自體血液回輸在兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)中的應(yīng)用

肖 婧 ，閆秋菊 ?，王宇祺 ，丁志剛

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 手術(shù)室；2.麻醉科，北京 100026）

術(shù)中自體血液回輸是指利用血液回收裝置，將患者手術(shù)失血進(jìn)行回收、抗凝、濾過和洗滌等處理，然后回輸給患者本人，該技術(shù)很大程度避免了同源異體血的輸注，減少輸血相關(guān)并發(fā)癥[1]。目前國際上的觀點(diǎn)認(rèn)為，產(chǎn)科術(shù)中回收式自體輸血可以安全使用，并能夠減少異體輸血及其相關(guān)并發(fā)癥，必要時(shí)應(yīng)考慮使用[2]。本文回顧分析我院30例兇險(xiǎn)型前置胎盤和胎盤植入患者，她們在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用自體血液回輸，探討其對于產(chǎn)科大出血患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 材料

自體血回輸機(jī)：萬東康源BW-8200B型。一次性白細(xì)胞過濾器：雙威FTS-RC102型號(hào)。血液通過重力作用依次通過的進(jìn)液室、過濾層和出液室，進(jìn)液室的纖維層的最大孔徑為45μm，出液室的纖維層的最大孔徑為25μm，其通過微小孔徑的濾過和化學(xué)吸附來實(shí)現(xiàn)過濾。其他主要試劑和耗材見表1。

表1 主要試劑和耗材

1.2 方法

1.2.1 研究對象

選取本院2016年1月～2017年10月接受手術(shù)治療的30例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者作為研究對象。術(shù)前確診為前置胎盤和/或胎盤植入，剖宮產(chǎn)術(shù)中行自體血回輸。胎盤娩出后采集母體靜脈血、儲(chǔ)血罐中洗滌前、洗滌后和通過白細(xì)胞濾器過濾后血樣本，比較采集血樣本中胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、甲胎蛋白、組織因子、內(nèi)皮素-1、組胺和胎兒紅細(xì)胞的含量。

1.2.2 手術(shù)過程

術(shù)前患者家屬簽署剖宮產(chǎn)及血體血液回輸手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書。所有患者均未使用術(shù)前用藥，入手術(shù)室后開放兩條上肢靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺，術(shù)中采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電圖、動(dòng)脈血壓、心率、血氧飽和度。麻醉后手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，娩出胎兒和胎盤，同時(shí)行自體血液回輸，縫合子宮，手術(shù)結(jié)束繼續(xù)在手術(shù)室留觀，輸血結(jié)束后返回病房。

表2 各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果（n=30，±s）

表2 各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果（n=30，±s）

注：* 與母體靜脈血比較，P＜0.05，# 與洗滌后比較，P＜0.05。

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1.2.3 自體血液回輸

自體血液回輸設(shè)備由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行操作，預(yù)先向回收裝置中充入150ml肝素鈉生理鹽水（肝素濃度為500U/ml），從切皮開始回收術(shù)野血，儲(chǔ)血罐內(nèi)的抗凝血通過過濾裝置將組織碎片、凝血塊、脂肪等大部分濾除，當(dāng)儲(chǔ)血罐中血液＞800ml時(shí)，血液進(jìn)入離心、分離及生理鹽水清洗等自動(dòng)化程序，清洗液的量根據(jù)手術(shù)野收集的血液清潔度而定，同時(shí)將清洗液、抗凝劑、游離血紅蛋白、細(xì)胞碎屑、脂肪等雜質(zhì)分離到廢液袋內(nèi)，所得壓縮紅細(xì)胞懸液自動(dòng)泵入儲(chǔ)血袋中，后連白細(xì)胞濾過器充分過濾，回輸至患者。

2 結(jié)果

本組患者年齡30±6.0歲，體重75±9.5kg。 體外研究30例患者，平均出血量2150.3±223.4ml、平均回輸血量1746.6±250.9ml；回收血紅蛋白壓積：31.3±4.8（%），使用白細(xì)胞濾器 30～38 個(gè)；手術(shù)時(shí)間 60～260min，平均 90±14.5min。術(shù)后未發(fā)生和自體輸血相關(guān)并發(fā)癥。

表2示，母體靜脈血和洗滌前、洗滌后、過濾后血樣本各指標(biāo)數(shù)據(jù)對比，儲(chǔ)血罐內(nèi)洗滌前血樣本胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、甲胎蛋白、胎兒紅細(xì)胞含量增高，組織胺含量降低（P＜0.05）；洗滌后樣本甲胎蛋白、組織因子、組胺和內(nèi)皮素-1含量顯著降低，胎兒鱗狀上皮細(xì)胞和胎兒紅細(xì)胞的含量增高（P＜0.05）；過濾后樣本甲胎蛋白、組織因子、組胺和內(nèi)皮素-1含量降低（P＜0.05）。與洗滌后比較，過濾后樣本胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、甲胎蛋白和胎兒紅細(xì)胞含量降低（P＜0.05）。

3 討論

自體輸血最初于二十世紀(jì)70年代被應(yīng)用于整形外科、心血管外科及神經(jīng)外科，隨后有諸多相關(guān)文獻(xiàn)相繼報(bào)道，時(shí)至今日該技術(shù)已經(jīng)在很多學(xué)科得到了普遍應(yīng)用[3]。但由于理論上存在著手術(shù)回收的自體血液可能導(dǎo)致醫(yī)源性羊水栓塞和醫(yī)源免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，使得產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)在臨床的應(yīng)用得到了一定限制[4]。輸血主要有同種異體血和自體血液回輸2種方法，同種異體血的輸注可引起輸血錯(cuò)誤、感染、過敏、免疫抑制和肺損傷等嚴(yán)重后果。

3.1 術(shù)中出血量的計(jì)算

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量涉及到羊水量，羊水量的可粗略用胎兒娩出前儲(chǔ)血罐內(nèi)的回收量來計(jì)算，術(shù)前預(yù)計(jì)出血量大于血容量20%且前置胎盤和（或）胎盤植入＞80%的患者，本研究計(jì)算出血量采用的方法，根據(jù)自體血液回輸機(jī)統(tǒng)計(jì)出血量和術(shù)中所有敷料的出血量總和，準(zhǔn)確且具有較高的可信度。

3.2 羊水檢測指標(biāo)的選擇

與產(chǎn)科自體血液回輸?shù)陌踩韵嚓P(guān)的2個(gè)問題：（1）羊水成分是否能夠被有效去除；（2）是否存在理論上的羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前羊水栓塞的機(jī)制尚不明確，依據(jù)以往文獻(xiàn)，認(rèn)為產(chǎn)科自體血液回輸?shù)陌踩灾饕Q于洗滌后血樣本與母體靜脈血對比，各檢測指標(biāo)的含量是否有差異，白細(xì)胞濾器的有效性主要取決于洗滌后與過濾后各個(gè)指標(biāo)含量的對比，本實(shí)驗(yàn)主要選擇與母體靜脈血和洗滌后血樣本進(jìn)行對比。

3.3 胎兒紅細(xì)胞免疫

由于自體血液回收機(jī)無法識(shí)別胎兒或母體紅細(xì)胞，因此回輸?shù)难褐锌赡芑煊刑杭t細(xì)胞。加用白細(xì)胞濾過器不能去除自體血中的胎兒紅細(xì)胞。正常孕婦產(chǎn)前血中胎兒紅細(xì)胞含量為0.48ml，分娩后可達(dá)9ml[1]。目前認(rèn)為自體血中含有的胎兒紅細(xì)胞對母體不具有臨床意義，使用自體血發(fā)生同種異體免疫反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)與正常分娩相似[6]。

3.4 自體血液回輸?shù)牟l(fā)癥

智能化的自體血回收機(jī)和白細(xì)胞濾器的聯(lián)合使用能夠有效去除羊水成分、甲胎蛋白、組織因子、組胺、內(nèi)皮素-1[7]。羊水或胎糞污染的血液經(jīng)自體血回收機(jī)洗滌回輸后，本組沒有發(fā)生羊水栓塞。術(shù)中回收式自體輸血對胎盤前置和胎盤植入患者Hb、Hct水平及凝血功能無明顯影響。因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性大出血時(shí)，可考慮使用自體血回收機(jī)聯(lián)合白細(xì)胞濾器對患者進(jìn)行術(shù)中自體輸血，該技術(shù)能夠很大程度地避免異體血的輸入，圍術(shù)期無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對于產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)歸有著絕對的優(yōu)勢。

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