ERCP治療老年人膽總管結(jié)石的臨床研究▲

郭曉艷姜海行覃山羽寧紅建陶 霖羅 薇盧東紅蘇思標(biāo)覃鳳燕

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

ERCP治療老年人膽總管結(jié)石的臨床研究▲

郭曉艷姜海行*覃山羽寧紅建陶 霖羅 薇盧東紅蘇思標(biāo)覃鳳燕

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

目的 探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療老年人膽總管結(jié)石的安全性及有效性。方法 收集因膽總管結(jié)石在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院并行ERCP治療的患者的臨床資料。并將患者分為三組，A組為年齡≥80歲患者，B組年齡為大于60歲至80歲的患者，C組為年齡18～60歲的患者，比較三組患者ERCP操作種類頻率、治療成功率、取石成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 本研究共納入236名患者，共行ERCP治療267次，其中A組20次，B組110次，C組137次操作。A組、B組、C組患者治療好轉(zhuǎn)率分別為100.0%、99.0%、100.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而取石成功率分別為70.6%、75.0%、91.9%，提示年齡大于60歲患者的取石成功率顯著低于中青年患者(P<0.05)。1例患者因感染性休克死亡，但無(wú)ERCP操作相關(guān)死亡。此外7名患者(B組2例，C組5例)并發(fā)術(shù)后胰腺炎，1名患者并發(fā)術(shù)后膽管炎，均治療好轉(zhuǎn)出院，無(wú)術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 在做好術(shù)前評(píng)估及預(yù)防的情況下，應(yīng)用ERCP治療老年人膽總管結(jié)石是安全，有效的。

ERCP；膽總管結(jié)石；老年人

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)已成熟地運(yùn)用于膽道疾病及胰腺疾病診治中，是一種療效顯著的微創(chuàng)介入治療方式，特別是對(duì)膽總管結(jié)石的診斷和治療具有重要價(jià)值。膽道疾病是老年常見疾病，隨著人口老齡化，老年膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。有研究表明，超過60歲的男性及超過50歲的女性膽道疾病患病率會(huì)明顯增加，其中膽道結(jié)石最常見[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦梗死等發(fā)生率也逐漸升高，因這些基礎(chǔ)疾病的存在以及老年人機(jī)體反應(yīng)差，常導(dǎo)致病情延誤后就診，均可降低老年人對(duì)ERCP治療的耐受性，并可能增加ERCP手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。按照世界衛(wèi)生組織對(duì)發(fā)展中國(guó)家年齡的分組標(biāo)準(zhǔn)[2]，本研究將對(duì)照分析老年人(年齡大于等于60歲)和非老年人(18歲至59歲)的ERCP操作，探討老年人ERCP治療的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年3月1日至2016年3月1日在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心行ERCP治療的236名住院病人臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。此一年共行ERCP操作267次，按照患者年齡分成老年組和中青年組，并將老年組分成兩個(gè)亞組，其中A組(17例)為年齡大于或等于80歲的患者，B組(96例)為年齡大于或等于60歲且小于80歲的患者，C組(123例)為年齡18歲至59歲患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 本次研究中使用的是日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的TJF-240型電子十二指腸鏡，其他器械包括高頻電發(fā)生器、造影導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、乳頭切開刀、針狀切開刀、取石網(wǎng)籃、球囊導(dǎo)管、鼻膽管和機(jī)械碎石網(wǎng)籃等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有擬行ERCP患者，術(shù)前行B超、CT、MRI、超聲內(nèi)鏡等影像學(xué)檢查并確診為膽總管結(jié)石。術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前檢查、心肌酶及心電圖等檢查，評(píng)估患者病情是否耐受ERCP診治，且老年組完善血?dú)夥治龌?和)肺功能檢查。并告知患者及家屬行ERCP操作治療的風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥，在簽署知情同意后再安排ERCP操作。對(duì)于入院診斷為膽管炎或胰腺炎患者，常規(guī)予抗感染等對(duì)癥支持治療。所有擬行ERCP操作患者，術(shù)前常規(guī)予吲哚美辛栓塞肛，預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎。

1.2.3 ERCP操作 本研究中心的ERCP操作均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的主任醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)中患者取俯臥位，予心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)，患者均采用鎮(zhèn)靜麻醉。術(shù)中根據(jù)患者乳頭情況、結(jié)石部位、結(jié)石大小及膽管擴(kuò)張情況選擇乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)和(或)乳頭球囊擴(kuò)張(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)。若結(jié)石較大，估計(jì)不能通過出口者，則根據(jù)患者病情，可先行碎石器碎石后分次網(wǎng)籃或球囊取石。根據(jù)患者膽總管內(nèi)結(jié)石是否取凈、是否取石、是否二次取石及是否有肝內(nèi)膽管結(jié)石等情況而選擇鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)或塑料支架置入。

1.3 術(shù)后處置 常規(guī)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后2 h及24 h血常規(guī)、血淀粉酶，密切觀察患者是否有發(fā)熱、腹痛等癥狀。常規(guī)予三聯(lián)預(yù)防性抗感染3 d，生長(zhǎng)抑素預(yù)防術(shù)后胰腺炎，根據(jù)患者血淀粉酶結(jié)果停用生長(zhǎng)抑素。若患者術(shù)前有膽道感染或胰腺炎，繼續(xù)予原方案抗感染治療，并根據(jù)患者血常規(guī)、CRP、淀粉酶等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，病情好轉(zhuǎn)后停藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用IBM SPSS statistics 22統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ERCP檢查及治療情況 三組共236名患者，共行267次ERCP操作。B組中1例患者因急性化膿性膽管炎并全身多系統(tǒng)重癥感染，行ERCP置入ENBD管引流后緩解膽道感染，但效果欠佳，患者住院期間感染性休克死亡。三組患者中其余經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)出院。ERCP檢查及治療情況見表1。

表1 ERCP檢查及治療情況

2.2 取石成功率比較 A組、B組、C組單次取石治療成功率分別為60.0%、65.5%、83.2%，C組取石成功率明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但A組和B組單次取石治療成功率和總體取石治療成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。未取石及取石不干凈的主要原因?yàn)榻Y(jié)石過大或患者合并重癥感染等，暫予塑料支架或鼻膽管引流緩解癥狀，待病情好轉(zhuǎn)后再次ERCP或外科手術(shù)治療，故三組患者經(jīng)ERCP治療均能取得良好的療效，治療有效率分別為100.0%、99.0%、100.0%。三組患者行EST、EPBD及碎石器碎石操作比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組單純球囊取石治療比例更高。見表2。

表2 三組患者行ERCP取石治療及術(shù)后并發(fā)癥分析

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 A組和C組分別有2例和5例患者出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎，經(jīng)抗感染、制酸、抑酶、胃腸減壓等保守治療后好轉(zhuǎn)出院。三組患者術(shù)中均少量出血，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，予1 ∶10 000腎上腺素噴灑或鈦夾止血治療，ERCP操作結(jié)束退鏡前再次確定無(wú)出血后退鏡。三組患者均無(wú)遲發(fā)出血及穿孔發(fā)生。A組有1例患者ERCP取石治療中出現(xiàn)低氧血癥，血氧降至80%，立即予加大氧流量，暫停取石操作后血氧上升，遂予留置ENBD管，再次ERCP取石治療成功。C組有1名患者術(shù)后出現(xiàn)膽道感染，經(jīng)6 d抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。三組患者均無(wú)ERCP相關(guān)死亡事件發(fā)生。

3 討 論

目前國(guó)外有較多研究探討ERCP在老年人中應(yīng)用的安全性及有效性，包括回顧性分析和前瞻性分析，均提示老年ERCP是安全有效的[3-4]。但是一項(xiàng)多中心的研究表示[5]，老年ERCP治療的住院期間死亡率達(dá)3.1%，多因素分析表示與感染明顯相關(guān)。由此可見，年齡不是限制老年ERCP治療的因素，而術(shù)前對(duì)于患者心肺功能、感染狀態(tài)的評(píng)估是重要的。無(wú)論是中青年還是老年患者，膽總管結(jié)石均為最常見的行ERCP治療的原因，對(duì)于膽總管結(jié)石的治療，ERCP也更傾向作為首選治療[6]。

本研究中，雖然老年ERCP完全取石成功率明顯低于中青年組，但老年患者和中青年患者對(duì)比，治療有效率均較高，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中留置ENBD管或塑料支架起了重要作用。NICC指南推薦，對(duì)于ERCP不能清除的膽總管結(jié)石患者，可予行膽道支架引流作為臨時(shí)措施，再擇期行ERCP或手術(shù)治療。特別是高齡不能耐受長(zhǎng)時(shí)間操作及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大的患者，暫時(shí)植入塑料支架可提高ERCP操作的安全性[7]，不僅可以緩解患者膽道梗阻癥狀、減輕黃疸及控制感染，為患者再次ERCP或外科手術(shù)治療做準(zhǔn)備，且結(jié)石直徑變小、數(shù)目變少，患者再次ERCP結(jié)石完全取出的成功率增加。老年患者結(jié)石直徑常較中青年大，且結(jié)石數(shù)目更多，而隨著結(jié)石直徑增大及數(shù)目增多，ERCP操作難度增加，結(jié)石取出成功率變小，且可能增加ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。故通過膽道支架置入或ENBD能有效緩解癥狀亦體現(xiàn)了ERCP治療的有效性。

在行膽總管結(jié)石取石治療時(shí)，需要考慮選擇EST或EPBD這兩種方式中哪一種或兩者聯(lián)合進(jìn)行十二指腸乳頭治療更合適。通常首選EST治療，但是當(dāng)患者存在肝硬化、血液系統(tǒng)疾病、出血風(fēng)險(xiǎn)高、服用抗凝藥物、既往胃腸畢Ⅱ式術(shù)后EST難以完成時(shí)，更傾向于選擇EPBD治療。在兩者取石成功率相近的基礎(chǔ)上，無(wú)論EST或EPBD都各有優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。相較而言，EST有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后乳頭壓力消失，結(jié)石復(fù)發(fā)概率和膽管炎概率較高，而EPBD術(shù)后并發(fā)胰腺炎概率更高，故目前推薦EST小切開聯(lián)合EPBD治療以減少術(shù)后胰腺炎發(fā)生概率并達(dá)到有效的取石治療，而在實(shí)際治療時(shí)需要根據(jù)患者病情及操作者術(shù)中觀察做選擇[8]。本研究中老年患者及中青年患者選擇EST、EPBD或EST+EPBD的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且更多的選擇EST聯(lián)合EPBD，術(shù)中出血患者均采用了EST治療，但經(jīng)術(shù)中及時(shí)處理無(wú)大出血等發(fā)生，而本研究中PEP均為輕度，經(jīng)術(shù)后禁食、抑酸、制酶等治療好轉(zhuǎn)出院，但患者未予長(zhǎng)期隨訪，故患者乳頭功能、結(jié)石復(fù)發(fā)等有待進(jìn)一步探討。

據(jù)報(bào)道，ERCP操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率為5%～10%[9-10]，以ERCP術(shù)后胰腺炎最常見。Finkelmeier等[11]的研究中，對(duì)比年齡大于80歲與小于80歲患者ERCP術(shù)后胰腺炎，結(jié)果顯示年齡大于80歲組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率明顯更低，其分析可能隨著年齡增加胰腺逐漸萎縮、胰管由復(fù)層柱狀上皮替代導(dǎo)管上皮、胰腺脂肪浸潤(rùn)及纖維化，使胰腺對(duì)損傷反應(yīng)低下。根據(jù)ERCP術(shù)后胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素：低齡、女性、重癥胰腺炎、肝腎功能嚴(yán)重受損、術(shù)前膽管無(wú)擴(kuò)張、乳頭括約肌功能失調(diào)等，亦可推測(cè)年齡作為一個(gè)保護(hù)因素，可使老年ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生概率低于中青年。且ERCP術(shù)前半小時(shí)或術(shù)后至恢復(fù)間時(shí)予吲哚美辛栓塞肛可有效預(yù)防術(shù)后胰腺炎[12]，本研究所有患者均于術(shù)前予吲哚美辛栓塞肛，中老年組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率低于中青年組(1.5% VS 3.6%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。故無(wú)論對(duì)于老年或中青年患者，做好有效預(yù)防術(shù)后胰腺炎的工作，可有效降低風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，對(duì)于老年膽總管結(jié)石患者而言，ERCP是一種安全有效的治療方式，其ERCP相關(guān)并發(fā)癥并不高于中青年患者，雖完全取石成功率較中青年組低，但能達(dá)到有效的治療效果。

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Clinical analysis of ERCP in treatment of elderly patients with common bile duct stones

GUOXiaoyan,JIANGHaixing,QINShanyu,NINGHongjian,TAOLin,LUOWei,LUDonghong,SUSibiao,QINFengyan

(DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning, 530021，China)

Objective To investigate the efficacy and safety of therapeutic ERCP in the treatment of elderly patients with common bile duct stones. Methods The data of elderly patients with pancreaticobiliary diseases and underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was retrospective analyzed. The elderly patients were divided into three groups. Patients in Group A were older than 80 years , group B were aged 60 to 80 years old , group C were aged 18 to 60 years old. The ERCP operation mode, treatment success rate, complication rate and mortality among the three groups were compared. Result 267 times of ERCP were performed to treat 236 common bile duct stones patients.Group A were underwent ERCP operation 20 times, group B were 110 times and group C 137 times of operation. ERCP cured rate among the 3 group were 100%, 99% and 100% respectively, the success rate of stone removing were 70.6%, 75%, 91.9%. ERCP treatment efficiency, postoperative pancreatitis, cholangitis, bleeding and other complications had no significant difference the among three group, no perforation and death caused by ERCP. Seven patients occur pancreatitis (two in group B and five in group C), and one occur cholangitis after operation. Conclusion ERCP is safe and effective in the treatment of elderly patients with common bile duct stones under the condition of pre-treatment evaluation and prevention.

ERCP; Common bile duct stones; Elderly patients

國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81660107；31560257)；廣西衛(wèi)計(jì)委科研課題(編號(hào)：Z2016729)

R 364.2+5

A

1673-6575(2017)02-0166-04

10.11864/j.issn.1673.2017.02.03

2017-01-27

2017-03-28)

*通信作者