美國CSB化工事故調(diào)查啟示

蘇德亮

近年來化工事故不斷發(fā)生，從青島“11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故，到天津港“8·12”瑞海公司危險(xiǎn)品倉庫特別重大火災(zāi)爆炸事故，不斷叩問著安全專業(yè)人士和政府管理部門，如何才能夠有效地防止重大化工事故，也掀起了大量的關(guān)于化工事故調(diào)查的討論。

美國化工安全與危害調(diào)查委員會(huì) （Chemical Safety and Hazard Investigation Board，簡(jiǎn)稱CSB） 自1998年開始，參與和組織大量美國重大化工事故深入的調(diào)查，同時(shí)將這些調(diào)查的資料和影像，以及各類證據(jù)和建議公之于眾，以供其他企業(yè)和政府參考，深刻影響美國的化工安全的立法和整體改善。CSB已經(jīng)成為化工行業(yè)事故調(diào)查的一個(gè)成功典范。

CSB成立背景及愿景

CSB由1990年美國國會(huì)通過的《清潔空氣法案》授權(quán)成立。20世紀(jì)80年代，美國化工裝置日趨復(fù)雜，化工事故頻發(fā)。1984年，印度發(fā)生了迄今為止人類歷史上最嚴(yán)重的化工事故——博帕爾毒氣泄漏事故，造成了當(dāng)場(chǎng)3 000多人死亡，事后將近2萬人永久傷殘，當(dāng)?shù)丨h(huán)境至今沒有恢復(fù)。該事故的責(zé)任方美國聯(lián)合碳化公司，是當(dāng)時(shí)美國最大的化工公司，由此倒閉。

以此為背景，美國國會(huì)通過《清潔空氣法案》，要求職業(yè)安全健康管理局（OSHA）和環(huán)保署（EPA）加強(qiáng)對(duì)可能造成重大事故行業(yè)的管理體系進(jìn)行有效監(jiān)管，以防止類似事故發(fā)生。同時(shí)，為了確保該項(xiàng)法案的執(zhí)行，授權(quán)成立一個(gè)隸屬于美國聯(lián)邦政府，與各級(jí)OSHA和EPA相獨(dú)立的調(diào)查委員會(huì)，即CSB。

美國化工安全和危害調(diào)查委員會(huì)（CSB）的設(shè)立，是為了獨(dú)立地對(duì)發(fā)生的嚴(yán)重化工事故和危害進(jìn)行調(diào)查，通過提出有效改進(jìn)建議并督促執(zhí)行，以提高對(duì)員工、公眾和環(huán)境的有效保護(hù)。因此，從CSB的成立可以發(fā)現(xiàn)其并沒有管理權(quán)，也沒有執(zhí)法權(quán)，僅僅享有調(diào)查權(quán)。與負(fù)責(zé)工廠內(nèi)所有職業(yè)安全的OSHA和負(fù)責(zé)所有場(chǎng)外公眾安全與環(huán)境的EPA相比，權(quán)力非常小，并且在事故調(diào)查權(quán)上有所重疊。

CSB獨(dú)立性源于化工事故調(diào)查本質(zhì)

為什么要設(shè)立這樣一個(gè)權(quán)力重疊的機(jī)構(gòu)呢？需要從化工事故調(diào)查的本質(zhì)解答。

傳統(tǒng)的事故調(diào)查，以追究責(zé)任為首要目的，以刑事調(diào)查為代表，調(diào)查手段主要以還原事件細(xì)節(jié)為基礎(chǔ)，探究事件中是否違法違規(guī)，同時(shí)還要分清這種違反是否故意，以利于量刑。

但是化工事故并不如此簡(jiǎn)單。任何一個(gè)化工裝置，在其設(shè)計(jì)之初，就為防止發(fā)生事故設(shè)置重重防護(hù)，這些防護(hù)是用來避免危險(xiǎn)的化學(xué)物料從其容器中泄漏出來。而化工事故發(fā)生的那一刻，僅僅是重重防護(hù)的最后一道措施被突破的結(jié)果，在事故發(fā)生之前，往往有大量的其他防護(hù)措施，已經(jīng)被打破了卻沒有及時(shí)修補(bǔ)。

因此，所有化工事故的發(fā)生不能被簡(jiǎn)單看成一個(gè)機(jī)械失效或者個(gè)人失誤的結(jié)果，而應(yīng)該被看作整個(gè)防護(hù)措施系統(tǒng)性的失效。這個(gè)失效系統(tǒng)中包括了某些個(gè)人的責(zé)任，但是僅僅追究個(gè)人的責(zé)任并不能夠最大程度地防止事故再次發(fā)生。只有對(duì)整個(gè)防護(hù)措施管理系統(tǒng)進(jìn)行全面調(diào)查和改進(jìn)，才能從根本上改善管理水平，提高整個(gè)化工安全的表現(xiàn)。

另一個(gè)事實(shí)值得注意，并不是所有的化工事故，都是由于個(gè)人有意無意違規(guī)導(dǎo)致的，有些是由于某些危害是未知的，或者由于某些規(guī)定的復(fù)雜性，使得執(zhí)行本身就有難度。故而在化工事故調(diào)查中，追究責(zé)任僅僅是一部分目標(biāo)，從已經(jīng)發(fā)生的事故中學(xué)習(xí)未知的危害和改善已有的管理體系，以提高整體化工安全，才是其最重要的目的。以此為目標(biāo)的調(diào)查，稱之為根本原因調(diào)查。

從表面上看，追究責(zé)任和尋找根本原因之間，并沒有本質(zhì)的差別，似乎是可以同時(shí)進(jìn)行的。但是資源是有限的，如果將更多的精力集中于確認(rèn)細(xì)節(jié)，尋找責(zé)任人，那么就不可避免地稀釋了在尋找根本原因方面的資源。

而且，這兩個(gè)調(diào)查方向在某些時(shí)候甚至是沖突的，如果責(zé)任人由于怕承擔(dān)最終責(zé)任，而避免承認(rèn)和說明某些事故真相，這些隱瞞將不可避免地限制對(duì)整件事情的了解，進(jìn)而導(dǎo)致不能從事故中學(xué)習(xí)到足夠的知識(shí)。設(shè)立CSB獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)的原因恰在于此，既然追究責(zé)任和發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷同樣重要，那么就需要讓兩個(gè)方向的調(diào)查并行進(jìn)行，即美國OSHA和EPA負(fù)責(zé)事故責(zé)任和合法合規(guī)性調(diào)查，而化工安全和危害調(diào)查委員會(huì)（CSB）負(fù)責(zé)管理系統(tǒng)缺陷和根本原因的調(diào)查。

CSB事故調(diào)查的體制機(jī)制

為了能夠更加獨(dú)立地調(diào)查化工事故，改善化工安全，化工安全和危害調(diào)查委員會(huì)（CSB）在其制度上也有一系列的設(shè)置，尤其在機(jī)構(gòu)獨(dú)立性、調(diào)查豁免權(quán)、事故選擇和調(diào)查范圍，以及調(diào)查結(jié)果分享方面，都是為獨(dú)立調(diào)查服務(wù)的。

機(jī)構(gòu)獨(dú)立性

CSB是由五個(gè)獨(dú)立委員組成，每個(gè)委員都由總統(tǒng)提名，國會(huì)批準(zhǔn)，每個(gè)委員任期5年，以確保CSB不隸屬于任何行政分支，保證其在單個(gè)事故調(diào)查中的獨(dú)立性。CSB的預(yù)算由國會(huì)撥款，然后每年向國會(huì)、OSHA和EPA提交年度工作報(bào)告。

調(diào)查豁免權(quán)

為了避免個(gè)人在面臨責(zé)任追究時(shí)的隱瞞，在調(diào)查過程中由CSB獨(dú)立獲取的證據(jù)、事實(shí)和相關(guān)建議，不能作為其他機(jī)構(gòu)追究責(zé)任的證據(jù)。

事故調(diào)查和調(diào)查范圍自由選擇權(quán)

CSB在選擇對(duì)哪個(gè)事故進(jìn)行深入調(diào)查方面有自由選擇權(quán)。只要CSB認(rèn)定某件事故的調(diào)查可以為提高化工安全方面提出好的建議，調(diào)查就可以進(jìn)行。而且調(diào)查的范圍不受法規(guī)規(guī)定范圍的限制，這意味著調(diào)查不僅僅會(huì)涉及法規(guī)要求的裝置、人員、操作，也會(huì)涉及法規(guī)沒有強(qiáng)制規(guī)定的管理體系、溝通渠道、法規(guī)設(shè)計(jì)，甚至深入到企業(yè)文化與組織架構(gòu)等方面。

此外，CSB的調(diào)查范圍不僅僅局限于事故，如果CSB認(rèn)定某個(gè)發(fā)生的未遂事件對(duì)改善化工安全有價(jià)值，CSB也可以選擇對(duì)其進(jìn)行深入調(diào)查。

同時(shí)，《清潔空氣法案》還賦予了CSB的調(diào)查不得被以任何理由阻止的權(quán)利。近兩年來，幾家企業(yè)意圖限制CSB調(diào)查范圍而敗訴的判例，更進(jìn)一步強(qiáng)化了CSB調(diào)查權(quán)和調(diào)查范圍的自由度。

調(diào)查結(jié)果向公眾分享

CSB的調(diào)查結(jié)果和建議被賦予分享的權(quán)利。在最初立法中明確要求CSB將“所有調(diào)查過程、證據(jù)、測(cè)試結(jié)果、事故事實(shí)和改進(jìn)建議全部向公眾公開，以利于分享”。CSB在多個(gè)方面主動(dòng)強(qiáng)化這種傳播，其拍攝的3D事故模擬，各類人物采訪實(shí)錄，書面化提出并不斷追蹤的建議列表，在社交媒體上廣泛開展的企業(yè)互動(dòng)等，用于不斷地提醒現(xiàn)有企業(yè)如何改善他們的安全表現(xiàn)，這些提醒不單是空泛的痛苦記憶，更是條目鮮明的最佳技術(shù)實(shí)踐和改善建議。一些被廣泛接受的改善建議被OSHA和EPA接受并形成立法，從而在立法執(zhí)法環(huán)節(jié)形成持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

CSB并非一個(gè)龐大的機(jī)構(gòu)，2015年度預(yù)算也只有1 200萬美金。截至目前，共計(jì)提出788條正式的改善建議，其中599條被OSHA或EPA采用并改善立法，其廣泛傳播對(duì)整個(gè)化工安全的貢獻(xiàn)更加不可計(jì)量。

對(duì)我國事故調(diào)查啟示

縱觀美國化工安全和危害調(diào)查委員會(huì)的成功之處，至少有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)值得國內(nèi)事故調(diào)查吸取：

一是以追究責(zé)任為目的的調(diào)查是必要的，但同時(shí)不應(yīng)將調(diào)查僅僅停留在追究責(zé)任的層面。

二是化工事故的發(fā)生并不是單個(gè)失效導(dǎo)致的，將每個(gè)化工事故視作系統(tǒng)失效的結(jié)果，更深入地挖掘根本原因，才能更全面地改進(jìn)化工安全。

三是采用一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)對(duì)化工事故進(jìn)行不局限于合規(guī)、力圖尋找根本原因的調(diào)查是必要的。

四是基于以上三點(diǎn)產(chǎn)生優(yōu)秀的調(diào)查報(bào)告，可以被廣泛地學(xué)習(xí)，同時(shí)形成對(duì)政府法規(guī)的持續(xù)改進(jìn)。

（作者系A(chǔ)cuTech咨詢公司資深工程師） 編輯 秦運(yùn)巧