集束化護(hù)理對全麻患者蘇醒期非計(jì)劃性拔管的護(hù)理觀察

吳永紅，楊莉娜

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室，新疆 烏魯木齊 830011）

集束化護(hù)理對全麻患者蘇醒期非計(jì)劃性拔管的護(hù)理觀察

吳永紅，楊莉娜

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室，新疆 烏魯木齊 830011）

目的 探討不同護(hù)理模式對氣管插管非計(jì)劃性拔管（Unplanned Extubation，UEX）的觀察，尋求更合適麻醉復(fù)蘇室的安全高效的護(hù)理模式。方法 收集麻醉復(fù)蘇室2015年3～9月插管患者6446例，采用集束化護(hù)理模式觀察；回顧麻醉復(fù)蘇室2014年3～9月傳統(tǒng)護(hù)理模式下的插管患者4205例；觀察發(fā)生氣管插管UEX的患者例數(shù)。結(jié)果 麻醉復(fù)蘇室2014年3～9月發(fā)生氣管插管非計(jì)劃性拔管（UEX）的患者共5例。2015年3～9月插管患者發(fā)生氣管插管非計(jì)劃性拔管（UEX）的患者共1例。結(jié)論 通過集束化護(hù)理模式，非計(jì)劃性拔管率降至最低的限度，讓術(shù)后患者安全蘇醒，整體提升插管患者的護(hù)理質(zhì)量。

PACU；非計(jì)劃性拔管；集束化護(hù)理

我院麻醉后監(jiān)測治療室（Postanesthesia Care unit PACU）是對麻醉后病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測，直至病人的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的單位。但在這期間最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是氣管插管非計(jì)劃性拔管（Unplanned Extubation，UEX）。國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道從5.4%～15.5%不等[1-4]。國外的研究表明，其發(fā)生率約為3%～16%[5]和4.2%～8.3%[6]。由此可見，UEX的危害性很嚴(yán)重，患者可能因失去有效呼吸通道而發(fā)生窒息，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，有可能成為患者的致死原因[7-8]。

氣管內(nèi)全身麻醉是臨床常用的麻醉方法之一。而非計(jì)劃性拔管（Unplanned Extubation，UEX）已成為威脅危重患者生命的一個(gè)嚴(yán)重因素。UEX可以是患者自行拔管，也可以是醫(yī)療護(hù)理過程中的意外脫出。其中，插管固定不牢而脫管的占UEX患者的9.7%～47.3%[5]。四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8%～90.32%不等，研究表明未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者拔管率比使用鎮(zhèn)靜劑的患者高。我們采用集束化管理策略，可以將多項(xiàng)措施整合形成集束化策略，使患者的安全得以有效的保障。集束化護(hù)理方案的實(shí)施和應(yīng)用，為解決護(hù)理難題提供了新的思維模式。

1 研究對象及方法

選擇三甲醫(yī)院全麻插管入PACU的患者10651例，采用分組法收集資料。麻醉復(fù)蘇室2014年3～9月插管患者4205例；采用傳統(tǒng)模式的護(hù)理方法進(jìn)行觀察與護(hù)理；2015年3～9月插管患者6446例；采用集束化模式的護(hù)理方法進(jìn)行觀察與護(hù)理。

2 集束化護(hù)理的臨床應(yīng)用

2.1 導(dǎo)管固定不當(dāng)

口腔插管的患者導(dǎo)管對口腔黏膜的刺激導(dǎo)致唾液分泌增加，用膠布固定容易受到溫度和濕度的改變，達(dá)不到有效的固定。

確定好插管深度并做標(biāo)記，使用氣管插管固定器將其導(dǎo)管固定妥善。每班護(hù)士嚴(yán)密交接班，降低UEX發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 合理使用鎮(zhèn)靜劑

手術(shù)結(jié)束后，隨著麻醉藥物的代謝患者意識逐漸恢復(fù)，會(huì)導(dǎo)致惡心，嘔吐，煩躁等不適。

遵醫(yī)囑及時(shí)合理地使用有效鎮(zhèn)靜劑，以防止呼吸拮抗減輕患者不適。研究表明未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者，其拔管率比使用鎮(zhèn)靜劑的患者要高。

2.3 采取合適有效的保護(hù)性肢體約束

插管患者氣管導(dǎo)管對黏膜的刺激和局部壓迫感、異物感，以及護(hù)患交流障礙，需求得不到滿足而出現(xiàn)躁動(dòng)不配合，引起UEX。

因此合理的手腳約束十分重要，所用約束帶的材料應(yīng)是純棉的，并且清潔、干燥、柔軟、吸汗。應(yīng)經(jīng)常巡視約束帶的安全性能，確保患者安全有效的防護(hù)。

2.4 搬運(yùn)期間UEX的風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)后肌松藥代謝不完全時(shí)，患者頸部缺乏自身的支撐與保護(hù)，搬運(yùn)時(shí)更容易造成脫管和頸部扭傷。

搬運(yùn)時(shí)需注意兩個(gè)床單位的高度盡量在同一水平，使用醫(yī)用轉(zhuǎn)運(yùn)板，專人固定頭部，保護(hù)好氣管插管。動(dòng)作幅度不宜過大大，不可猛力拖、拉。人為的強(qiáng)行牽拉導(dǎo)致UEX的發(fā)生。

2.5 不同文化程度的耐受

文化程度高的患者比文化程度低的患者有更多的需求。比如在了解手術(shù)麻醉情況、醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)展情況均有不同的知識需求。特別是對于自己病情方面的也會(huì)更詳細(xì)需求。

術(shù)前訪視對患者尤為重要，針對患者的心理給予良好的溝通和疏導(dǎo)，講解必要的手術(shù)麻醉及蘇醒期的相關(guān)知識，消除其顧慮，使患者能夠積極有效的配合。以減輕蘇醒期的恐懼和焦慮。

2.6 緊張、舒適度的改變，健康宣教不到位

PACU的特殊環(huán)境、限制探視可能會(huì)使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望的情緒。其結(jié)果是不配合治療和護(hù)理，造成意外拔管。

加強(qiáng)護(hù)患溝通，對氣管插管的患者講解插管的重要性，并表示對患者的理解，告訴患者拔管指征，為病人樹立信心，配合醫(yī)護(hù)人員盡快的拔除插管。指導(dǎo)患者非語言溝通的技巧，如眼神、點(diǎn)頭、手勢、書寫及圖冊等方法。溝通一直被認(rèn)為是有效防止非計(jì)劃性拔管的對策之一。

3 結(jié) 果

兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩種不同模式全麻插管患者非計(jì)劃性拔管的比較

4 小 結(jié)

綜上所述，我科采用集束化管理策略，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能有效，更新了護(hù)理理念也提供了新的思維模式，保證了臨床護(hù)理工作的實(shí)效性與科學(xué)性。只有充分認(rèn)識UEX的原因，采取有效的安全防范措施.使UEX至最低限度，讓PACU成為患者術(shù)后蘇醒期的安全場所，全面提升護(hù)理質(zhì)量[9]。

[1] 沈 犁.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(1):68-71.

[2] 方力爭,周 畔,方 強(qiáng),等.氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的護(hù)理因素和預(yù)后分析.護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(5):404-406.

[3] 郭軍榮,劉冬霞.機(jī)械通氣病人意外拔管的原因與預(yù)防措施.河南外科學(xué)雜志,2004,10(4):88.

[4] 王曉彌,沈富女.ICU氣管插管病人非計(jì)劃性拔管的原因分析.中華護(hù)理雜志,2001,36(6):433-434.

[5] 方 靜,楊海燕,劉 漢,等.ICU病人氣管插管非計(jì)劃拔管原因分析及護(hù)理對策.護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(2)(外科版):37-38.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.05.47.02