剖宮產(chǎn)仰臥位低血壓綜合征93例分析

董 娜，李偉民

(1.咸寧市中心醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 咸寧 437100；2.湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

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剖宮產(chǎn)仰臥位低血壓綜合征93例分析

董 娜1，李偉民2

(1.咸寧市中心醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 咸寧 437100；2.湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

目的 為提高剖宮產(chǎn)時(shí)母嬰相對(duì)安全系數(shù)，探討仰臥位低血壓綜合征(SHS)的發(fā)生機(jī)制以及未進(jìn)入產(chǎn)程與進(jìn)入產(chǎn)程剖宮產(chǎn)患者的SHS發(fā)病率之間的關(guān)系，并提出預(yù)防和處理的方法。方法 選擇已進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)180例，未進(jìn)入產(chǎn)程剖宮產(chǎn)170例，連續(xù)硬膜外麻醉，觀察硬膜外腔注藥后1～10min麻醉平面尚未出現(xiàn)或未完全出現(xiàn)之前發(fā)生SHS的情況。結(jié)果 已進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)180例發(fā)生SHS 22例，未進(jìn)入產(chǎn)程剖宮產(chǎn)170例發(fā)生SHS 71例，結(jié)果有顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論 SHS易發(fā)于未進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)患者，且常較嚴(yán)重，將手術(shù)床向左傾斜15°～30°或手術(shù)中墊高右臀，且將子宮推向左側(cè)和靜脈輸液是預(yù)防和處理SHS的重要手段。對(duì)于重度SHS者，必要時(shí)加用升壓藥，在綜合性抗休克情況下，迅速取出胎兒可使孕婦血壓迅速恢復(fù)，確保母嬰安全。

剖宮產(chǎn)；仰臥位低血壓綜合征；預(yù)防及處理

隨著我們國(guó)家計(jì)劃生育政策的逐步調(diào)整，近年來(lái)，高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦也有一定的攀升。而臨床上出現(xiàn)剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生仰臥位低血壓綜合征(supine hypotensive syndrome，SHS)患者的發(fā)生率也凸顯于產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生面前。給剖宮產(chǎn)婦的生命和臨床醫(yī)生都帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。

剖宮產(chǎn)仰臥位低血壓綜合癥是一種妊娠分娩過(guò)程中的并發(fā)癥之一。常見(jiàn)于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA)，對(duì)母嬰的生命安全都有一定程度的威脅。剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，如何預(yù)防SHS的發(fā)生一直是關(guān)注重點(diǎn)。研究表明，側(cè)臥位可有效降低SHS的發(fā)生率[1]，但是對(duì)于是否進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)會(huì)引起SHS發(fā)生率改變的報(bào)道并不多見(jiàn)。鑒此，我們結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行回顧性探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年6月在我院連續(xù)硬膜外下實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的350例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析。其中已進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)180例(A組)；未進(jìn)入產(chǎn)程者170例(B組)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～21歲之間；②兩組之間均有剖宮產(chǎn)的指征；③兩組之間均無(wú)甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能異常；④近期3個(gè)月內(nèi)未用激素類藥物；⑤在年齡、種族、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀圍比率(WHR)、空腹血糖和血漿胰島素水平，兩組之間保持齊同可比性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①350例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦既往無(wú)高血壓、糖尿病、脂肪肝、高尿酸血癥；②排除多囊卵巢綜合征(PCOS)；③排除有自身免疫病和高雄激素血癥等因素；④排除妊高癥等因素。

1.4 研究方法 兩組病例均不用術(shù)前藥。入室后測(cè)血壓、心率正常，選擇L1～L2或L2～L3棘間隙行連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺成功后頭向置管3～4cm，局麻藥用1.6%利多卡因堿化液，首量6～10mL，平面控制在T8～L6以下，麻醉后美國(guó)HP-78350B儀監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG等。

2 結(jié) 果

進(jìn)入產(chǎn)程(A組)和未進(jìn)入產(chǎn)程(B組)發(fā)生SHS臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：于硬膜外腔注藥后3～10min，兩組患者在麻醉平面尚未出現(xiàn)或未完全出現(xiàn)之前，收縮壓降至80mmHg以下，或舒張壓降至40mmHg以下者；并出現(xiàn)下列臨床癥狀：剖宮產(chǎn)患者于硬膜外腔注入試驗(yàn)量局麻藥后2～3min迅速出現(xiàn)打呵欠、頭暈、面色蒼白、惡心、血壓迅速降至50/30或40/0mmHg等休克表現(xiàn)?；蛄⒓挫o脈推注麻黃素15mg，加快輸液，面罩給氧無(wú)效，測(cè)試麻醉平面未出現(xiàn)，即可考慮SHS。

表1 A組與B組SHS發(fā)生率比較

與A組比較，*P<0.01

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生SHS，可使產(chǎn)婦子宮胎盤血流量降低，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧及代謝性酸中毒，對(duì)母嬰極為不利，嚴(yán)重者可危及母嬰生命。因此，探討術(shù)中發(fā)生SHS的原因，積極預(yù)防和處理很有必要。本文對(duì)已進(jìn)入產(chǎn)程和未進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)患者SHS發(fā)生率和嚴(yán)重程度作比較，SHS發(fā)生率有顯著性差異，充分說(shuō)明SHS易發(fā)于未進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)患者，且常較嚴(yán)重，此臨床現(xiàn)象與相關(guān)報(bào)道一致[2]?？赡苁怯捎谖催M(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)患者未出現(xiàn)陣發(fā)性子宮收縮，子宮血流量相對(duì)較大，妊娠子宮的相對(duì)體積和重量也較大，而已進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)患者由于已產(chǎn)生陣發(fā)性宮縮，甚至是非常頻繁和劇烈的宮縮現(xiàn)象，此時(shí)，子宮壁血管及胎盤受壓，血流量減少，子宮體積和重量也相對(duì)減少[3]，血容量相對(duì)減少，出血也減少。而在施行硬膜外麻醉后，未進(jìn)入產(chǎn)程的孕產(chǎn)婦子宮收縮尚未形成規(guī)律性陣發(fā)性宮縮腹壁肌肉松弛，失去了對(duì)子宮的支撐作用，妊娠子宮借自身重力和腹內(nèi)壓的改變，使下腔靜脈遭受機(jī)械性壓迫，甚至完全阻塞，下段主動(dòng)脈也可能有不同程度的受壓，極易導(dǎo)致體循環(huán)血流灌注分布不均，形成SHS。我們認(rèn)為這可能是未進(jìn)入產(chǎn)程剖宮產(chǎn)要比已進(jìn)入產(chǎn)程剖宮產(chǎn)患者容易發(fā)生SHS的主要原因。另外，硬膜外麻醉下阻斷交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，使麻醉平面以內(nèi)的血管發(fā)生擴(kuò)張。血液淤積于血管內(nèi)。導(dǎo)致回心血量減少，心輸出量驟減，從而出現(xiàn)了SHS。當(dāng)然，絕大多數(shù)孕婦在硬膜外麻醉下仰臥位時(shí)都可能有不同程度的下腔靜脈和下段主動(dòng)脈受壓，處于“隱匿性SHS”狀態(tài)[4]，但多數(shù)患者可憑借外周阻力增加，良好的側(cè)支循環(huán)以及心肺功能代償使回心血量、心輸出量無(wú)明顯減少，從而避免SHS發(fā)生。

為較好地預(yù)防SHS的發(fā)生，首先要仔細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)孕期曾有本癥發(fā)病史者，術(shù)前應(yīng)將右臂墊高或?qū)⑹中g(shù)臺(tái)向左傾斜15°[5]。能對(duì)本征起到預(yù)防作用。對(duì)所有剖宮產(chǎn)患者，在施行硬膜外麻醉時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、神志等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。尤其對(duì)未進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)患者，更應(yīng)提高警惕。對(duì)血壓下降者，首先應(yīng)將子宮推向左側(cè)，加快輸液，若判斷為SHS，血壓可迅速回升，否則，血壓回升不明顯。因此，推移子宮是早期鑒別診斷和處理SHS的重要手段，將手術(shù)床依據(jù)患者當(dāng)時(shí)的情況向左或右傾斜20°～30°，直至胎兒取出后再將手術(shù)床置水平位以及于麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出期間靜脈勻速輸入乳酸鈉林格氏液可起到預(yù)防低血壓的作用，此期間輸液量為20～24mL/(kg·h)時(shí)，可使低血壓發(fā)生率明顯降低[6]。本次研究多數(shù)患者經(jīng)上述處理，癥狀很快得以改善，順利完成手術(shù)。對(duì)重度SHS患者，經(jīng)上述處理，血壓回升不明顯時(shí)，再用升壓藥治療(如麻黃素或多巴胺等)。

B組病例中19例經(jīng)改變體位，吸氧，加快輸液等處理，癥狀改善不明顯，后經(jīng)靜脈注射麻黃素10～15mg及綜合性抗休克處理情況下，迅速取出胎兒后，血壓才得以恢復(fù)正常。因此，預(yù)防和處理剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生SHS，尤其是病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)采用綜合措施相結(jié)合，而不應(yīng)單純依賴于某一種方法。

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2095-4646(2017)02-0140-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.02.0140

2016-11-27)