腹部按摩對重癥病人鼻飼相關(guān)并發(fā)癥影響的系統(tǒng)評價

李晨露，程 云，薛丹丹，趙麗蓉

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·科研論著·

腹部按摩對重癥病人鼻飼相關(guān)并發(fā)癥影響的系統(tǒng)評價

李晨露，程 云，薛丹丹，趙麗蓉

[目的]系統(tǒng)評價腹部按摩對重癥病人鼻飼相關(guān)并發(fā)癥的影響。[方法]系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，檢索數(shù)據(jù)庫為Cochrane圖書館、循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館(Joanna Briggs Institute Library，JBI)、EMbase、PubMed、CBM、Web of Science、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫；同時檢索相關(guān)指南網(wǎng)站和專業(yè)團(tuán)體網(wǎng)站：National Guideline Clearinghouse(NGC)和Registered Nurses’ Association of Ontario(RNAO)，查找有關(guān)腹部按摩對重癥病人鼻飼相關(guān)并發(fā)癥影響的文獻(xiàn)。由2名研究員嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)、評價質(zhì)量和提取數(shù)據(jù)。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。[結(jié)果]共納入4項隨機(jī)對照試驗和1項類實驗性研究，包含412例研究對象。3項研究的Meta分析表明腹部按摩可以減少重癥鼻飼病人的胃殘留量(P<0.000 01)；2項研究的Meta分析表明腹部按摩可以降低重癥鼻飼病人胃潴留的發(fā)生率(P<0.000 1)；4項研究的Meta分析表明腹部按摩可以降低重癥鼻飼病人腹脹和嘔吐的發(fā)生率(P<0.000 1)；2項研究的Meta分析表明腹部按摩可以降低重癥鼻飼病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率(P=0.02)。[結(jié)論] 對重癥鼻飼病人進(jìn)行腹部按摩可以降低胃潴留、腹脹、嘔吐和VAP的發(fā)生率。

鼻飼；腹部按摩；并發(fā)癥；系統(tǒng)評價；Meta分析

鼻飼法是目前臨床上最為常見的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑[1]，具有簡單、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)，但也會帶來一些并發(fā)癥，如胃潴留、嘔吐、腹脹等[2]，同時還會增加機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生風(fēng)險[3-5]，從而加重病人原有的病情，延長病程，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，加大護(hù)理人員的工作量[6]。按摩，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的、最有效的替代療法之一[7]，其中腹部按摩能夠有效改善胃腸道血液循環(huán)、刺激胃腸蠕動，已被廣泛應(yīng)用于慢性便秘的治療[8-11]。近年來，有文獻(xiàn)報道，腹部按摩應(yīng)用于鼻飼病人具有降低鼻飼相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的效果，但是，各研究結(jié)果尚有不同之處[12-17]。為此，本系統(tǒng)評價旨在探討腹部按摩對重癥病人鼻飼相關(guān)并發(fā)癥的影響，以期為臨床實踐提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象 本研究納入的研究對象為接受鼻胃管喂養(yǎng)的重癥病人，排除以兒童為對象的研究，研究對象的種族、國籍不限。

1.1.2 干預(yù)措施 試驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用腹部按摩進(jìn)行干預(yù)，對照組采用常規(guī)護(hù)理方法。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) 包括胃殘留量及胃潴留、腹脹、嘔吐和VAP的發(fā)生率。

研究類型包括隨機(jī)對照試驗(RCT)和類實驗性研究(CCT)，語言限制為中文和英文。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略 本研究系統(tǒng)檢索了公開發(fā)表的中文和英文隨機(jī)對照試驗和類實驗性研究，檢索截止日期為2016年6月。檢索的中文關(guān)鍵詞包括：腸內(nèi)營養(yǎng)/鼻飼、腹部按摩、并發(fā)癥/不良反應(yīng)、胃潴留/胃殘留、腹脹、嘔吐、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。英文關(guān)鍵詞包括：nasogastric tube feeding/enteral feeding，abdominal massage，complications/adverse effects，gastric residual volume，vomit，distension，ventilator—associated pneumonia。

檢索步驟：①檢索National Guideline Clearinghouse(NGC)、Registered Nurses’ Association of Ontario(RNAO)等網(wǎng)站查看是否有相關(guān)的臨床實踐指南；檢索Cochrane圖書館和Joanna Briggs Institute Library(JBI)循證護(hù)理中心圖書館查看是否有相關(guān)的系統(tǒng)評價、Meta分析。②在EMbase、PubMed、CBM、CNKI、Web of Science和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并對所查尋到的論文題目、摘要、所用關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞。③運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，如摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；④閱讀檢索的論文，并進(jìn)一步檢索參考文獻(xiàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究生獨(dú)立按照已設(shè)定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并且進(jìn)行交叉校對。首先將搜索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件進(jìn)行查重，刪除各個數(shù)據(jù)庫中的重復(fù)文獻(xiàn)；然后，閱讀文章的題目或摘要，如符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步閱讀全文，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入。針對爭議之處，則請第三方參與討論，確定最終結(jié)果。

制定數(shù)據(jù)提取表格來進(jìn)行資料的提取，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)類型、樣本、干預(yù)措施、對照組措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 由2名研究者采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2008)的RCT、CCT評價標(biāo)準(zhǔn)[18]對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價，并進(jìn)行分級。兩人分別進(jìn)行評價，最終共同確定結(jié)果，若有爭議，請第三方參與討論。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。對于二分類變量采用OR或RD及其95%CI，檢驗水準(zhǔn)取α=0.05。首先采用χ2對納入文獻(xiàn)中結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)P≥0.1、I2≤50%時，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如果納入研究存在明顯的臨床和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則選擇描述性分析。

2 結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選過程

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)481篇，經(jīng)過查重、初篩和復(fù)篩后，共納入文獻(xiàn)5篇，4篇RCT和1篇CCT，涉及412例病人。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 方法質(zhì)量學(xué)評價 嚴(yán)格按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2008)制定的評價標(biāo)準(zhǔn)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價并分級，納入5篇文獻(xiàn)的最終質(zhì)量評價結(jié)果均為B級，見表2、表3。

表2 納入RCT文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

表3 納入CCT文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 腹部按摩方法 納入本研究的5篇研究中，腹部按摩的方法基本相同，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士定時為病人進(jìn)行腹部按摩。撫摸：雙手掌重疊在腹部，在髂嵴連線，兩側(cè)盆骨及腹股溝范圍內(nèi)以順時針方向按摩，重復(fù)數(shù)次以經(jīng)皮來刺激迷走神經(jīng)；輕拍：用四指沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸方向輕拍；揉捏：自下而上揉捏升結(jié)腸，自上而下揉捏降結(jié)腸，反復(fù)數(shù)次；振動：用手掌拍打腹壁，以腹壁振動為準(zhǔn)[12-13]。每次15 min，每日2次[15，17]或者3次[12-14]。

2.4 腹部按摩對主要結(jié)局指標(biāo)的影響

2.4.1 腹部按摩對胃殘留量的影響 納入的5篇文獻(xiàn)中，共有3項研究[12-14](共268例研究對象)納入了Meta分析中，3個研究之間不存在異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：腹部按摩能夠明顯減少鼻飼病人的胃殘留量，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-38.36，95%CI(-49.29，-27.43)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 腹部按摩對鼻飼病人胃殘留量影響的Meta分析

2.4.2 腹部按摩對胃潴留發(fā)生率的影響 共納入了2項研究[12-13](共188例研究對象)，兩個研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.70，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：腹部按摩能夠顯著降低鼻飼病人的胃潴留發(fā)生率，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.08，95%CI(0.02，0.28)，P<0.000 1]。見圖3。

圖3 腹部按摩對鼻飼病人胃潴留發(fā)生率影響的Meta分析

2.4.3 腹部按摩對腹脹發(fā)生率的影響 共納入了4項研究[12-14，17](共369例研究對象)，4個研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.36，I2=6%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：腹部按摩能夠顯著降低鼻飼病人的腹脹發(fā)生率，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.25，95%CI(0.13，0.47)，P<0.000 1]。見圖4。

圖4 腹部按摩對鼻飼病人腹脹發(fā)生率影響的Meta分析

2.4.4 腹部按摩對嘔吐發(fā)生率的影響 共納入了4項研究[12-14，17](共369例研究對象)，4個研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.92、I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：腹部按摩能夠顯著降低鼻飼病人的嘔吐發(fā)生率，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=-0.10，95%CI(-0.15，-0.05)，P<0.000 1]。見圖5。

圖5 腹部按摩對鼻飼病人嘔吐發(fā)生率影響的Meta分析

2.4.5 腹部按摩對VAP發(fā)生率的影響 共納入了2項研究[15，17](共144例研究對象)，兩個研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.98，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：腹部按摩能夠顯著降低鼻飼病人VAP發(fā)生率，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.15，95%CI(0.03，0.72)，P=0.02]。見圖6。

圖6 腹部按摩對鼻飼病人VAP發(fā)生率影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的質(zhì)量學(xué)評價 本研究納入的5篇文獻(xiàn)中，有2篇文獻(xiàn)描述了具體的隨機(jī)方法；試驗組病人需要接受腹部按摩，如果研究對象清醒，不可能對研究對象實施盲法，其中兩篇文章中研究對象為昏迷病人，故對研究對象實施的為盲法；納入的各項研究中試驗組和對照組病人在年齡、性別、病種、進(jìn)食的腸內(nèi)營養(yǎng)液、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，即基線具有可比性；納入的文獻(xiàn)中，除了需要對試驗組病人進(jìn)行腹部按摩外，其他護(hù)理措施、結(jié)局指標(biāo)及其測評方式都是相同的；所納入文獻(xiàn)中結(jié)局指標(biāo)的選擇較為集中，Meta分析時各研究之間同質(zhì)性較高。

3.2 腹部按摩可以減少重癥病人鼻飼相關(guān)腸道并發(fā)癥的發(fā)生

3.2.1 腹部按摩可以減少胃殘留量，降低胃潴留發(fā)生率 納入Meta分析的3項研究均未觸及無效線，且合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹部按摩可以減少胃殘留量，降低胃潴留發(fā)生率。胃腸蠕動障礙在ICU病人中常見，尤其是胃潴留[19]，在營養(yǎng)支持的早期更容易發(fā)生，導(dǎo)致延遲喂養(yǎng)或停止喂養(yǎng)，從而達(dá)不到應(yīng)有的營養(yǎng)目標(biāo)[20]。腹部按摩可以通過促進(jìn)胃腸黏膜血液循環(huán)、增加黏膜的防御作用而促進(jìn)胃腸蠕動，同時可以通過刺激皮膚觸覺和壓力感受器反射性引起交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)胃泌素分泌和胃腸蠕動[21]。加快食物排空，從而減少胃殘留量，降低胃潴留發(fā)生率。

3.2.2 腹部按摩可以降低腹脹的發(fā)生率 納入的研究中均采用腹圍值和腹部的深、淺觸診方法對腹脹進(jìn)行評估：在病人呼氣末，操作者用軟尺測量病人臍部腹圍，當(dāng)病人腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、緊張度增高時為腹脹[12-13]。腹脹不僅會影響營養(yǎng)支持的效果，還會增加其他相關(guān)胃腸并發(fā)癥的發(fā)生[22]。所以，降低腹脹的發(fā)生率對重癥鼻飼病人是非常重要的。腹部按摩可以降低腹腔內(nèi)壓力，促進(jìn)胃腸蠕動，有效緩解腹脹。

3.2.3 腹部按摩可以降低嘔吐的發(fā)生率 嘔吐是鼻飼中非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其對昏迷病人來說會增加誤吸、肺炎甚至是窒息發(fā)生的風(fēng)險[13]，其發(fā)生常與胃排空減慢、胃殘留量過多導(dǎo)致胃部不適有關(guān)[23]。Reignier等[24]進(jìn)行的大樣本、多中心的隨機(jī)試驗證明了這一觀點(diǎn)。因此，腹部按摩在減少胃殘留量的同時，也會降低嘔吐的發(fā)生率。

3.2.4 腹部按摩可以降低VAP的發(fā)生率 減少VAP的發(fā)生是減少護(hù)理并發(fā)癥、降低病死率及減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要途徑[25]。納入Meta分析的2項研究均觸及無效線，但合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹部按摩可以降低VAP的發(fā)生率。有研究指出：鼻胃管的使用是導(dǎo)致VAP的一個重要因素，機(jī)械通氣鼻飼病人VAP發(fā)生的一個重要原因是胃液或口腔分泌液的反流與誤吸[26-27]，因此減少胃液的反流與誤吸，是降低VAP發(fā)生率的重要措施。曾靜等[28]通過對206例鼻飼病人進(jìn)行為期3 d的測量研究，觀察其鼻飼和誤吸情況，通過Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)胃殘留量大于150 mL是誤吸發(fā)生的危險因素。腹部按摩可以降低胃潴留、嘔吐的發(fā)生率，在一定程度上降低了誤吸發(fā)生的風(fēng)險，從而降低VAP的發(fā)生率。

3.3 本研究的局限性 本系統(tǒng)評價存在一定的局限性：本研究所納入的符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)較少，原因是目前國內(nèi)外關(guān)于腹部按摩用于成人鼻飼病人的RCT研究較少；納入文獻(xiàn)中每次進(jìn)行腹部按摩的時間為15 min，但是兩篇文獻(xiàn)中提到每日2次，3篇文獻(xiàn)中提到每日3次，即每日按摩次數(shù)尚不統(tǒng)一，使得納入的文獻(xiàn)有一定的異質(zhì)性；文獻(xiàn)中樣本量為43例～108例，跨度較大，也會導(dǎo)致納入的文獻(xiàn)存在異質(zhì)性；由于只檢索公開發(fā)表的中文和英文文獻(xiàn)，可能會存在文獻(xiàn)收錄不全。

4 小結(jié)

綜上所述，腹部按摩能在一定程度上減少重癥病人鼻飼相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且具有安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，但是，確切的效果仍需要開展大樣本、多中心的RCT來進(jìn)行證實，為腹部按摩的臨床應(yīng)用提供更加可靠的證據(jù)支持。

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(本文編輯范秋霞)

Systematic review of influence of abdominal massage on complications in patients with nasogastric tube feeding

Li Chenlu,Cheng Yun,Xue Dandan,etal
(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200032 China)

Objective:To systematically evaluate the influence of abdominal massage on complications in patients with nasogastric tube feeding.Methods:The relevant literatures were searched in databases of Cochrane Library，Joanna Briggs Institute Library，EMbase，PubMed，CBM，Web of Science，CNKI，and Wanfang.At the same time.We tried to explore the websites of the National Guideline Clearinghouse(NGC) and the Registered Nurses Association of Ontario(RNAO).The retrieved studies were screened by two researchers independently by using predefined inclusion and exclusion criteria,and then the dates from the literatures were extracted.Review Manager Software (5.3 version) was used to carry out meta-analysis.Results:A total of four RCTs and 1 CCT (n=412，participants) were eligible for inclusion.There were three studies showing that abdominal massage could reduce the gastric residual volume(P<0.000 01).Two studies indicated that abdominal massage could decrease the rate of gastric retention(P<0.000 1).Four studies indicated that abdominal massage could significantly lower the rate of distention and vomiting(P<0.000 1).And two studies demonstrated that abdominal massage could make the rate of ventilator-associated pneumonia(VAP)decrease(P=0.02).Conclusion:Abdominal massage for patients with nasogastric tube feeding could effectively reduce the incidence of gastric retention，distention，vomiting and VAP.

abdominal massage；nasogastric tube feeding；complication；systematic review；Meta-analysis

復(fù)旦大學(xué)護(hù)理科研基金項目，編號：FNF201301；上海市護(hù)理學(xué)會科研課題，編號：2014SD-B04。

李晨露，碩士研究生在讀，單位：200032，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院；程云(通訊作者)、趙麗蓉單位：200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院；薛丹丹單位：200032，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.008

1009-6493(2017)14-1690-06

2016-10-18；

2017-04-12)

引用信息 李晨露，程云，薛丹丹，等.腹部按摩對重癥病人鼻飼相關(guān)并發(fā)癥影響的系統(tǒng)評價[J].護(hù)理研究，2017，31(14)：1690-1695.