關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合不同方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究▲

黃堅(jiān)漢 夏麗偉 蒙詩(shī)景 劉恒君

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合不同方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究▲

黃堅(jiān)漢 夏麗偉*蒙詩(shī)景 劉恒君

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

目的 比較關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉灌注、臭氧灌注、中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA) 的臨床療效。方法 選擇KOA患者120例，隨機(jī)分為玻璃酸鈉組40例(48膝)、臭氧組40例(52膝)及中藥熏洗組40例(50膝)。3組患者均采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，玻璃酸鈉組、臭氧組、中藥熏洗組術(shù)后分別行玻璃酸鈉灌注、臭氧灌注、中藥熏洗。于治療前及治療后第 1、3、6個(gè)月對(duì)3組患者進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，治療后6個(gè)月進(jìn)行中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 中藥熏洗組的中醫(yī)臨床療效優(yōu)于玻璃酸鈉組、臭氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組的VAS評(píng)分均隨觀察時(shí)間的延長(zhǎng)而降低(P<0.05)；治療后中藥熏洗組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于其他兩組(P<0.05)；治療后1個(gè)月及3個(gè)月臭氧組VAS評(píng)分低于玻璃酸鈉組(P<0.05)，而在治療后6個(gè)月兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥熏洗組及玻璃酸鈉組Lysholm評(píng)分均隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)升高。治療后1個(gè)月臭氧組的Lysholm評(píng)分最高，隨后評(píng)分降低(P<0.05)；治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)中藥熏洗組Lysholm評(píng)分均高于其他兩組(P<0.05)，治療后1個(gè)月臭氧組評(píng)分高于玻璃酸鈉組(P<0.05)，而在治療后3個(gè)月及6個(gè)月臭氧組評(píng)分低于玻璃酸鈉組(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉灌注、臭氧灌注及中藥熏洗都能減輕KOA患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，而關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療KAO微創(chuàng)且近遠(yuǎn)期效果確切。

骨性關(guān)節(jié)炎；膝；關(guān)節(jié)鏡；清理術(shù)；中藥熏洗；臭氧；玻璃酸鈉

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病。隨著人們壽命的延長(zhǎng)，中國(guó)老齡化速度加快，越來(lái)越多老年人遭受KOA的折磨。膝關(guān)節(jié)是人體最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，多種致病因素長(zhǎng)期作用于膝關(guān)節(jié)都會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。雖然目前西方醫(yī)學(xué)及我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都有許多方法可用于治療KOA，西醫(yī)如口服非甾體類藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注玻璃酸鈉或臭氧、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、截骨術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，以及中醫(yī)藥的內(nèi)服外用、針灸、推拿等，但真正療效確切且又微創(chuàng)的方法并不多。由于治療方法的不確定性，臨床上往往采用多種方法聯(lián)合治療KOA，以便獲得更好的治療效果。本研究于關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后對(duì)KOA患者分別采用玻璃酸鈉、臭氧、中藥熏洗治療，以探尋更好的聯(lián)合治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年3月至2016年6月在我科住院的KOA患者120例，年齡56～69(61.95±4.09)歲，男52例、女68例，單膝病變90例、雙膝病變30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；根據(jù)術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線檢查結(jié)果按Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]保留Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者。排除風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤、骨髓炎等。采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將患者分為玻璃酸鈉組40例(48膝)、臭氧組40例(52膝)及中藥熏洗組40例(50膝)。3組患者年齡、性別、病程、病情分級(jí)、術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[3]及Lysholm評(píng)分[4]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 玻璃酸鈉組 采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，大腿中上捆扎氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取髕韌帶內(nèi)外側(cè)膝眼入路。關(guān)節(jié)鏡下依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)隱窩、外側(cè)隱窩、髁間窩、股骨內(nèi)外髁、內(nèi)外側(cè)半月板以及交叉韌帶等。關(guān)節(jié)鏡下行有限清理如清除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅及滑膜，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體，必要時(shí)行髁間窩成形術(shù)、軟骨下減壓術(shù)、半月板成形術(shù)。關(guān)節(jié)腔用大量生理鹽水沖洗，盡量沖凈關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性介質(zhì)。術(shù)后皮內(nèi)縫合傷口，加壓包扎。術(shù)后第2天行玻璃酸鈉(2 mL ∶20 mg)關(guān)節(jié)腔注射，以后每周1次，連續(xù)5周。

1.2.2 中藥熏洗組 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)同玻璃酸鈉組，術(shù)后第2天開(kāi)始行中藥熏洗。中藥組方：威靈仙15 g、透骨草15 g、牛膝15 g、紅花10 g、當(dāng)歸15 g、四方藤20 g、木瓜15 g、 透骨草15 g、川烏15 g、草烏15 g、劉寄奴20 g、艾葉20 g、干姜15 g、蘇木30 g、防風(fēng)20 g、芒硝20 g、石楠藤20 g、桂皮20 g、乳香15 g、桂枝12 g，加水浸泡30 min，大火煮沸后用蒸汽熏洗患膝30 min，然后待水溫下降到50℃左右，擦洗患肢，最后用清水清洗患肢。10 d為一個(gè)療程，連用3個(gè)療程。

1.2.3 臭氧治療組 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)同玻璃酸鈉組，術(shù)后即刻給予關(guān)節(jié)腔注射濃度為40 μg/mL的醫(yī)用臭氧40 mL，以后每周1次，共5次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)臨床療效：于治療后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于骨痹的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)；未愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無(wú)變化。(2)于治療前、治療后第1、3、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分以及Lysholm評(píng)分，其中Lysholm評(píng)分有8個(gè)項(xiàng)目共100分，包括跛行(5分)、負(fù)重(5分) 、關(guān)節(jié)絞鎖(15分)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(25分)、腫脹(10分)、關(guān)節(jié)疼痛(25分)、上下樓(10分)、深蹲(5分)，分?jǐn)?shù)越高,表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)臨床療效比較 所有患者均獲得隨訪。3組的中醫(yī)臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=9.500，P=0.004)，其中中藥熏洗組的中醫(yī)臨床療效優(yōu)于玻璃酸鈉組、臭氧治療組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組治療后中醫(yī)臨床療效比較 [n(%)]

2.2 Lysholm評(píng)分比較 3組間Lysholm評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=162.570，P組間<0.001)，治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)中藥熏洗組的評(píng)分均高于玻璃酸鈉組、臭氧治療組(P<0.05)，治療后1個(gè)月臭氧治療組的評(píng)分高于玻璃酸鈉組(P<0.05)，而在治療后3個(gè)月及6個(gè)月臭氧治療組的評(píng)分低于玻璃酸鈉組(P<0.05)。各組的Lysholm評(píng)分均有隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)而變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=1886.401，P時(shí)間<0.001)，其中中藥熏洗組及玻璃酸鈉組的評(píng)分均有隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)而升高，臭氧治療組治療后的評(píng)分均高于治療前，但在治療后1個(gè)月時(shí)最高，隨后下降。分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=166.943，P交互<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后Lysholm評(píng)分比較 (x±s，分)

注：與玻璃酸鈉組比較，*P<0.05；與臭氧治療組比較，#P<0.05。

2.3 VAS評(píng)分比較 3組間VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=96.700，P組間<0.001)，治療后各時(shí)間點(diǎn)中藥熏洗組的評(píng)分均低于玻璃酸鈉組、臭氧治療組(P<0.05)， 治療后1個(gè)月及3個(gè)月臭氧治療組的評(píng)分低于玻璃酸鈉組(P<0.05)，而在治療后6個(gè)月臭氧治療組與玻璃酸鈉組的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組的VAS評(píng)分均隨觀察時(shí)間的延長(zhǎng)而降低(F時(shí)間=3 075.914，P時(shí)間<0.001)。分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=35.570，P交互<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

注：與玻璃酸鈉組比較，*P<0.05；與臭氧治療組比較，#P<0.05。

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療KOA的微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法，但對(duì)于采用關(guān)節(jié)鏡治療KOA出現(xiàn)了爭(zhēng)議，尤其在國(guó)外，越來(lái)越多的證據(jù)表明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)并不能減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛、改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[6]。Han等[7]報(bào)告，部分術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI顯示半月板撕裂的患者，行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后雖然其膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善，但疼痛改善并不明顯。在臨床工作中，部分KOA患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片顯示關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體。筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下摘除游離體能夠明顯緩解此類患者的疼痛，然而本研究卻發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀改善仍不明顯。KOA是由膝關(guān)節(jié)各組成部分發(fā)生退行性變而引起的，如關(guān)節(jié)面軟骨剝脫、滑囊增生，半月板撕裂、游離體生成等。引起膝關(guān)節(jié)疼痛以及功能障礙往往是多種因素綜合作用的結(jié)果，很難確定哪種因素是主要原因。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)僅能清除術(shù)中所見(jiàn)到且能夠通過(guò)手術(shù)清除的病變，但這些病變并不一定是引起KOA癥狀的主要原因。因此，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者采用聯(lián)合方法治療KOA，如關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔灌注或聯(lián)合中藥口服、針灸等。

臭氧是一種無(wú)色、具有特殊氣味的強(qiáng)氧化劑，其由于活性高而能夠與其他物質(zhì)迅速發(fā)生反應(yīng)。臭氧最早應(yīng)用于臨床是治療德國(guó)士兵的氣性壞疽。如今在臨床上臭氧已被廣泛應(yīng)用于椎間盤突出癥、肩周炎、肌筋膜炎、糖尿病足等疾病的治療，并取得良好的效果[8]。近年來(lái)，臭氧在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎癥方面獲得快速發(fā)展。在國(guó)內(nèi)任芹等[9]最早應(yīng)用臭氧治療KOA，并取得良好的治療效果。吳劍鋒等[10]發(fā)現(xiàn)臭氧治療KOA的效果優(yōu)于理療。這可能與醫(yī)用臭氧能夠提高退變膝關(guān)節(jié)中的超氧化物酶水平，增強(qiáng)機(jī)體清除氧自由基的能力，抑制KOA患者關(guān)節(jié)液中白介素-1β、腫瘤壞死因子-α等因子，從而抑制膝關(guān)節(jié)炎癥的發(fā)生[11]。王兵等[12]比較了臭氧及玻璃酸鈉治療KOA的效果，發(fā)現(xiàn)臭氧較玻璃酸鈉起效更快，但療效沒(méi)有玻璃酸鈉穩(wěn)定；玻璃酸鈉雖然較臭氧起效慢，但作用較臭氧持久；而二者聯(lián)合應(yīng)用，不僅效果明顯且穩(wěn)定，而且起效快。目前有許多學(xué)者報(bào)告并支持臭氧與玻璃酸鈉聯(lián)合治療KOA。而筆者則在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是臭氧還是玻璃酸鈉，治療KOA的遠(yuǎn)期治療效果都較差。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)3組患者的VAS評(píng)分較術(shù)前降低(P<0.05)，Lysholm評(píng)分較術(shù)前增加(P<0.05)，這提示關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉、臭氧或中藥熏洗均能緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛，且都能改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，臭氧組的VAS評(píng)分明顯低于玻璃酸鈉組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月臭氧組的VAS評(píng)分較玻璃酸鈉組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且臭氧治療組的VAS在治療后1個(gè)月時(shí)最高，隨后即下降，提示關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合臭氧早期鎮(zhèn)痛及改善膝關(guān)節(jié)功能的效果較好，但長(zhǎng)期療效不確切。分析其原因，筆者認(rèn)為KOA本身是膝關(guān)節(jié)在多種不同致病因素作用下導(dǎo)致的復(fù)雜的退行性改變，因此單一手段的干預(yù)很難清除所有致病因素，而且許多重要致病因素是不能通過(guò)醫(yī)學(xué)干預(yù)改變的。玻璃酸鈉中的玻璃酸是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分，其具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、促進(jìn)軟骨愈合的功能，但是并不能逆轉(zhuǎn)軟骨的破壞，其中遠(yuǎn)期療效欠佳。臭氧的強(qiáng)氧化性可以抵消或抑制炎癥因子合成和緩激肽的釋放，從而產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，短期鎮(zhèn)痛效果明顯，但長(zhǎng)期療效也不確切。此外，中藥熏洗組的中醫(yī)臨床療效優(yōu)于玻璃酸鈉組、臭氧治療組(P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)中藥熏洗組的VAS評(píng)分均低于玻璃酸鈉組及臭氧組(P<0.05)，且Lysholm評(píng)分均高于玻璃酸鈉組及臭氧組(P<0.05)，提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后聯(lián)合中藥熏洗鎮(zhèn)痛效果較玻璃酸鈉及臭氧好，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的改善效果也優(yōu)于聯(lián)合玻璃酸鈉及臭氧。筆者長(zhǎng)期從事關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中醫(yī)藥治療KOA，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療KOA療效確切[13]，本研究結(jié)論再次支撐了筆者的觀點(diǎn)。究其原因，可能是中藥熏洗具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的作用，能夠可以有效地清除并長(zhǎng)期抑制關(guān)節(jié)腔中的炎癥反應(yīng)，松解關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，但其中具體到分子學(xué)機(jī)制，尚有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉灌注、臭氧灌注及中藥熏洗都能減輕KOA患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，而關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療KAO微創(chuàng)且近遠(yuǎn)期效果確切。

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Clinical study on arthroscopic debridement combined with different approaches in treatment of knee osteoarthritis

HUANGJianhan,XIALiwei*,MengShijing,LIUHengjun

(DepartmentofOrthopedics,JiangbinHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning，Guangxi530021,China)

Objective To compare the clinical efficacy among arthroscopic debridement combined with infusion of sodium hyaluronate, infusion of ozone and herbal fumigation in the treatment of knee osteoarthritis(KOA). Methods A total of 120 patients with KOA were randomly divided into sodium hyaluronate group(n=40, 48 knees), ozone group (n=40, 52 knees) and herbal fumigation group(n=40, 50 knees). All patients underwent arthroscopic debridement. After surgery, infusion of sodium hyaluronate, infusion of ozone and herbal fumigation were conducted in the sodium hyaluronate group, ozone group and herbal fumigation group respectively.Before treatment, at 1 month, 3 months and 6 months after treatment, Lysholm knee function score and Visual Analogue Scale (VAS) were assessed in the three groups. After 6 months of treatment, the clinical efficacy of traditional Chinese medicine was compared among the three groups. Results The clinical efficacy of traditional Chinese medicine in the herbal fumigation group was superior to that in the sodium hyaluronate group or ozone group(P<0.05). VAS scores in the three groups decreased over the time(P<0.05). At each time point after treatment, VAS score in the herbal fumigation was lower than those of the other groups(P<0.05). At 1 and 3 months after treatment, VAS scores in the ozone group were lower than those in the sodium hyaluronate group(P<0.05), but there was no significant difference in the score at 6 months after treatment between the two groups(P>0.05). Lysholm scores in the sodium hyaluronate group and herbal fumigation group increased over the time(P<0.05). Lysholm scores in the ozone group was the highest at 1 month after treatment and then decreased(P<0.05). At each time point after treatment, Lysholm score in the herbal fumigation was higher than those in the other groups(P<0.05). Lysholm score in the ozone group was higher than that in the sodium hyaluronate group at 1 month after treatment(P<0.05), but the scores in the ozone group were lower than those of the sodium hyaluronate group at 3 and 6 months after treatment(P<0.05). Conclusion Arthroscopic debridement combined with infusion of sodium hyaluronate, infusion of ozone and herbal fumigation can alleviate the pain and improve the function of knee joint in the patients with KOA. Arthroscopic debridement combined with herbal fumigation is minimally invasive，and can obtain definite short-term and long-term efficacy.

Osteoarthritis;Knee; Arthroscope; Debridement; Herbal fumigation

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥民族醫(yī)藥科研課題(編號(hào)：GZZC13-36)

R 684.3

B

1673-6575(2017)02-0179-04

10.11864/j.issn.1673.2017.02.06

2016-12-22

2017-02-19)

*通信作者