LARS人工韌帶與自體半腱肌腱聯(lián)合部分腓骨長肌腱重建后交叉韌帶的療效比較

鄭殿賓+王延芳+李典+白倫浩

[摘要] 目的 比較先進(jìn)韌帶加強(qiáng)系統(tǒng)（LARS）與自體半腱肌腱聯(lián)合部分腓骨長肌腱重建后交叉韌帶（PCL）的臨床療效。 方法 回顧性分析2014年9月～2016年1月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院采用LARS人工韌帶（LARS組，30例）及自體半腱肌腱聯(lián)合部分腓骨長肌腱（自體肌腱組，28例）行單純PCL重建術(shù)58例的臨床資料。術(shù)前、術(shù)后采用KT-1000檢查、國際膝關(guān)節(jié)評分委員（IKDC）評分、Lysholm評分和Tegner評分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評價。 結(jié)果 58例均獲得隨訪，術(shù)后兩組KT-1000檢查、IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分較術(shù)前均有顯著提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；除術(shù)后LARS組KT-1000優(yōu)于自體肌腱組（P < 0.01），其它各項(xiàng)評分兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 LARS人工韌帶及自體半腱肌腱聯(lián)合部分腓骨長肌腱重建后交叉韌帶均可取得滿意臨床療效，LARS人工韌帶可提供更佳的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

[關(guān)鍵詞] 后交叉韌帶；LARS人工韌帶；自體半腱肌腱；腓骨長肌腱

[中圖分類號] R687.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0082-04

Efficacy comparison of LARS artificial ligament and autologous semitendinosus combined with partial Peroneus longus tendon reconstructing posterior cruciate ligament

ZHENG Dianbin WANG Yanfang LI Dian BAI Lunhao

Department of Joint and Sports Medicine， Shengjing Hospital of China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110001， China

[Abstract] Objective To compare the effect of ligament advanced reinforcement system （LARS） and autologous semitendinosus combined with partial peroneal longus tendon reconstructing posterior cruciate ligament （PCL）. Methods From September 2014 to January 2016， in Shengjsing Hospital of China Medical University， the clinical data of 58 patients who underwent PCL reconstruction surgery with LARS artificial ligament （LARS group， 30 cases） and semitendinosus tendon autograft （allograft group， 28 cases） were selected retrospectively analyzed. KT-1000 measurement， International Knee Documentation Committee （IKDC） scores system， Lysholm knee scores scale and Tegner scores scale before and after surgery were uesd for knee joint function assessment. Results All 58 cases were followed up. Afetr surgery， KT-1000 results， IKDC scores， Lysholm knee scores and Tegner scores of two groups improved than before syrgery， the differences were statistically significant （P < 0.01）； except KT-1000 results of LARS group was better than that of allograft group （P < 0.01）， there was no statistical difference of the others between two groups （P > 0.05）. Conclusion LARS artificial ligament and autologous semitendinosus combined with partial peroneal longus tendon can produce satisfactory clinical outcomes in the PCL reconstruction， and LARS artificial ligament can provide a better knee stability.

[Key words] Posterior cruciate ligament； LARS artificial ligament； Semitendinosus tendon autograft； Peroneus longus tendon

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是膝關(guān)節(jié)強(qiáng)有力的韌帶，強(qiáng)度為前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）的2倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)PCL損傷已占到膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的20%[1]，目前手術(shù)重建是治療PCL損傷的有效辦法，自體腘繩肌腱已被證明是ACL重建的良好移植材料[2-3]，近來亦有重建PCL的報(bào)道[4-7]，但臨床約半數(shù)患者的股薄肌腱長度不足，此時腓骨長肌腱可作為良好的替代者。另外，先進(jìn)韌帶加強(qiáng)系統(tǒng)（ligament advanced reinforcement system，LARS）也以其良好的臨床表現(xiàn)成為目前重要的移植材料。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）關(guān)節(jié)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)科采用上述兩種移植物重建PCL取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年9月～2016年1月我院采用LARS人工韌帶（LARS組，30例）及自體半腱肌腱聯(lián)合部分腓骨長肌腱（自體肌腱組，28例）行單純PCL重建術(shù)58例的臨床資料。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次、單純PCL重建；②Kellgren-Lawrence分級≤2級；③無半月板或其他韌帶損傷，對側(cè)膝關(guān)節(jié)功能良好；④術(shù)后規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①PCL重建術(shù)后翻修；②Kellgren-Lawrence分級≥3級；③同時行半月或其他韌帶手術(shù)，對側(cè)膝關(guān)節(jié)功能受損；④術(shù)后康復(fù)期間膝關(guān)節(jié)再次受傷或未按計(jì)劃康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

麻醉成功后，患肢消毒、鋪無菌手術(shù)巾，建立膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、外側(cè)入路，常規(guī)檢查交叉韌帶、半月板及關(guān)節(jié)軟骨，確認(rèn)后交叉韌帶斷裂。小切口獲取部分腓骨長肌腱（圖1）及半腱肌腱，1號可吸收線編織縫合肌腱游離端，對折后測量平均長度約24 cm、直徑約8 mm，牽張備用。再建立后內(nèi)側(cè)入路，直視下將脛骨隧道導(dǎo)架定位于PCL解剖止點(diǎn)稍偏外部，然后鉆取隧道，再于前方入路建立股骨隧道，其內(nèi)口中心位于PCL解剖止點(diǎn)。將LARS人工韌帶或自體肌腱穿過隧道，調(diào)至合適位置后保持住前抽屜試驗(yàn)體位，用金屬界面螺釘（LARS組）或帶袢鋼板和可吸收界面螺釘（自體肌腱組）固定。

圖1 切取部分腓骨長肌腱

1.2.2 術(shù)后處理

1.2.2.1 LARS組 佩戴膝關(guān)節(jié)可調(diào)式支具，術(shù)后即開始踝泵、股四頭肌等長收縮、直腿抬高練習(xí)以及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后1周可拄拐下地部分負(fù)重，術(shù)后1個月左右可棄拐并完全負(fù)重，逐漸提高運(yùn)動強(qiáng)度，術(shù)后3個月可進(jìn)行非劇烈體育活動，6個月后重返正常體育活動。

1.2.2.2 自體肌腱組 佩戴脛骨支撐支具并伸直位固定3周，3周后開始俯臥位被動屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)、部分負(fù)重，術(shù)后3個月達(dá)到全關(guān)節(jié)范圍活動及完全負(fù)重、正常步態(tài)，配合力量練習(xí)至術(shù)后6個月時可進(jìn)行非劇烈運(yùn)動，9～12個月后恢復(fù)正常體育活動。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后每3個月進(jìn)行1次隨訪，取末次隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評價標(biāo)準(zhǔn)包括：KT-1000檢查、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（International Knee Documentation Com？鄄mittee，IKDC）評分、Lysholm評分及Tegner評分。其中IKDC評分分為4度：正常、接近正常、異常及明顯異常；KT-1000檢查結(jié)果分為4級：0～2 mm，>2～5 mm，>5～10 mm及>10 mm。Lysholm評分及Tegner評分分別采用百分制及十分制，分?jǐn)?shù)越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（Q）或四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均接受1年以上的隨訪。術(shù)后復(fù)查X線見骨隧道及內(nèi)固定裝置位置良好（圖2），手術(shù)切口愈合良好，末次隨訪時自體韌帶組2例患者偶有運(yùn)動時膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，不敢進(jìn)行劇烈動作，但較術(shù)前有明顯改善。其他患者均恢復(fù)運(yùn)動能力良好。術(shù)后KT-1000、IKDC、Lysholm、Tegner評分較術(shù)前均有顯著提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），但術(shù)后兩組間除KT-1000檢查結(jié)果提示LARS組優(yōu)于自體肌腱組外（P < 0.01），其他3項(xiàng)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2～3。

A～B：LARS組骨隧道及螺釘位置良好；a～b：自體韌帶組骨隧道及帶袢鋼板位置良好

圖2 術(shù)后影像學(xué)檢查

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm及Tegner評分比較[M（P25，P75）]

3 討論

PCL對膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定有著不可替代的重要作用[8]，近年來的臨床研究以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步使得手術(shù)重建PCL成為臨床醫(yī)師治療PCL撕裂的首選治療方案，但對于移植物的選擇仍有較多爭議。一般來說，自體移植物擁有良好的生物相容性以及更少的治療費(fèi)用[9]。另外，隨著人工材料的發(fā)展，LARS人工韌帶以其優(yōu)秀的強(qiáng)度、快速的康復(fù)和良好的恢復(fù)運(yùn)動水平獲得了越來越多的關(guān)注和臨床應(yīng)用，并已經(jīng)證實(shí)獲得了成功[7，10-11]。

自體肌腱移植中最常用的為腘繩肌腱以及骨-髕腱-骨，而由于后者較高的膝前疼痛、伸膝無力以及發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎提前等不良反應(yīng)發(fā)生率[2-4]，自體腘繩肌腱成為更廣泛的選擇。然而，實(shí)際臨床中相當(dāng)一部分患者尤其是身高不高的女性，其股薄肌腱長度并不能達(dá)到滿意的隧道內(nèi)肌腱長度的要求，勉強(qiáng)應(yīng)用的話可能導(dǎo)致肌腱固定不確切、腱骨愈合不佳而導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Li等[12]既往的工作已經(jīng)表明，4股自體腘繩肌腱重建PCL的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳。

另一方面，腓骨長肌腱長度及強(qiáng)度俱佳，力學(xué)性質(zhì)接近PCL，且位于踝關(guān)節(jié)淺表，切取方便，不會明顯增加手術(shù)時間。此外，已有學(xué)者對腓骨長肌腱移植后對供踝功能影響進(jìn)行了研究：Bogacka等[13]發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)負(fù)重時腓骨長肌腱拉長、應(yīng)力增加，提示其參與維持負(fù)重時的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；Park等[14]發(fā)現(xiàn)切除前半部分腓骨長肌腱重建踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，并未對供區(qū)產(chǎn)生明顯不良影響；Angthong等[15]發(fā)現(xiàn)腓骨長肌腱完全移植后踝關(guān)節(jié)存在疼痛等并發(fā)癥，尤以1年內(nèi)顯著，所以不建議將腓骨長肌腱作為首選移植物；而Liu等[16]嘗試移植部分腓骨長肌腱聯(lián)合腘繩肌腱重建ACL并獲得滿意療效，且對供踝關(guān)節(jié)影響甚微。所以當(dāng)術(shù)前評估股薄肌腱長度有限、或術(shù)中測量發(fā)現(xiàn)股薄肌腱長度不足時，腓骨長肌腱可作為良好的移植物選擇。

不同于ACL重建，自體或異體肌腱重建PCL后仍有較高的膝關(guān)節(jié)松弛率[17-19]，但近年來人工材料移植物受到關(guān)注，LARS人工韌帶強(qiáng)度極佳，亦具有良好的生物相容性，既無明顯排斥反應(yīng)、反應(yīng)性滑膜炎[21]，又允許成纖維細(xì)胞長入、改善本體感覺。Huang等[10]報(bào)道了81例LARS韌帶重建PCL，取得了良好療效，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意；Shen等[11]的回顧性研究亦有類似結(jié)果。Li等[12]報(bào)道了短期內(nèi)LARS韌帶可以提供較自體腘繩肌腱更佳的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，與本研究結(jié)果一致。而長期的隨訪研究尚少，Xu等[21]研究發(fā)現(xiàn)LARS人工韌帶與自體腘繩肌腱重建PCL的長期隨訪效果相當(dāng)。所以，對于要求短期內(nèi)恢復(fù)較好膝關(guān)節(jié)功能的運(yùn)動員或高強(qiáng)度運(yùn)動者，LARS人工韌帶是不錯的選擇。

本研究的不足之處在于，首先本研究為回顧性分析，各組患者亦非隨機(jī)對照，所以當(dāng)患者選擇移植物時可能附有自身的傾向而導(dǎo)致結(jié)果偏差；其次依賴于LARS人工韌帶的特性，其康復(fù)進(jìn)程明顯快于自體肌腱，在進(jìn)行比較時就顯得不公平，但為了減少差異就延緩或加快某組患者的康復(fù)進(jìn)程亦不可取。再有就是本研究隨訪時間尚短，長期結(jié)果尚不明確。

綜上所述，LARS人工韌帶及自體半腱肌腱聯(lián)合部分腓骨長肌腱重建后交叉韌帶均可取得良好的膝關(guān)節(jié)功能，短期臨床效果滿意。另外，LARS韌帶可提供更佳的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但其長期效果尚需進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2016-12-30 本文編輯：蘇 暢）