改進(jìn)宮腹腔鏡診治輸卵管性不孕癥的療效評價及對應(yīng)激因子與炎癥因子的影響

王改琴, 黨 淼, 耿 俐, 王曉寧, 崔 琨

(1.解放軍第三醫(yī)院婦產(chǎn)科， 陜西 寶雞 7210042.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科， 陜西 咸陽 712000)

改進(jìn)宮腹腔鏡診治輸卵管性不孕癥的療效評價及對應(yīng)激因子與炎癥因子的影響

王改琴1, 黨 淼2, 耿 俐1, 王曉寧1, 崔 琨1

(1.解放軍第三醫(yī)院婦產(chǎn)科， 陜西 寶雞 7210042.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科， 陜西 咸陽 712000)

目的：研究改進(jìn)宮、腹腔鏡診治卵管性不孕癥的療效評價及對應(yīng)激因子與炎癥因子的影響。方法:選取2014年8月至2015年8月我院接診的80例輸卵管性不孕癥患者作為本次研究對象。對照組采用傳統(tǒng)宮、腹腔鏡診治，觀察組采用改進(jìn)宮、腹腔鏡診治，觀察兩組患者手術(shù)情況，治療前后應(yīng)激水平腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)、促甲狀腺激素(TSH)，炎癥因子白介素-2(IL-2)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，治療療效。結(jié)果:觀察組輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠率大于對照組，再次異位妊娠率小于對照組[92.50%(37/40)vs75.00%(30/40)、95.00%(38/40)vs75.00%(30/40)、5.00%(2/40)vs22.50%(9/40)](P<0.05)；觀察組E、Cor小于對照組，TSH大于對照組[(96.16±10.25)ng/mL vs(152.17±16.03)ng/mL、(146.86±18.97)ng/mL vs(236.16±23.17)ng/mL、(3.10±0.50)mU/L vs(1.82±0.32)mU/L] (P<0.05)；觀察組IL-2、IL-6、IL-8、CRP小于對照組[(17.80±2.21)pg/mL vs(29.07±4.70)pg/mL、(43.21±5.86)pg/mL vs(54.26±6.23)pg/mL、(183.25±34.20)pg/mL vs(213.97±50.65)pg/mL、(5.03±0.81)pg/mL vs(6.12±0.90)pg/mL] (P<0.05)；觀察組總有效率優(yōu)于對照組95.00%(38/40)vs75.00%(30/40)(P<0.05)。結(jié)論:改進(jìn)宮、腹腔鏡診治卵管性不孕癥的療效顯著，可減少應(yīng)激因子與炎癥因子的表達(dá)，有利于患者的預(yù)后。

宮腹腔鏡診治; 輸卵管性不孕癥; 療效評價; 應(yīng)激因子; 炎癥因子

不孕癥是許多家庭的一大困擾，會影響女性的健康和家庭的和諧。輸卵管性不孕臨床癥狀主要為婚后不孕，出現(xiàn)痛經(jīng)、腹部不適、月經(jīng)長期不調(diào)及延長、白帶增多的情況，影響患者的健康，降低患者的生活質(zhì)量[1]。近年來，隨著時間和女性觀念的變換，其發(fā)病率也逐漸呈上升的趨勢。其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，涉及多個領(lǐng)域，其中輸卵管不孕、內(nèi)分泌異常不孕、子宮性不孕較多，有研究表明，輸卵管梗阻是導(dǎo)致女性不孕的主要原因。臨床上對于治療輸卵管性不孕的方法有很多，但其治療療效各不同，傳統(tǒng)的輸卵管通液術(shù)治療輸卵管性不孕患者無法達(dá)到預(yù)期的效果，會導(dǎo)致患者輸卵管積水和逆行感[2,3]。有研究表明，宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療，能夠疏通輸卵管阻塞，將粘連分離，使輸卵管通暢。為了改善患者的病況，提高患者的生活質(zhì)量，本實驗研究宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療輸卵管性不孕患者的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2014年8月至2015年8月我院接診的80例輸卵管性不孕癥患者作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)子宮輸卵管造影確診為輸卵管不孕患者；②性生活正?；颊?；③無其他器官性疾?。虎軣o精神疾?。慌懦龢?biāo)準(zhǔn)：①患有腫瘤疾??；②輸卵管卵腫患者；③患有先天性生殖器官障礙；④排卵功能異?；颊?；⑤男方不育。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，觀察組40例，年齡25～42歲，平均年齡(30.23±2.01)歲，其中原發(fā)性不孕17例，繼發(fā)性不孕23例；對照組40例，年齡24～42歲，平均年齡(29.03±2.10)歲，其中原發(fā)性不孕16例，繼發(fā)性不孕24例；兩組患者均同意本次研究，本次研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行，兩組患者在年齡、并發(fā)癥上無顯著差異(P>0.05)，可進(jìn)行對比分析。

1.2 方法:兩組患者均在月經(jīng)后3～7d手術(shù)治療，通過心電圖、婦科檢查及心電圖等檢查確認(rèn)無手術(shù)禁忌，術(shù)前6h禁食，采用250mg甘露醇清潔患者的腸道，在術(shù)前4h采用200μg塞米索前列醇片填于患者的陰道軟化宮頸，術(shù)前30min采用0.5mg阿托品、0.1g苯巴比妥鈉給患者進(jìn)行肌肉注射。均采用全身麻醉，膀胱截石位，建立氣腹，膨?qū)m介質(zhì)采用5%葡萄糖液，膨?qū)m壓力為80～120mmHg，將患者宮頸適當(dāng)擴(kuò)張后置入宮腔鏡，通過宮腔鏡了解患者的輸卵管是否閉塞，宮腔性狀是否畸形。對照組采用傳統(tǒng)宮、腹腔鏡診治，對于輸卵管積水患者，采用電凝棒在患者輸卵管造口傘端，將新形成的輸卵管傘端開口游離緣外漿膜面做環(huán)形點狀電凝，在腔內(nèi)縫合2～3針使傘端外翻。對于子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、子宮肌瘤、宮腔粘連等疾病在鏡下進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療。觀察組采用改進(jìn)宮、腹腔鏡診治，對于盆腔粘連的患者，將粘連充分分離，恢復(fù)患者子宮、輸卵管、卵巢的正常位置，粘連嚴(yán)重的患者采用由淺入深、從易到難的原則。給予輸卵管積水患者，將稀釋后的亞甲藍(lán)腔鏡注入來觀察患者的輸卵管是否通暢，將積水輸卵管的頂端最膨大處視為傘端，然后在最菲薄處進(jìn)行十字形切口，在輸卵管黏膜面與漿膜面間斷采用2-0無損傷可吸收縫線進(jìn)行縫合，并外翻呈袖套狀，若傘端處有亞甲藍(lán)流出則表示造口成功。對于近端梗阻患者，將日本泰爾茂黑泥鰍超滑導(dǎo)絲RF×GA35153M通過宮腔鏡導(dǎo)管插入，在腹腔鏡的觀察下，于梗阻部位進(jìn)行輕柔的往返推移，感到有阻力時，適當(dāng)?shù)募哟罅Χ戎敝磷枇οВ缓蟀纬鰧?dǎo)絲，將亞甲藍(lán)再次注入，若傘端處有亞甲藍(lán)流出則表示治療成功。將患者腹腔鏡內(nèi)的美藍(lán)液吸干凈后，將聚乳酸防粘連凝膠經(jīng)宮腔鏡向腹腔內(nèi)注入，給予術(shù)前粘連較嚴(yán)重處于腹部穿刺口向盆腔內(nèi)注入防粘連凝膠。

1.3 觀察指標(biāo):觀察兩組患者手術(shù)情況，治療前后應(yīng)激水平腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)、促甲狀腺激素(TSH)，炎癥因子白介素-2(IL-2)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，治療療效。采用放射免疫分析法檢測患者的E、Cor、TSH；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的IL-2、IL-6、IL-8、CRP。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]:顯效：造影劑能順利進(jìn)入盆腔；有效：部分造影劑能進(jìn)入宮腔，阻塞情況有所改善；無效：輸卵管依然阻塞，造影劑無法進(jìn)入宮腔。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較：兩組患者手術(shù)成功率無明顯差異(P>0.05)，觀察組輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠率大于對照組，再次異位妊娠率小于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

注：與對照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后應(yīng)激水平比較：治療前，兩組患者E、Cor、TSH無明顯差異(P>0.05)，治療后，兩組患者E、Cor均上升，TSH下降(P<0.05)，觀察組E、Cor小于對照組，TSH大于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后應(yīng)激水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子比較：治療前兩組患者IL-2、IL-6、IL-8、CRP均無明顯差異(P>0.05)，治療后，兩組患者IL-2、IL-6、IL-8、CRP均上升(P<0.05)，觀察組IL-2、IL-6、IL-8、CRP小于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 2.4兩組患者治療療效情況比較：觀察組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療療效情況比較n(%)

注：與對照組比較，#P<0.05。

3 討 論

隨著生活習(xí)慣及環(huán)境污染的影響，女性輸卵管性不孕病發(fā)率越來越高[6]。導(dǎo)致患者形成輸卵管性不孕的因素有很多，其中慢性盆腔炎和慢性輸卵管炎最為常見，在炎癥的作用下，輸卵管會出現(xiàn)粘連，肉芽增生、水腫、炎性侵潤、積水等并發(fā)癥發(fā)生，會對患者的輸卵管拾卵及蠕動產(chǎn)生影響，從而使精子與卵子無法結(jié)合，無法受孕[7]。有研究表明，子宮畸形、宮腔粘連、宮腔異常等也會導(dǎo)致患者不孕[8,9]。臨床上對于治療輸卵管性不孕的方法有很多，如剖腹探查、子宮輸卵管通水術(shù)、宮腔鏡下輸卵管再通術(shù)等，但是，剖腹探查的治療方法創(chuàng)口較大，會容易導(dǎo)致再次粘連，還會降低受孕率[10]。

有研究表明，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采用宮腔鏡與腹腔鏡的聯(lián)合使用對患者進(jìn)行治療，能夠正確判斷結(jié)構(gòu)、功能與附近器官和組織的關(guān)系，能夠?qū)ζ溥M(jìn)行正確的判斷，能夠有利于制定安全、有效的治療和對預(yù)后進(jìn)行評估[11,12]。通過美藍(lán)液導(dǎo)入患者體內(nèi)后根據(jù)其膨脹位置能夠確定輸卵管梗阻所在；在腹腔鏡下對患者進(jìn)行粘連松解，能夠恢復(fù)輸卵管的活動、自然彎曲度[13]。能夠切除患者的病灶，將輸卵管進(jìn)行整形，恢復(fù)輸卵管通暢度，對患者造成的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能夠恢復(fù)患者的生育能力，依從性好[14]。能夠降低患者出現(xiàn)宮穿孔的情況發(fā)生，能夠保障手術(shù)順利進(jìn)行，能夠診治盆腔、宮腔的病變情況。隨著生活水平的提高，人們對醫(yī)療的要求也越來越高，傳統(tǒng)的宮、腹腔鏡診治具有一定的局限性，無法達(dá)到預(yù)期的要求。

大多數(shù)不孕癥患者均伴有不同程度的盆腔粘連，附件固定于闊韌帶后葉或側(cè)盆壁，輸卵管傘端被包裹，甚至?xí)訉m直腸窩，使輸卵管難以接近卵巢[15]。充分的分離盆腔粘連，可恢復(fù)患者子宮、輸卵巢及卵巢的正確位置，有利于患者受孕。值得注意的是，在進(jìn)行盆腔粘連分離的時候，應(yīng)小心勿損傷患者的腸管，改進(jìn)宮、腹腔鏡診治以從易到難、由淺入深的原則，能夠使盆腔解剖關(guān)系明朗[16]。

腹腔鏡分離盆腔粘連恢復(fù)輸卵管正常解剖結(jié)構(gòu)后，需要進(jìn)程傘端造口固定，傳統(tǒng)的宮、腹腔鏡診治外翻后，僅采用電凝棒進(jìn)行電凝，其術(shù)后易脫落，可導(dǎo)致傘端出現(xiàn)再次粘連，對患者正常受孕造成影響。改進(jìn)宮、腹腔鏡診治采用外翻縫合固定術(shù)，能夠有效的防止傘端再次粘連，對傘端的血供影響也小，有利于術(shù)后妊娠結(jié)局[17]。本研究改進(jìn)宮、腹腔鏡診治采用的導(dǎo)絲較傳統(tǒng)的導(dǎo)絲具有更好的適應(yīng)性、光滑、韌性好、張力大的優(yōu)勢，可易于疏通輸卵管近端梗阻。有研究表明，盆腔手術(shù)本身會給患者帶來一定的創(chuàng)傷，術(shù)后患者可產(chǎn)生不同程度的粘連，于患者術(shù)后宮腔、輸卵管管腔、腹腔內(nèi)注入防粘連凝膠，能夠防止術(shù)后疏通后出現(xiàn)輸卵管再梗阻，可避免再次盆腔粘連。在本研究中，采用改進(jìn)宮、腹腔鏡診治的患者輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠率大于采用傳統(tǒng)宮、腹腔鏡診治的患者，再次異位妊娠率小于采用傳統(tǒng)宮、腹腔鏡診治的患者[18]。

術(shù)后患者的恢復(fù)是臨床上關(guān)注的重點，最大程度降低患者的機(jī)體功能損傷，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，以及繼發(fā)性的炎性細(xì)胞反應(yīng)，有利于患者機(jī)體恢復(fù)，減少并發(fā)癥[19]。機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)表現(xiàn)為腎上腺素和皮質(zhì)醇異常升高，在本研究中，采用改進(jìn)宮、腹腔鏡診治的患者E、Cor小于對照組，TSH大于采用傳統(tǒng)宮、腹腔鏡診治的患者，提示了改進(jìn)宮、腹腔鏡較小的創(chuàng)傷能夠減少應(yīng)激反應(yīng)。IL-2、IL-6、IL-8、CRP是臨床上常見的炎癥因子，能夠反應(yīng)患者的機(jī)體炎癥因子水平，IL-2、IL-8參與調(diào)解白細(xì)胞功能，可激活嗜中性粒細(xì)胞；IL-6是機(jī)體損傷后恒定升高的唯一細(xì)胞因子；CRP可在早期反應(yīng)組織損傷情況[20]。本研究顯示，采用改進(jìn)宮、腹腔鏡診治的患者IL-2、IL-6、IL-8、CRP均小于采用傳統(tǒng)宮、腹腔鏡診治的患者。說明了改進(jìn)宮、腹腔鏡能夠更加徹底的排除腹腔積血，可減少患者術(shù)后感染率。采用改進(jìn)宮、腹腔鏡診治的患者總有效率為95.00%，采用傳統(tǒng)宮、腹腔鏡診治的患者總有效率為75.00%。說明了改進(jìn)宮、腹腔鏡的治療效果更顯著。

[1] 蔣榮英,劉潔冰.腹腔鏡在治療輸卵管性不孕癥中的作用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,16:7-8.

[2] Singh S, Bhandari S, Agarwal P, et al. Chlamydia antibody testing helps in identifying females with possible tubal factor infertility[J].Int Reprod Biomed (Yazd),2016,14(3):187～192.

[3] 江依群,馮愛輝,周曄.宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管疏通術(shù)治療不孕癥的臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,02:248-250.

[4] 陳璐,李丹,劉愛民.輸卵管性不孕癥的診療進(jìn)展[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,05:458-460.

[5] 王艷蕊.宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)診治輸卵管性不孕癥的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,25:65-66.

[6] Lazer T, Meltzer S, Saar-Ryss B, et al. The place of selective hysterosalpingography and tubal canalization among sub-fertile patients diagnosed with proximal tubal occlusion[J].Arch Gynecol Obstet. 2016;293(5):1107-1111.

[7] 鞏春梅.宮腹腔鏡聯(lián)合治療38例輸卵管性不孕癥的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,08:25-26.

[8] Sharma JB, Sneha J, Singh UB, et al. Comparative Study of Laparoscopic Abdominopelvic and Fallopian Tube Findings Before and After Antitubercular Therapy in Female Genital Tuberculosis With Infertility[J].J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(2):215-222.

[9] 孔元蓉,葉穎斐.宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕癥的臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2013,13:1967-1969.

[10] González-Fernández R, Hernández J, Martín-Vasallo P, et al. Expression Levels of the Oxidative Stress Response Gene ALDH3A2 in Granulosa-Lutein Cells Are Related to Female Age and Infertility Diagnosis[J].Reprod Sci,2016,23(5):604～609.

[11] 李紅苓,應(yīng)小燕.宮、腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕癥改進(jìn)手術(shù)方法后的妊娠結(jié)局[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,03:217-220.

[12] Check JH. A practical approach to diagnosing and treating infertility by the generalist in obstetrics and gynecology[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2015,42(4):405～410.

[13] Meng FL,Lu JQ. Clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscopy in the treatment of tubal infertility[J].Chin Matern Child Health Care,2015,30(02):317-319.

[14] Kasia JM, Ngowa JD, Mimboe YS, et al. Laparoscopic Fimbrioplasty and Neosalpingostomy in Female Infertility: A Review of 402 Cases at the Gynecological Endoscopic Surgery and Human Reproductive Teaching Hospital in Yaoundé-Cameroon[J].Reprod Infertil,2016,17(2):104～109.

[15] Nsonwu-Anyanwu AC, Charles-Davies MA, Bello FA, et al. Cytokine profile in Nigerians with tubal infertility[J].Cent Eur Immunol,2016,41(1):101～106.

[16] Groszmann YS, Benacerraf BR. Complete evaluation of anatomy and morphology of the infertile patient in a single visit; the modern infertility pelvic ultrasound examination[J].Fertil Steril,2016,105(6):1381～1393.

[17] 鄭真真,馮曉,史小菲,等. 宮腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕癥的價值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2014,05:380-382.

[18] Zebitay AG, Tutumlu M, Verit FF, et al. A comparative analysis of arterial blood flow in unexplained infertility, tubal infertility and fertile groups[J].Gynecol Endocrinol,2016,32(6):442～445.

[19] 李小燕,向佳.經(jīng)陰道宮腔鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的手術(shù)結(jié)局及對患者炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2016,04:85-88.

[20] 白雪,李冬梅,郝妍, 等.輸卵管通液術(shù)前后患者血清中炎性因子的表達(dá)及意義[J].中國婦幼保健,2015,11:1752-1754.

Evaluation of Curative Effect of Improved Hysteroscopy Combined with Laparoscopy in Treatment of Tubal Infertility Stress Factors and its Effects on Inflammatory Factors

WANGGaiqin,etal

(TheThirdHospitalofPLA,ShaanxiBaoji721004,China)

Objective:To study improved hysteroscopy combined with aparoscopy in treatment of tubal infertility stress factors and its effects on inflammatory factors. Methods: 80 patients of tubal infertility who received therapy from August 2014 to August 2015 in our hospital were selected as research objects. The control group was treated with tradition hysteroscopy combined with aparoscopy, while the observation group was treated with Improved hysteroscopy combined with aparoscopy, Then The stress level of adrenaline (E), cortisol(Cor), Thyroid stimulating hormone(TSH), inflammatory factors interleukin-2(IL-2), interleukin-6(IL-6), interleukin-8(IL-8), C reactive protein (CRP), treatment efficacy before and after treatment two groups of patients were compared.Results: After treatment, tubal patency rate, intrauterine pregnancy rate in observation group was than the control group, ectopic pregnancy rate in observation group was less than the control group[92.50%(37/40)vs75.00%(30/40),95.00%(38/40)vs75.00%(30/40),5.00%(2/40)vs22.50%(9/40)] (P<0.05); E,or in observation group was less than the control group, TSH in observation group was than the control group[(96.16±10.25)ng/ml vs(152.17±16.03)ng/ml、(146.86±18.97)ng/ml vs(236.16±23.17)ng/ml、(3.10±0.50)mU/L vs(1.82±0.32)mU/L] (P<0.05); IL-2、IL-6、IL-8、CRP in observation group was less than the control group[(17.80±2.21)pg/ml vs(29.07±4.70)pg/ml、(43.21±5.86)pg/ml vs(54.26±6.23)pg/ml、(183.25±34.20)pg/ml vs(213.97±50.65)pg/ml、(5.03±0.81)pg/ml vs(6.12±0.90)pg/ml] (P<0.05); The total effective rate of observation group was statistically higher than that in the control group95.00%(38/40)vs75.00%(30/40)(P<0.05). Conclusion:To improve the effect of hysteroscopy and laparoscopy in the diagnosis and treatment is well for tubal infertility, which can reduce the expression of stress factors and inflammatory factors, which is beneficial to the prognosis of the patients.

Improved hysteroscopy combined with aparoscopy; Tubal infertility; Evaluation of curative effect; Stress factors; Inflammatory factors

1006-6233(2017)04-0539-05

陜西省教育廳資助課題，(編號:01JK1031)

耿 俐

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.004