鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析

毛萍

【摘要】 目的：鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析。方法：選取肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院2012年6月-2016年8月收治的鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組30例，對(duì)照組患者接受鎖骨鉤鋼板治療，研究組患者接受鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療，手術(shù)后兩組患者均進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕謴?fù)性訓(xùn)練，比較兩組患者的VAS、Constant-Muley評(píng)分以及并發(fā)癥出現(xiàn)情況。結(jié)果：研究組的VAS及Constant-Muley各項(xiàng)指標(biāo)（肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、日?；顒?dòng)、疼痛）評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組為26.7%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況均顯著優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，對(duì)于適合進(jìn)行該手術(shù)的患者是一種十分理想的治療方法，值得臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折； 鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板； 鎖骨鉤鋼板

Curative Effect Analysis of Clavicular Hook Plate and Distal Clavicle Anatomic Locking Plate in Distal Neer Ⅱ Clavicle Fractures/MAO Ping.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：112-115

【Abstract】 Objective：To analyze the curative effect of clavicular hook plate and distal clavicle anatomic locking plate in distal Neer Ⅱ clavicle fractures.Method：A total of 60 distal Neer Ⅱ clavicle fracture cases from June 2012 to August 2016 in our hospital were divided into the control group and the research group according to random number table method，30 cases in each group.The control group was treated with clavicular hook plate，the research group was treated with distal clavicle anatomic locking plate，patients of two groups also received proper rehabilitation programme after surgery.VAS and Constant-Muley ratings and complications of two groups were compared.Result：VAS and Constant-Muley indicators（shoulder motion，muscle strength，daily activities，pain） scores of the research group were significantly better than those of the control group，the differences had statistical significance（P<0.05）.Complications incidence of the research group was 10.0%，lower than of that of the control group（26.7%），the difference had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Distal clavicle anatomic locking plate，curative effect and complication incidence of which are better than those of clavicular hook plate，is an ideal treatment method for patients suitable for the surgery，and it is worthy of clinical application.

【Key words】 Distal NeerⅡ clavicle fractures； Distal clavicle anatomic locking plate； Clavicular hook plate

First-authors address：Zhaoqing Gaoyao District of Peoples Hospital，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.031

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上較為常見的一種較難復(fù)位和維持穩(wěn)定的骨折，如果采取保守治療患者的骨不愈合發(fā)生率可達(dá)30%，治療效果并不十分理想，所以臨床上一般對(duì)其采取手術(shù)方法治療。手術(shù)治療中以鎖骨鉤鋼板應(yīng)用最為廣泛，其治療效果較好，但也存在一些弊端，患者較易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展，鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而且從臨床結(jié)果上看其治療效果更令人滿意[1-3]。本研究選取本院2012年6月-2016年8月收治的鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折患者60例，比較分析鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年6月-2016年

8月收治的鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折患者60例。其中男41例，女19例，年齡19～57歲，平均（39.7±2.6）歲。致傷原因情況如下：交通傷34例，摔傷19例，高處墜落傷7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)X線片檢查后確診為單獨(dú)NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折；（2）愿意按照醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)功能訓(xùn)練并配合醫(yī)院進(jìn)行定期隨訪；（3）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者傷前患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)周圍存在肩關(guān)節(jié)功能障礙，如肩周炎等；（2）患側(cè)肩關(guān)節(jié)曾有骨折病史；（3）患者存在精神障礙或者其他影響試驗(yàn)結(jié)果的疾病。按照隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為對(duì)照組和研究組，每組30例，對(duì)照組患者接受鎖骨鉤手術(shù)治療，研究組患者接受鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療，手術(shù)后兩組均進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。兩組患者性別、年齡、受傷時(shí)間、致傷原因、合并傷、內(nèi)科合并癥等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 研究組患者采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療，患者頸叢神經(jīng)阻滯麻醉后，采取仰臥位，墊高傷肩部，以骨折端為中心沿鎖骨表面切口，暴露骨折部位并清除血腫和軟組織。將骨折部位成功復(fù)位后，預(yù)彎鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板并置于鎖骨遠(yuǎn)端表面，以持骨鉗做臨時(shí)固定。根據(jù)患者遠(yuǎn)端骨折塊體積以3～4枚鎖定螺釘固定，再用3枚以上皮質(zhì)骨螺釘在近端固定。如果在復(fù)位過程中遇到困難時(shí)可以先在鎖定鋼板的近端置入鎖定螺釘，將螺釘與移位的內(nèi)側(cè)骨折段一起固定，借助鋼板輔助，復(fù)位內(nèi)、外側(cè)骨折段，最后再將其他螺釘在遠(yuǎn)端置入。對(duì)照組患者采用鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療，適當(dāng)向外延長(zhǎng)切口暴露，充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)部位，采取鎖定鋼板組同樣的方法復(fù)位患者的骨折端后，將合適長(zhǎng)度的鎖骨鉤鋼板鉤端從肩鎖關(guān)節(jié)后面插入其肩峰下，近端下壓到鎖骨上邊緣，并用螺釘將其固定。手術(shù)中通過透視確?；颊吖钦蹖?duì)位、對(duì)線理想后，常規(guī)沖洗創(chuàng)口并縫合。

1.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后兩組患者根據(jù)自身情況進(jìn)行合理的康復(fù)訓(xùn)練，一般先以肩鎖固定帶固定3周，固定結(jié)束后，患者用健側(cè)手托患側(cè)上肢進(jìn)行適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)屈伸、收展訓(xùn)練。術(shù)后4周后可進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。以無(wú)痛原則逐漸恢復(fù)患側(cè)肢體的活動(dòng)。術(shù)后1年左右取出內(nèi)固定物。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者的疼痛情況，以視覺疼痛評(píng)分（VAS）為標(biāo)準(zhǔn)；（2）最后一次隨訪時(shí)根據(jù)Constant-Muley評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，總分100分，按照肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分、肌力25分、日常活動(dòng)20分、疼痛15分標(biāo)準(zhǔn)分配，評(píng)分越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS、Constant-Muley評(píng)分比較 兩組患者均進(jìn)行12～16周的隨訪，研究組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組Constant-Muley各項(xiàng)指標(biāo)（肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、日常活動(dòng)和疼痛）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組30例患者中，3例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組30例患者中，8例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶是鎖骨遠(yuǎn)端和肩胛骨之間的相連部位，肩鎖韌帶能夠限制前后移位、喙鎖韌帶則是限制向上移位。鎖骨周圍都附著有不同的肌群，上表面外側(cè)為斜方肌、內(nèi)側(cè)為胸鎖乳突肌，前下表面有胸大肌和三角肌前部肌束[4-8]。NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指附著于近端骨折塊的喙鎖韌帶發(fā)生斷裂，從而使骨折近端限制喪失，被胸鎖乳突肌和斜方肌牽拉而向后上方移位。骨折遠(yuǎn)端在上肢重力作用向下移位，導(dǎo)致骨折在垂和水平直方向上不穩(wěn)，易引發(fā)骨折畸形愈合和骨不連[9-12]。基于以上原因，臨床上在治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折一般不會(huì)選擇保守治療，而是選取手術(shù)治療。鎖骨鉤治療方法是指以鎖骨鉤鋼板以肩峰作為支點(diǎn)，根據(jù)杠桿原理平衡胸鎖乳突肌對(duì)鎖骨向上牽引的作用，向下加壓復(fù)位骨折段。這種治療方法固定牢靠，骨折愈合率高，而且有利于患側(cè)肢體早期功能回復(fù)鍛煉，是臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種治療方法[13-17]。本研究中對(duì)照組患者即采用該種治療方法進(jìn)行治療，治療結(jié)果也較好，但是也有較多的患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，在接受鎖骨鉤鋼板手術(shù)的30例患者中，2例出現(xiàn)肩峰下磨損，2例出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征，5例出現(xiàn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展受限伴疼痛的現(xiàn)象。這些并發(fā)癥之所以會(huì)產(chǎn)生主要是由于和肩峰形態(tài)學(xué)、鉤鋼板的設(shè)計(jì)特點(diǎn)以及鋼板置入位置等關(guān)系十分密切。鎖骨鉤鋼板的鉤端必須要插入肩峰下以確保產(chǎn)生杠桿作用下壓鎖骨遠(yuǎn)端，插入的鉤端接觸崗上肌，占用了肩峰下空間導(dǎo)致肩峰下的間隙變窄，當(dāng)患者活動(dòng)時(shí)間隙中的關(guān)節(jié)囊組織和肩袖與肱骨大結(jié)節(jié)的摩擦力增大，可能會(huì)發(fā)生肩峰下滑囊炎和肌腱炎。此外，鎖骨鉤鋼板型號(hào)、鉤的折彎度以及患者肩峰解剖學(xué)構(gòu)造不匹配時(shí)無(wú)法達(dá)到理想的貼合狀態(tài)，鉤端置入可能會(huì)過深或過淺以及鎖骨過度下壓，產(chǎn)生痛感[18-20]。所以在使用鎖骨鉤鋼板治療方法的時(shí)候需要充分評(píng)估患者的肩峰形態(tài)，選擇合適的鎖骨鉤鋼板并對(duì)其適當(dāng)?shù)乃苄?，盡量減少并發(fā)癥情況的發(fā)生。近年來(lái)隨著內(nèi)固定物的不斷發(fā)展，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板越來(lái)越多的應(yīng)用在鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療當(dāng)中，其治療效果也得到了廣泛的肯定。鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療中鋼板位于骨膜外，可以最大化的降低對(duì)骨膜與皮質(zhì)骨血供的影響，給骨折提供十分理想環(huán)境，有利于骨痂快速生長(zhǎng)和病情的恢復(fù)。同時(shí)利用鋼板外側(cè)發(fā)散的鎖定小螺釘進(jìn)行多個(gè)方向的固定，能夠更大程度上確保螺釘良好的把持力。而且采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療過程中不需要暴露肩鎖關(guān)節(jié)，不會(huì)對(duì)肩峰下結(jié)構(gòu)以及肩鎖關(guān)節(jié)的造成傷害。本研究中的研究組患者采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板進(jìn)行治療，其VAS及Constant-Muley評(píng)分均明顯優(yōu)于采用鎖骨鉤鋼板治療的對(duì)照組患者（P<0.05），患者的肩部功能恢復(fù)情況以及疼痛情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），且僅3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，與對(duì)照組的26.7%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但是該方法也受患者遠(yuǎn)端骨塊大小、骨質(zhì)疏松程度等因素的影響，因此應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選取最適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?

綜上所述，鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板臨床療效顯著，并發(fā)癥較少，針對(duì)適合進(jìn)行該手術(shù)的患者是一種十分理想的治療方法。

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