PICC置管術(shù)治療腫瘤患者的應(yīng)用和護(hù)理

李穎 王艷 孫志剛

·護(hù)理研究·

PICC置管術(shù)治療腫瘤患者的應(yīng)用和護(hù)理

李穎 王艷 孫志剛

目的 探討臨床護(hù)理在超聲引導(dǎo)PICC置管治療腫瘤患者中的應(yīng)用效果。方法 將需要行PICC置管的52例腫瘤患者作為研究對(duì)象，采取正確的護(hù)理干預(yù)，觀察患者置管的成功率、置管時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 置管成功率92.3%，平均置管時(shí)間29.6 d，并發(fā)癥發(fā)生率13.5%，其中出現(xiàn)了導(dǎo)管堵塞4例，出現(xiàn)出血3例，經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥處理后，均得到了明顯改善。全部患者均順利完成治療。結(jié)論 在超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)治療腫瘤患者，給予規(guī)范化的臨床護(hù)理干預(yù)，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者順利完成整個(gè)化療過(guò)程，提高患者滿意度，對(duì)患者的恢復(fù)具有促進(jìn)意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

腫瘤；超聲引導(dǎo)；護(hù)理；PICC

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)的方法是指將導(dǎo)管經(jīng)上肢的重要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈進(jìn)行穿刺，然后將導(dǎo)管的尖端置于上腔靜脈下1/3處[1,2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，PICC置管在臨床上得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，尤其是在腫瘤患者的化療過(guò)程中，通過(guò)該方法不但可以為患者提供靜脈營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還可以降低由于化療藥物給腫瘤患者的血管內(nèi)膜帶來(lái)的刺激，并且還可防止患者再次進(jìn)行外周靜脈穿刺[3]。但是由于患者自身的原因、藥物的影響以及靜脈穿刺時(shí)的情況等多種因素的影響，使得PICC置管以后會(huì)有多種相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)，所以在行PICC置管治療腫瘤患者的術(shù)中及術(shù)后采取合理的預(yù)防和護(hù)理工作至關(guān)重要，不但可以有效減少患者不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因此，做好腫瘤患者PICC置管的日常護(hù)理，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生存質(zhì)量，是臨床醫(yī)護(hù)工作者一直致力解決的問(wèn)題。本研究對(duì)行超聲引導(dǎo)下的PICC置管術(shù)治療腫瘤患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2014年1月我院住院行化療的并且同意接受PICC置管的腫瘤患者52例，患者入組時(shí)均需遵循以下排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位存在感染或者損傷；不配合患者；尿毒癥的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者可以正確理解醫(yī)護(hù)工作者的描述并且具有一般的表達(dá)能力；能夠自愿遵照醫(yī)生的囑托按時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行管道的維護(hù)；患者都具有可進(jìn)行日?；顒?dòng)的體力；患者同意參與本研究并且自愿配合置管。其中男29例，女23例；年齡34～67歲，中位年齡51歲；乳腺癌患者14例，肺癌患者18例，胃癌患者11例，結(jié)直腸癌患者9例。所有患者血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查均正常，預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3個(gè)月。

1.2 穿刺方法 患者采用超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格改良技術(shù)進(jìn)行PICC置管。該操作由具有超聲PICC置管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。主要操作方法：患者采取平臥位，對(duì)患者的上臂作彩超檢查，選擇粗直、遠(yuǎn)離動(dòng)脈的靜脈血管，并探查血管的深度以及位置并做好標(biāo)記?；颊叱浞直┞洞┐痰纳现?cè)手臂外展與軀干成90°；采取與對(duì)照組相同方式的消毒、鋪單及無(wú)菌區(qū)建立；然后用B超探頭探查血管，在超聲儀引導(dǎo)下進(jìn)針。穿刺成功后，將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙芎?，?dǎo)絲在體外長(zhǎng)度為10～15 cm的時(shí)候停止推送，通過(guò)導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器，從穿刺鞘置入PICC導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲固定導(dǎo)管，X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管末端的位置，并及時(shí)記錄[5]。

1.3 護(hù)理

1.3.1 置管前護(hù)理：由醫(yī)護(hù)工作人員向患者及家屬詳細(xì)介紹置管的情況，說(shuō)明在置管過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及PICC置管的重要性，爭(zhēng)取得到患者的主動(dòng)配合。在與患者進(jìn)行交談的過(guò)程中注意態(tài)度、語(yǔ)氣，耐心解答患者提出的各種問(wèn)題，使患者的顧慮和緊張情緒得到消除，獲得患者及患者家屬的同意并簽署知情同意書。

1.3.2 置管護(hù)理：置管的整個(gè)過(guò)程中要保證在無(wú)菌的環(huán)境中進(jìn)行。在置管過(guò)程中如遇到送管困難，可以在推管同時(shí)將鹽水推入其中，如果還是阻力出現(xiàn)，則不能進(jìn)行強(qiáng)行置管，在采取措施后還是不能順利置管，可換到對(duì)側(cè)進(jìn)行置入。

1.3.3 日常生活的指導(dǎo)：主要包括活動(dòng)、穿衣及沐浴等的指導(dǎo)?；顒?dòng)指導(dǎo)：患者置管后第1天應(yīng)該減少肢體活動(dòng)，避免置管側(cè)肢負(fù)重，從而促進(jìn)穿刺點(diǎn)的愈合。置管后第2天指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)行握拳、松拳的活動(dòng)，從而有助于側(cè)支循環(huán)的建立，避免上臂出現(xiàn)腫脹。還有在置管期間提醒患者防止進(jìn)行過(guò)度曲肘、舉高及大幅度的外展運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而避免導(dǎo)管移位的發(fā)生[6,7]。穿衣指導(dǎo)：穿衣服的時(shí)候先穿存在置管的側(cè)肢，脫衣服則需要先脫掉側(cè)肢。同時(shí)，避免穿袖口緊的衣服，以免在脫衣服的時(shí)候?qū)?dǎo)管帶出來(lái)。沐浴指導(dǎo)：患者在置管期間切忌盆浴及泡澡[8]。可以適當(dāng)進(jìn)行淋浴，但是在淋浴的過(guò)程中一定要防止弄濕敷料，如果不小心弄濕，應(yīng)該及時(shí)告知護(hù)士進(jìn)行敷料的更換。

1.3.4 置管后護(hù)理：置管后24 h必須進(jìn)行敷料更換，之后每周定期更換2次，在每次進(jìn)行敷料更換時(shí)都應(yīng)在無(wú)菌的條件下進(jìn)行。敷料更換過(guò)程中仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)是否有出血、腫脹，對(duì)穿刺點(diǎn)周圍進(jìn)行觸摸，檢查有無(wú)疼痛、硬結(jié)。定期測(cè)量置管側(cè)肢的臂圍，并做好詳細(xì)記錄，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)因血管內(nèi)置管而造成的血液循環(huán)不暢，進(jìn)而出現(xiàn)的腫脹[9]。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者的心率、體溫以及輸液的滴速?；颊呙看屋斪⒀褐破贰椎鞍椎雀哒承缘乃幬镆院?，都應(yīng)該用20 ml的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，防止管道堵塞[10]。同時(shí)應(yīng)該防止在置管側(cè)肢進(jìn)行血壓測(cè)定[11]。

1.3.5 并發(fā)癥的護(hù)理：①導(dǎo)管感染：嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，使導(dǎo)管周圍的皮膚保持無(wú)菌，以免發(fā)生細(xì)菌感染。如果有患者有出現(xiàn)不明原因的化膿、腫脹、發(fā)熱等，則應(yīng)將導(dǎo)管拔出并對(duì)其尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并且進(jìn)行局部換藥。②穿刺點(diǎn)出血：如在置管后1～2 d有少量血液滲出，則屬于正常現(xiàn)象，提示應(yīng)該進(jìn)行換藥；如有較大量的血液滲出，則叮囑患者進(jìn)行10～20 min的屈肘或者進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅海舫鲅恢?，則應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生，并采取積極的對(duì)癥處理。③導(dǎo)管堵塞：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握封管，在輸入高粘性制劑如血液制品、白蛋白等，則應(yīng)按時(shí)進(jìn)行沖管，同時(shí)，不應(yīng)從置管抽血，從而避免高凝血液黏附到管壁，進(jìn)而形成血栓，使導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞。

1.3.6 治療間歇或出院后護(hù)理：PICC置管留管時(shí)間比較長(zhǎng)，好多患者都是帶管進(jìn)行多次入院，因此，在患者出院期間對(duì)患者進(jìn)行正確的指導(dǎo)極為重要[12]。告知患者應(yīng)當(dāng)注意保持敷料粘貼牢固，保持局部清潔干燥，防止感染的出現(xiàn)。并且需要患者每周到醫(yī)院進(jìn)行1～2次的沖管、換敷料等。如果在此期間出現(xiàn)紅腫痛、滲出等情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行處理。

1.3.7 拔管護(hù)理：拔管的過(guò)程中讓患者處于舒適的體位，采取均勻地、輕柔地力將導(dǎo)管進(jìn)行緩慢的拔出，如果在拔出的過(guò)程中有阻力出現(xiàn)，則囑咐患者放松或者進(jìn)行10～30 min的熱敷，然后將導(dǎo)管緩慢拔出[13]。導(dǎo)管拔出后，如沒(méi)有出血跡象，為了防止血栓的形成，需在出口處貼上透明敷料和小紗布。同時(shí)叮囑患者拔管后24 h內(nèi)盡量減少肢體活動(dòng)，避免出血的情況出現(xiàn)[14]。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)全部患者置管成功率、置管時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率及治療后并發(fā)癥發(fā)生率情況 52例患者置管成功率為92.3%，而置管后有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的患者經(jīng)過(guò)尿激酶的溶栓后均使導(dǎo)管恢復(fù)順暢引流；而出現(xiàn)出血癥狀的患者經(jīng)過(guò)積極的對(duì)癥處理后，出血量明顯減少，出血情況均有明顯的改善。全部患者均順利完成治療。見(jiàn)表1。

表1 患者置管成功率及治療后并發(fā)癥發(fā)生率情況 n=52

2.2 患者置管時(shí)間情況 52例患者置管時(shí)間25～31d，所有患者總置管時(shí)間為1 540d，平均置管時(shí)間為29.6d。見(jiàn)表2。

表2 患者置管時(shí)間情況 n=52

3 討論

腫瘤是一種常見(jiàn)的危害人們生命健康的一種重疾病，化療是治療腫瘤的一種主要方法，靜脈穿刺治療是化療藥物使用的主要途徑[15,16]。在進(jìn)行化療的過(guò)程中會(huì)給惡性腫瘤患者的身心造成嚴(yán)重的傷害，因無(wú)法忍受化療帶來(lái)的痛苦好多患者都選擇了放棄化療。選擇合適的靜脈留置方式，無(wú)論是并發(fā)癥的發(fā)生率，還是對(duì)感染的發(fā)生率，尤其是對(duì)患者的生活質(zhì)量都有很大影響[17]。PICC在臨床上已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，該方法可以使導(dǎo)管尖端達(dá)到上腔靜脈的尖端，上腔靜脈的血流量比較大，因此可以將藥物的濃度進(jìn)行迅速的稀釋，進(jìn)而可以有效避免由于藥物對(duì)外周靜脈產(chǎn)生的刺激以及由于藥物外滲引起的靜脈炎及組織壞死，成為了臨床上在對(duì)腫瘤患者輸注刺激性化療藥物的首選方法[18]。

由于在留置針管的位置比較淺，因此很容易受到肢體活動(dòng)的影響。又加上化療會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生較大的刺激，患者非常容易出現(xiàn)滲漏性的損傷以及靜脈炎，不僅會(huì)使患者產(chǎn)生疼痛，還會(huì)給患者帶來(lái)極重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)腫瘤患者化療過(guò)程中PICC導(dǎo)管的日常維護(hù)需要護(hù)士要有高度的責(zé)任心，對(duì)患者的日常生活進(jìn)行耐心細(xì)致的指導(dǎo)，對(duì)更換和撕貼敷料的方法進(jìn)行熟練正確的掌握，熟練的掌握皮膚消毒的方法，對(duì)導(dǎo)管的穿刺部位進(jìn)行細(xì)致的觀察，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行妥善的固定，定期對(duì)患者置管的側(cè)肢進(jìn)行臂圍的測(cè)量，使導(dǎo)管的通暢度及管內(nèi)正壓得到保持，對(duì)患者出院后按時(shí)進(jìn)行返院維護(hù)的指導(dǎo)等，這些都有助于延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管的壽命，使并發(fā)癥的發(fā)生率得到明顯降低，使患者的痛苦得到明顯減輕，進(jìn)而保證患者的生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保護(hù)患者的外周血管，是保障整個(gè)化療順利進(jìn)行的基本保證。

本研究對(duì)52例進(jìn)行PICC置管的腫瘤患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行回顧分析。在整個(gè)化療的過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行了專業(yè)的護(hù)理，主要是從置管前的心理護(hù)理，置管后日常生活的指導(dǎo)，置管后并發(fā)癥的護(hù)理以及拔管后的護(hù)理，從而獲得了患者的積極配合。本研究結(jié)果顯示，置管成功率高達(dá)92.3%，說(shuō)明超聲引導(dǎo)的PICC置管技術(shù)可以清楚的觀察到血管的狀態(tài)，并可全面評(píng)估血管走行中可能出現(xiàn)的阻礙以及不可預(yù)知的狹窄，可以迅速將穿刺針?biāo)偷窖芮?，防止?duì)動(dòng)脈出現(xiàn)誤穿，縮短置管時(shí)間，同時(shí)配以專業(yè)護(hù)理，使一次性穿刺置管的成功率得到明顯提高。同時(shí)研究結(jié)果還顯示，經(jīng)過(guò)專業(yè)護(hù)理，導(dǎo)管的留置時(shí)間比較長(zhǎng)，使患者的痛苦得到明顯減少，提高了患者的生存質(zhì)量。本研究還對(duì)置管后患者并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較低，說(shuō)明患者在置管的過(guò)程中進(jìn)行專業(yè)護(hù)理，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，使化療過(guò)程得以順利完成。

綜上所述，在對(duì)腫瘤患者進(jìn)行PICC置管的過(guò)程中給予專業(yè)細(xì)致的護(hù)理，可以使患者置管的成功率得到明顯提高，有效延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有效提高患者對(duì)治療的依從性，進(jìn)而使患者的生活質(zhì)量、滿意度得到明顯提高，使整個(gè)化療得以順利進(jìn)行，對(duì)患者的恢復(fù)具有促進(jìn)意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

1 王建榮主編.靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.97.

2 胡昱紅,馬翠紅,任琳琳,等.經(jīng)PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)所致堵管的集束干預(yù)策略.河北醫(yī)藥,2015,37:2699-2702.

3 戚蕾，惠均武.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在老年消化道腫瘤患者PICC置管的應(yīng)用.中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2012,21：226.

4 萬(wàn)永慧,陳三妹.經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管溶栓治療PICC并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35:1310-1312.

5 鐘華蓀，張振路主編.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué).第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2011.125-131.

6 徐艷,孟麗,劉志娟.經(jīng)外周靜脈中心置管的護(hù)理體會(huì).中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013，10:75-76.

7 王瑞敏,候桂英,劉珊,等.破傷風(fēng)患者留置PICC導(dǎo)管與靜脈留置針的效果觀察.河北醫(yī)藥,2015,37:2074-2076.

8 徐靜.PICC在腫瘤放化療聯(lián)合治療中的應(yīng)用與護(hù)理.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,3:453-454.

9 張春艷，張軍，張冬梅.腫瘤患者PICC置管術(shù)后的護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32：1405-1406.

10 王敏.關(guān)于PICC置管后常見(jiàn)并發(fā)癥和護(hù)理方法的分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11:97-98.

11 高霞,錢少敏.腫瘤日間病房PICC導(dǎo)管三防維護(hù).護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10：104-105.

12 林月慶，侯斌斌，張杏蘭.腫瘤患者治療間歇期出院后攜帶PICC并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理.現(xiàn)代臨床護(hù)理,2012,11：27-29.

13 梁琳,王今.腫瘤化療患者PICC置管的護(hù)理.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8：1630-1631.

14 陸青，劉臘根.全程無(wú)縫隙護(hù)理管理在PICC置管及維護(hù)中的應(yīng)用.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10：88-89.

15 尹悅.PICC與VPA在肺癌患者化療中的應(yīng)用比較.江蘇醫(yī)藥，2014，40：369-371.

16 關(guān)云嬌.PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用.護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13:108-110.

17 竭淑菊,張燕，于占杰.乳腺癌化療患者PICC置管相關(guān)并發(fā)癥原因分析及護(hù)理.中國(guó)醫(yī)藥指南,2013，11：652-654.

18 張志榮，饒芬，鄒志慧.超聲技術(shù)在早產(chǎn)兒PICC置管中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11:473-474.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.045

項(xiàng)目來(lái)源：廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016013072)

065700 河北省廊坊市第四醫(yī)院內(nèi)二科(李穎),超聲科(王艷),外科(孫志剛)

R 473.5

A

1002-7386(2017)09-1427-03

2016-10-18)