料比較

1.3 觀察指標(biāo):觀察3組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～40個(gè)月(中位時(shí)間 21個(gè)月)，觀察患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者手術(shù)結(jié)果情況比較:單側(cè)疝手術(shù):TAPP組手術(shù)時(shí)間最長，TEP組次之，開放組最短(F=39.015，P<0.01)。雙側(cè)疝手術(shù):TAPP組與開放組間無明顯差異(q=2.137，P>0.05)，TEP組最短。疼痛評分(VAS)：開放組高于TAPP組(q=34.104，P<0.01)和TEP組(q=41.237，P<0.01)；TAPP組與TEP組間無明顯差異(q=2.014，P>0.05)。開放組住院時(shí)間明顯長于TAPP組(q=14.941，P<0.01)和TEP組(q=23.834，P<0.01)；TAPP組與TEP組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=1.905，P>0.05)。

表2 三組患者手術(shù)結(jié)果情況比較

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較:術(shù)后隨訪6～40個(gè)月(中位時(shí)間21個(gè)月)，開放組復(fù)發(fā)率0.89%，TAPP組復(fù)發(fā)率0.66%，TEP組的復(fù)發(fā)率為0.60%。三組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.243，P>0.05)。開放組術(shù)后出現(xiàn)尿潴留、慢性疼痛或麻木感均高于TAPP組及TEP組(χ2=9.142，19.084，P<0.05)。開放組總并發(fā)癥發(fā)生率高于TAPP組及TEP組(χ2=27.531，P<0.05)。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較n(%)

3 討 論

腹股溝疝是普外科的常見病，Bassini術(shù)式是經(jīng)典的傳統(tǒng)手術(shù)方法，由于并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)在已不作為首選。無張力疝修補(bǔ)術(shù)最早于1989年由Lichtenstein等開展，經(jīng)過不斷發(fā)展，相繼出現(xiàn)Rutkow術(shù)式、Kugel術(shù)式等術(shù)式。無張力疝修補(bǔ)術(shù)日趨成熟，其并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)也被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可，目前已成為臨床上治療腹股溝疝的主要手術(shù)方式[6]。隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展和腹腔鏡的廣泛使用，LIHR受到普外科醫(yī)師廣泛關(guān)注，TAPP和TEP疝修補(bǔ)術(shù)正是順應(yīng)潮流而出現(xiàn)的手術(shù)方法[7]。與開放式無張力疝相比，TAPP和TEP疝修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)勢[8,9]：術(shù)中可發(fā)現(xiàn)和處理隱匿性疝，減少再次住院；對于雙側(cè)疝可不做雙側(cè)切口，減少術(shù)后疼痛；對于復(fù)發(fā)疝，可有效避開原有手術(shù)入路，簡化手術(shù)操作，避免開放式手術(shù)導(dǎo)致的血管和神經(jīng)損傷；采用高清攝像系統(tǒng)，經(jīng)后入路，可提供良好的手術(shù)視野，可操作空間大。此外，TAPP和TEP疝修補(bǔ)術(shù)，切口小而美觀，術(shù)后恢復(fù)快。

本院普外科在近幾年也開展大量TAPP和TEP疝修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)通過回顧性分析患者的臨床資料，分析開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)、TAPP和TEP的治療效果及安全性。研究結(jié)果顯示，TAPP和TEP在住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評分、尿潴留發(fā)生率、慢性疼痛等方面均明顯優(yōu)于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。雖然TAPP和TEP手術(shù)的真正術(shù)野并不比開放式疝修補(bǔ)術(shù)的小，這也是許多學(xué)者不承認(rèn)LIHR是“微創(chuàng)手術(shù)”的原因，但LIHR的皮膚切口及對腹股溝管的破壞均比開放式疝修補(bǔ)術(shù)的明顯小，術(shù)后疼痛程度明確輕于開放式疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后止痛藥物的使用也少。術(shù)后早期下床活動(dòng)、住院時(shí)間短，從而減少了對患者正常生活和工作的影響，這完全體現(xiàn)“微創(chuàng)”的理念并達(dá)到其目的。尿潴留的發(fā)生率不同考慮與麻醉方式有關(guān)。開放性疝修補(bǔ)術(shù)采用硬膜外麻醉，這是該術(shù)式的優(yōu)勢之一，但其術(shù)后尿潴留的發(fā)生率高于TAPP和TEP組，反而增加了患者術(shù)后的不適和增加了術(shù)后導(dǎo)尿的幾率。開放性疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛或麻木感與手術(shù)中損傷、刺激髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)有關(guān)。LIHR為后入路手術(shù)，不接觸上述神經(jīng)，因此幾乎不會(huì)影響這些神經(jīng)。其出現(xiàn)慢性疼痛主要與腹股溝區(qū)的神經(jīng)被縫合、釘合及電損傷有關(guān)[10]。所以出現(xiàn)慢性疼痛或麻木感的比率比開放式疝修補(bǔ)術(shù)低。而且隨著術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高、補(bǔ)片的改進(jìn)，從而減少或不使用疝釘，可減少神經(jīng)的損傷，進(jìn)一步減少腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。本研究還觀察到在手術(shù)時(shí)間方面，開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在治療單側(cè)疝短于TAPP和TEP，但對于雙側(cè)疝的手術(shù)，TEP反而優(yōu)于開放式手術(shù)，TAPP與開放組也無明顯差距。李健文[11]認(rèn)為，當(dāng)LIHR的學(xué)習(xí)曲線達(dá)到200例以后，LIHR的手術(shù)時(shí)間明顯縮短,而400例之后，手術(shù)時(shí)間可更短且達(dá)到更穩(wěn)定的范圍。而陳雙[12]等學(xué)者也認(rèn)為，一般術(shù)者具有150～200例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，手術(shù)時(shí)間才與開放手術(shù)接近?；仡櫺苑治霰窘M病例也發(fā)現(xiàn)，后期單側(cè)疝病例的LIHR時(shí)間已接近開放組。而在雙側(cè)疝修補(bǔ)上，TET在手術(shù)時(shí)間上本身就已優(yōu)于開放式手術(shù)。因此隨著腹腔鏡水平的提升，開放式疝修補(bǔ)在手術(shù)時(shí)間上的優(yōu)勢將逐漸失去，而TAPP及TEP在治療雙側(cè)腹股溝疝在手術(shù)時(shí)間上的優(yōu)勢將更明顯。疝復(fù)發(fā)率則一直都是評價(jià)疝修補(bǔ)手術(shù)優(yōu)劣的重要指標(biāo)。在本研究中，TAPP和TEP疝修補(bǔ)術(shù)在疝復(fù)發(fā)率方面與開放式無張力疝比較無明顯差異?？傮w上講，TAPP和TEP治療腹股溝疝均是安全、有效的，兩種術(shù)式的療效相當(dāng)。而且隨著手術(shù)例數(shù)的增加，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，TAPP和TEP的并發(fā)癥會(huì)減少，手術(shù)時(shí)間縮短甚至接近開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，其優(yōu)勢將更明顯。

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Clinical Observation of Different Surgical Repair of Inguinal Hernia in Adults

XIAOQiang,ZENGJun,LIANGHaifei,etal

(TheSixthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,GuangdongGuangzhou511518,China)

Objective:To investigate the clinical effect and safety of transabdominal preperitoneal (TAPP), totally exntraperitoneal prosthesis (TEP) and open tension free hernia repair (Rutkow) in the treatment of adult inguinal hernia. Methods: Clinical data of 936 cases (1116 sides) of adult inguinal hernia treated in our hospital from January 2009 to January 2016 were analyzed retrospectively. The patients were divided into TAPP group, TEP group and open group, according to different treatment methods, 152 cases (174 sides), 336 cases (449 sides) and 448 cases (493 sides), respectively. The operation time, the VAS pain score at first day of postoperative, length of stay, postoperative complications of two groups were observed. After 6～40 months (media 21 months) follow up, the recurrence of two groups were observed. Results: Operation time: unilateral hernia: TAPP group > TEP group > open group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Bilateral hernia: TAPP and open group > TEP group, the difference was statistically significant (P < 0.05), there was no significant difference between the TAPP group and the open group (P > 0.05). Length of stay: the open group was significantly longer than the TAPP group and TEP group (P < 0.05), while there was no significant difference between the TAPP group and the TEP group (P > 0.05). Incidence of complications: open group > TAPP group and TEP group, the difference was statistically significant (P < 0.05), there was no significant difference between TAPP group and TEP group (P > 0.05). The recurrence rate of open group was 0.89%, the recurrence rate of TAPP group was 0.66%, the recurrence rate of TEP group was 0.60%, and there was no significant difference in recurrence rate between the three groups (P > 0.05). The postoperative urinary retention, chronic pain or numbness in the open group were higher than those in the TAPP group and TEP group (P < 0.05). Conclusion: TAPP and TEP in the treatment of adult inguinal hernia is satisfactory, especially in the treatment of bilateral inguinal hernia, can significantly reduce the degree of postoperative pain, shorten the length of stay, reduce postoperative urinary retention, chronic pain or numbness, and other complications.

Laparoscopic hernia repair; Rutkow; Inguinal hernia

1006-6233(2017)04-0603-05

2015年清遠(yuǎn)市社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域自籌經(jīng)費(fèi)科技計(jì)劃項(xiàng)目,(編號(hào)：2015B007)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.021