股前外側嵌合皮瓣修復口腔頜面部腫瘤術后缺損的效果

謝遠鴻+丘仿松

【摘要】 目的：比較股前外側嵌合皮瓣修復術與串聯(lián)皮瓣修復術對口腔頜面部腫瘤術后缺損的療效。方法：回顧性分析2013年4月-2016年9月本院接收的43例口腔頜面部腫瘤根治術后缺損行股前外側嵌合皮瓣修復術的患者資料作為研究組，以2010年4月-2013年3月采取串聯(lián)游離皮瓣修復術的30例患者資料作為對照組。比較兩組患者的手術時間、皮瓣制作及顯微吻合時間、拔除胃管經(jīng)口進食時間、治療效果。結果：研究組患者的手術時間、拔除胃管時間、經(jīng)口進食時間均顯著短于對照組，皮瓣制作與顯微吻合時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后隨訪3個月，研究組患者的外形修復、口腔開合、吞咽、咀嚼、語言功能的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組的進食、容納水測試、咬合評分方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組出現(xiàn)血管危象2例，少于對照組的6例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且對照組患者出現(xiàn)1例皮瓣遠心端部分壞死，4例頜面底下瘺并發(fā)感染；其余患者皮瓣均成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。結論：股前外側嵌合皮瓣修復術對口腔頜面部腫瘤術后缺損的療效顯著，手術時間短、術后康復快，患者的口腔開合、吞咽、咀嚼、語言等功能恢復良好。

【關鍵詞】 股前外側嵌合皮瓣； 串聯(lián)皮瓣； 皮瓣修復； 口腔頜面； 缺損修復

The Effect of Anterolateral Thigh Flap in the Repair of Postoperative Defects of Oral and Maxillofacial Tumors/XIE Yuan-hong，QIU Fang-song.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：076-079

【Abstract】 Objective：To compare the effect of the anterior and lateral thigh flap repairing method and the serial flap repairing method after the repairing of oral and maxillofacial tumors.Method：43 cases of radical resection oral and maxillofacial tumor from April 2013 to September 2016 after the repair of defect of anterolateral thigh chimeric flap of the research group，and 30 patients from April 2010 to March 2013 which took the serial flap of control group.The operation time，flap and microanastomosis time，extubation time of oral intake of two groups were compared.Result：The operation time，the time of extubation，and the time of oral feeding of research group were significantly shorter than those of the control group，the time of flap preparation and microsurgical anastomosis was longer than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.All patients were followed up for 3 months，the scores of shape restoration，mouth opening and closing，swallowing，chewing，and language function of the patients in the research group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），there were no significant differences between the two groups in terms of diet，water intake test，and occlusal score （P>0.05）.Vascular crisis occurred in 2 cases in the research group，which was less than 6 cases in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；in the control group，there were 4 cases of distal necrosis of the distal part of the flap，and the infection of maxillofacial fistula in 1 case.The other flaps survived and the wound healed by first intention.Conclusion：The effect of anterolateral thigh flap in the repair of oral and maxillofacial tumors after operation is significant，the operation time is short，the postoperative recovery is fast，and the patients mouth opening and closing， swallowing， chewing， language and other functions recovered well.

【Key words】 Anterolateral thigh flap； Serial flap； Skin flap repair； Oral and maxillofacial； Defect repair

First-authors address：The Centrel Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.021

口腔頜面腫瘤術對患者的容貌及相關部位的器質(zhì)功能如口開合、吞咽、語言等均會產(chǎn)生較大影響。因此，術后要重視修復手術部位的缺損組織，且應以能夠最大程度上恢復其組織結構及功能為目的。傳統(tǒng)術后修復采取了局部組織瓣或帶蒂皮瓣修復[1]。經(jīng)隨訪觀察，該術式普遍存在患者住院時間長，術后形態(tài)功能恢復欠佳的缺點，對患者日后工作及生活帶來極大不便。隨著顯微技術在外科領域的迅速發(fā)展及廣泛應用，頜面部腫瘤切除術后進行組織瓣的移植修復技術逐漸發(fā)展。該方法通過組織瓣的串聯(lián)修復，既可關閉創(chuàng)面、消滅死腔，也可以在一定程度上恢復局部組織功能。但也存在增加手術區(qū)、擴大手術創(chuàng)面，易造成局部組織壞死、血管危象危險性增加，手術風險大、對施術者技能要求高等缺點[2-4]。因此在臨床手術中需不斷研究創(chuàng)新，探索修復較大范圍的組織缺損相關術式。本研究主要通過回顧2013年4月-2016年9月本院接收的43例口腔頜面部腫瘤根治術后缺損行股前外側嵌合皮瓣修復術的患者資料，以及2010年4月-2013年3月采取串聯(lián)游離皮瓣修復術的30例患者資料，比較患者術中及術后療效，探討比較股前外側嵌合皮瓣修復術與串聯(lián)皮瓣修復術對口腔頜面部腫瘤術后缺損的療效，為臨床治療提供新的方式方法為參考，現(xiàn)將研究結果匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2016年9月本院接收的43例口腔頜面部腫瘤根治術后缺損行股前外側嵌合皮瓣修復術的患者資料，作為研究組，其中男26例，女17例；年齡29～61歲，平均（48.5±10.5）歲；病程2～12個月，平均（8.4±3.5）個月；病理分類：頰部鱗癌15例，舌鱗癌4例，口咽鱗癌10例，牙齦鱗癌8例，上頜竇鱗癌6例；腫瘤臨床分期：T2N0M0 6例，T2N1M0 8例，T3N1M0 7例，T3N2M0 7例，T3N2M1 9例、T4N2M0 5例、T4N2M1 1例；鱗癌分化程度：高分化18例，中分化鱗癌18例，低分化鱗癌7例；術后缺損范圍為6 cm×5 cm～18 cm×10 cm。同時選取2010年4月-2013年3月采取串聯(lián)游離皮瓣修復術的30例患者資料，作為對照組，其中男19例，女11例；年齡32～68歲，平均（47.7±12.9）歲；病程3～14個月，平均（9.0±4.1）個月；病理分類：頰部鱗癌11例，舌鱗癌3例，口咽鱗癌5例，牙齦鱗癌6例，上頜竇鱗癌5例；腫瘤臨床分期：T2N0M0 2例，T2N1M0 3例，T3N1M0 8例，T3N2M0 7例，T3N2M1 4例，T4N2M0 4例，T4N2M1 2例；鱗癌分化程度：高分12例，中分化鱗癌10例，低分化鱗癌

8例；術后缺損范圍為8 cm×4 cm～17 cm×11 cm。納入研究的兩組患者均為初診初治患者，術前術后均未進行放化療。兩組患者的性別、年齡、病程及腫瘤類型、分期、缺損范圍、部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 納入研究的患者均由同一醫(yī)師進行手術，術前全麻，首先進行原發(fā)病灶徹底切除以及周圍淋巴結的清掃，切口視情況選擇唇正中裂切或口角裂切，切除范圍距原發(fā)灶外緣1.5～2.0 cm，術中做冰凍切片，檢查切緣為陰性即可。周圍淋巴結清掃要徹底。其次，根據(jù)原發(fā)病灶缺損范圍及部位，切取股股前外側皮瓣進行缺損部位的修復。

1.2.1 研究組 行股前外側嵌合皮瓣修復術，切取患者股前外側皮瓣時應依據(jù)ABC系統(tǒng)進行定點標記[5]：以骼前上棘與髕骨外上緣連接為AB線，以中點C作圓心，半徑5 cm做圓形標記。于C點內(nèi)側3 cm處作一適當長度的探查切口，分離皮層、脂肪層及筋膜，外翻皮瓣至股直肌外側緣。保留肌間隔皮瓣外側的穿支血管，依此法探查所有穿支血管，選擇0.5 mm以上管徑的穿支血管并進行標記備用。選擇距離合適的穿支血管有利于制備嵌合皮瓣。檢查周圍及皮瓣邊緣的血運情況，確定運行良好后切斷血管，確保血管蒂端無扭轉，移植至皮瓣缺損處，吻合皮瓣血管。研究組患者術中皮瓣嵌合方式具體如下：股前外側供區(qū)皮瓣切除20例，股直肌供區(qū)皮瓣12例，股前內(nèi)側供區(qū)皮瓣11例。其中有5例患者術后缺損根據(jù)修復需要進行死腔修復，皮瓣切取范圍在6 cm×5 cm～18 cm×10 cm，股前外側皮瓣供區(qū)進行減張縫合。

1.2.2 對照組 行串聯(lián)皮瓣修復術，皮瓣供區(qū)主要為股前外側，在此基礎上聯(lián)合應用多皮瓣行修復術。其中對側股前外側供區(qū)皮瓣16例，胸大肌供區(qū)皮瓣6例，背闊肌供區(qū)皮瓣3例，橈側供區(qū)皮瓣5例。皮瓣切取范圍在8 cm×4 cm～17 cm×11 cm。供區(qū)進行拉攏縫合（20例）或植皮縫合（10例）。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者手術時間、皮瓣制作與顯微吻合時間、拔除胃管經(jīng)口進食時間，參照組織缺損修復術后臨床療效評估表進行療效評價。術后隨訪3個月，依據(jù)口腔頜面腫瘤根治術后組織缺損修復重建療效評估表[6]，評價外形修復程度、進食狀況、口腔開合功能、容納水測試，吞咽、咀嚼、語言等功能。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對研究結果進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標比較結果 研究組患者的手術時間顯著短于對照組，皮瓣制作與顯微吻合時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后功能恢復情況比較 研究組患者的拔除胃管時間、經(jīng)口進食時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。術后隨訪3個月，研究組患者的外形修復、口腔開合、吞咽、咀嚼、語言功能的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的進食、容納水測試、咬合功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組出現(xiàn)血管危象2例，少于對照組的6例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且經(jīng)再次探查及重新皮瓣血管吻合處理后恢復良好；對照組患者出現(xiàn)1例皮瓣遠心端部分壞死，4例頜面底下瘺并發(fā)感染，經(jīng)壞死組織清除、換藥、抗感染處理后皮瓣存活，其余患者皮瓣均存活良好，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。

3 討論

旋股外動脈降支是股前外側皮瓣中穿支血管的主要來源，血管起始于股直肌深面，穿行于股直肌與股中間肌之間。旋股外動脈降支在股外側肌前緣于外下方轉行，并于骼前上棘與髕骨外上緣連線的中點處分支，發(fā)出內(nèi)側支和外側支，內(nèi)、外側分支再次發(fā)出的下一級分支分別再為股四頭肌各肌群提供血供[7-8]。此外，該血管還可為股前區(qū)及股外側區(qū)的皮膚區(qū)域提供血供。本研究中應用的股前外側嵌合皮瓣修復術中，皮瓣以旋股外動脈降支作為血管蒂，以向股外肌穿支血管走行游離相應部位的皮瓣，以向肌肉、皮膚區(qū)分出的穿支血管區(qū)域作肌皮瓣。且在不能影響股前肌群供血及生理功能的前提下，以次要的穿支血管為血管蒂，游離部分肌瓣[9]。取自股前外側皮瓣的優(yōu)點較多，該部位肌群較大、取材靈活、部位準確、創(chuàng)傷小，對功能結構影響小。根據(jù)宋達疆等[10]的研究，由一個血管供區(qū)部位切取的含有多個獨立皮瓣，又同時起源于同一母體血管的一組皮瓣稱之為嵌合皮瓣。于股前外側取嵌合皮瓣，用于修復口腔頜面部腫瘤造成的較大范圍組織缺損具有顯著優(yōu)勢。其一，取自股前外側的皮瓣可包含肌肉、皮膚甚至部分骨組織，可盡量滿足頜面部缺損修復的需求；其二，股前外側的皮瓣內(nèi)部血供充分，施術者只需吻合主要血管蒂即可滿足所有皮瓣供血，大大降低了手術操作難度。在本研究中，43例患者皮瓣切取范圍均在6 cm×5 cm～18 cm×10 cm，股前外側皮瓣供區(qū)拉攏后進行減張縫合，在術后隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)下肢功能性障礙。

本研究結果顯示，與串聯(lián)皮瓣修復術相比，股前外側嵌合皮瓣修復術具有血供豐富，供取軟組織的范圍大，滿足頜面外科缺損修復術實施的要求，有報道顯示最大移植面積達30 cm×20 cm[11]。且較長的血管蒂對于修復口腔部位軟組織缺損有利。也可根據(jù)缺損軟組織的需要，調(diào)整供區(qū)皮瓣的厚薄、形狀等。供區(qū)皮瓣內(nèi)部血供充分，施術者只需吻合主要血管蒂即可滿足所有皮瓣供血，大大降低了手術操作難度。術后患者也未出現(xiàn)下肢相關功能障礙。

在本研究中，術后嵌合皮瓣手術組患者出現(xiàn)血管危象2例，串聯(lián)皮瓣手術組出現(xiàn)血管危象6例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明嵌合皮瓣修復術較串聯(lián)皮瓣修復術發(fā)生血管意外的風險降低。且對照組患者出現(xiàn)1例皮瓣遠心端部分壞死，4例頜面底下瘺并發(fā)感染；其余患者皮瓣均成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。說明嵌合皮瓣修復術也有利于減少其他并發(fā)癥的風險降低。文獻[12]研究指出，嵌合皮瓣修復術可作為口腔頜面腫瘤缺損外科修復術的首選方式。本研究中行嵌合皮瓣修復術的研究組患者的手術時間、拔除胃管時間、經(jīng)口進食時間均顯著短于對照組，皮瓣制作與顯微吻合時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后隨訪3個月，研究組患者的口腔開合、吞咽、咀嚼、語言功能的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），效果顯著。

綜上所述，股前外側嵌合皮瓣修復術對于口腔頜面部腫瘤術后缺損的療效顯著，手術時間短、術后康復快，術后患者外形修復、口腔開合、吞咽、咀嚼、語言等功能恢復良好。

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