口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤

劉筱雯

嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒時期最常見的良性血管性腫瘤，嬰幼兒血管瘤的發(fā)病機制尚不清楚。其主要特征是出生后早期快速增殖，該時期的病理特征主要是內(nèi)皮細胞的增生，一年以后嬰幼兒血管瘤可自發(fā)性緩慢消退。具體的臨床表現(xiàn)是在出生時或出生后一周到一個月內(nèi)出現(xiàn)病變，初期病變部位稍白，后出現(xiàn)一小紅點；小紅點快速長大，呈鮮紅色，草莓狀，可凸起于皮面，也可呈斑片樣，與周圍皮膚平齊，如瘤體生長于頭皮，瘤體部位可出現(xiàn)毛發(fā)生長受限。瘤體在患兒3～6個月?？焖僭鲋?，迅速擴大，常發(fā)生于頭部、面部及頸部，影響外觀，如瘤體表面張力過大，常發(fā)生破潰，形成創(chuàng)面?；純?歲以后瘤體生長緩慢，稱消退期，消退期嬰幼兒血管瘤瘤體顏色轉(zhuǎn)暗紅色，瘤體表面張力降低。通常到患兒5～7歲，嬰幼兒血管瘤才會完全消退，遺留灰白色包塊，有的呈囊狀下垂，如位于頭面部常需要手術(shù)治療改善外觀。大部分嬰幼兒血管瘤患者可以依據(jù)典型的病史和臨床表現(xiàn)做出診斷。

據(jù)推測，嬰幼兒血管瘤的發(fā)病率為3%～10%。嬰幼兒血管瘤作為良性白限性腫瘤，雖然具有自限性，但是仍能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如引發(fā)潰瘍，繼發(fā)外形毀損、疼痛和功能障礙。如眼瞼、眶部的瘤體有可能影響眼瞼的功能；乳腺部位的瘤體如侵犯深部的腺體組織，有可能影響患兒的腺體發(fā)育。部分血管瘤可以自行消退，但消退后局部往往遺留紅斑、色素改變、毛細血管擴張、萎縮性瘢痕和纖維脂肪組織贅生物等，不同程度地影響患兒的容貌或形體美觀。等待觀察期問，血管瘤，尤其是頭頸部血管瘤給生長發(fā)育期患兒及家長帶來的社會、心理傷害顯而易見。另外，約10%的血管瘤生長快速，如不積極處理，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，例如呼吸道阻塞，影響視力，血管瘤發(fā)生潰瘍、感染、出血，影響美觀，等，少數(shù)情況下甚至?xí)＜吧?。因此，除生長在隱蔽部位，體積較小或處于穩(wěn)定狀態(tài)的血管瘤可以“等待觀察”外，其他情況下均需要積極治療，治療越早，美容和功能效果越好。

嬰幼兒血管瘤的治療方案多種多樣，目前口服普萘洛爾是臨床推薦的一線治療方案，其他的治療方案為口服糖皮質(zhì)激素類藥物，595染料激光治療，外科手術(shù)切除，外用藥物治療如外用普萘洛爾乳膏，等，以及封閉治療，如瘤體內(nèi)注射平陽霉素聚桂醇類藥物，或者是瘤體內(nèi)注射尿素；低溫冷凍治療、放射治療等。目前臨床通常采用綜合療法。

適應(yīng)癥

口服普萘洛爾治療血管瘤，尤其適應(yīng)于嬰幼兒血管瘤，患兒在1歲以內(nèi)。用藥前需排除嚴(yán)重心臟疾病，包括心源性休克、竇性心動過緩、低血壓、Ⅱ-Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭等；支氣管哮喘、氣道敏感性疾病、通氣困難或其他肺部疾病。對β腎上腺素受體過敏者也列為禁忌。

口服普萘洛爾治療之前需要嚴(yán)格進行以下篩查。

1.詢問病史：是否早產(chǎn)，出生時體重，母親孕期，用藥史，特別是黃體酮；有無心血管系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病家族史；有無產(chǎn)傷史和出生后重癥急救史。

2.體格檢查：營養(yǎng)狀況，呼吸狀況，血管瘤?？茩z查。

3.輔助檢查：具有下列情形之一者輔助進行常規(guī)心臟彩超檢查：①心率過低，新生兒<1個月，心率少于120次/分；嬰兒1～12個月，少于100次/分；1～3歲幼兒少于90次/分。②患兒有家族史，先天性心臟病或心律失常，如傳導(dǎo)阻滯；③患兒具有心律失常病史或聽診時出現(xiàn)心率失常。

用藥方法

無特殊情況的患兒無需住院治療，門診用藥，隨訪觀察即可。口服藥物的劑量每公斤體重1.O～1.5毫克/日，最大劑量不超過2毫克/日。

服藥一個月復(fù)診，效果明顯者，不需要調(diào)整劑量；效果不明顯者，需要調(diào)節(jié)藥物劑量。如效果不佳，需加用潑尼松，劑量每公斤體重1毫克/日，隔天1次，晨起進食后頓服。需每3個月復(fù)診一次，視情況繼續(xù)用藥或調(diào)整用藥方案。

國內(nèi)尚無普萘洛爾口服液，只有片劑，服藥時需將藥片碾碎放在湯匙中，用10毫升糖水或奶水、奶粉溶解成1.0毫克/毫升，用帶刻度注射器抽取相應(yīng)劑量一次性灌入口內(nèi)。如患兒不配合將藥水吐出，要設(shè)法按量補服。普萘洛爾應(yīng)在餐間服用，以避免低血糖發(fā)生。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，除非出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或其他系統(tǒng)疾病，不擅自減量或停藥，對避免復(fù)發(fā)或反彈至關(guān)重要。

用藥監(jiān)測

門診用藥者，囑家長或監(jiān)護人在每次服藥后觀察面色、呼吸和心率變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時就診處理。住院治療者，需在心電監(jiān)護下用藥，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血糖等基本生命體征變化。心率和血壓的監(jiān)測應(yīng)在開始治療后的前3天，每次服藥后1～2時進行。如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時減量，直至心率、血壓恢復(fù)到安全范圍。

用藥期間可以正常接種疫苗，對于過敏體質(zhì)患者，建議預(yù)防接種前停藥l～2天。如因感冒出現(xiàn)高熱（大于38.5攝氏度）、咳嗽或者出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹瀉，需暫時停藥觀察，待痊愈后繼續(xù)服藥。

治療后反應(yīng)

普萘洛爾的有效率高達90%以上。口服普萘洛爾后1周，瘤體顏色開始變淡，萎縮變軟。治療3個月后，大部分瘤體明顯萎縮。至1歲時，瘤體基本消退，可遺留毛細血管擴張或纖維脂肪組織沉積。明顯的變化多見于用藥后的前8周和患兒5～6個月時。

普萘洛爾對血管瘤的作用在第1周時最明顯，其后的改善速度緩慢，有時甚至出現(xiàn)停滯期。藥物治療必須持續(xù)至少6個月，過早停藥會導(dǎo)致血管瘤反彈性生長。

停藥標(biāo)準(zhǔn)血管瘤完全消退，或年齡超過1歲；血管瘤增殖期結(jié)束。

其他事宜

普萘洛爾治療血管瘤的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且一般輕微，無需特殊處理。少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、腹瀉，少數(shù)患兒便秘，部分患兒嘔吐反應(yīng)較重；精神癥狀如興奮或嗜睡，睡眠紊亂；呼吸道癥狀，如哮喘發(fā)作；以及手足發(fā)涼、低血壓、心率減慢、心動過緩、低血糖、心肌酶改變等。不良反應(yīng)最快可在服藥后20分鐘出現(xiàn)，服藥2小時后可引起低血壓，3小時后可恢復(fù)正常。普萘洛爾對患兒生長發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)的影響有待進一步觀察。

消退期血管瘤遺留的色素沉著可以采用激光治療，予以去除；遺留的組織贅余可以通過手術(shù)予以去除；如嬰幼兒血管瘤伴發(fā)潰瘍等遺留凹陷性瘢痕者，也需要手術(shù)予以修復(fù)重建重要組織結(jié)構(gòu)。如位于上唇的嬰幼兒血管瘤消退后可遺留凹陷性瘢痕，往往需要手術(shù)重建上唇結(jié)構(gòu)。嬰幼兒血管瘤雖然是良性自限性疾病，但是位于面部等特殊部位的瘤體可以影響患兒外觀，需要及早就診，及早干預(yù)。