早期實施呼吸支持策略在救治急性中毒危重患者轉(zhuǎn)運中的臨床應(yīng)用

周建軍

【摘要】 目的：探討早期實施呼吸支持策略在救治急性中毒危重患者轉(zhuǎn)運中的臨床應(yīng)用。方法：收集本急救中心2007年1月-2016年10月進行搶救轉(zhuǎn)運的急性中毒并且伴有急性呼吸衰竭的危重患者共15例的臨床資料進行回顧性分析，觀察患者的治療模式選擇，血液pH值，PaO2，PaCO2，SpO2的數(shù)值等情況。結(jié)果：15例入組患者中，有機磷農(nóng)藥中毒9例，占60.00%；鎮(zhèn)靜催眠藥中毒3例，占20.00%；鼠藥中毒2例，占13.33%；氯氮平中毒1例，占6.67%；其中1例因為入院治療后出現(xiàn)3個器官的同時衰竭，搶救無效而死亡，中毒的原因為服用鼠藥。15例入組患者中，SIMV+PSV+PEEP模式10例，BiPAP+PSV+PEEP模式3例，CPAP+PSV模式2例，所有患者上機時間1～12 min，平均（22.67±7.13）min，15例患者全部根據(jù)病情給予了氧療、機械通氣和氣管插管操作，其中4例進入醫(yī)院ICU 72 h后進行了氣管切開和機械通氣操作，3例進入醫(yī)院ICU后在全身癥狀支持的基礎(chǔ)上進行了腹膜透析的操作，9例進入醫(yī)院ICU先后出現(xiàn)了多器官功能障礙以及肺部感染癥狀，14例通過機械通氣治療并且治愈的患者在進行通氣前和進入醫(yī)院ICU前的血氣檢測結(jié)果表明：pH值、PaO2、PaCO2、SpO2比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對急性中毒并發(fā)急性呼吸衰竭的危重患者，在早期實施呼吸支持策略，能夠在轉(zhuǎn)運過程中迅速改善患者的各項生命體征，減少呼吸衰竭發(fā)生率，提高搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】 呼吸支持； 急性中毒； 呼吸衰竭

Clinical Application of Early Implementation of Respiratory Support Strategy in the Treatment of Critical Acute Poisoning/ZHOU Jian-jun.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：041-044

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application of early implementation of respiratory support strategy in the treatment of patients with critical acute poisoning.Method：The clinical data of 15 patients with acute poisoning and acute respiratory failure who were rescued and transported from January 2007 to October 2016 in our emergency center were analyzed retrospectively，we observed the treatment mode choice of the patients，blood pH，PaO2，PaCO2，SpO2 values and so on of patients were compared.Result：Among 15 patients，9 cases（60.00%） were organophosphorus pesticide poisoning，3 cases（20.00%） were sedative hypnotics poisoning，2 cases（13.33%） were poisoned by rat poisoning，1 case（6.67%） was Clozapine intoxication.One patient died because of the failure of three organs at the same time after hospitalization，the reason for the poisoning was rodenticide.15 patients，

10 patients were treated with SIMV+PSV+PEEP，3 patients were treated with BiPAP+PSV+PEEP and 2 patients were treated with CPAP+PSV.All patients were on the machine for 1-12 min，the average was （22.67±7.13）min.

15 patients were treated according to the condition，four patients underwent tracheotomy and mechanical ventilation after 72 hours of ICU admission to the hospital.Three patients entered the hospital ICU and underwent peritoneal support on the basis of systemic symptoms after oxygen therapy，mechanical ventilation and tracheal intubation.Dialysis operation，nine patients into the hospital ICU had appeared multiple organ dysfunction and pulmonary infection symptoms，14 patients treated by mechanical ventilation and cured patients before ventilation and before entering the hospital ICU blood gas examination results showed：pH，PaO2，PaO2，and SpO2 were all significantly different（P<0.05）.Conclusion：Acute respiratory failure in patients with acute critically ill patients in the early implementation of respiratory support strategies，in the process of transport can rapidly improve the patients vital signs，reduce the probability of occurrence of respiratory failure and improve the success rate of rescue.

【Key words】 Respiratory support； Acute poisoning； Respiratory failure

First-authors address：Shanghai Chongming District Medical Emergency Center，Shanghai 202150，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.012

急性中毒在醫(yī)院的急診和急救過程中，是很常見的臨床急危癥[1]，這種疾病一般具有發(fā)病急、病情進展迅速、一般預(yù)后比較差等特點，如果對患者的搶救不及時，則患者的死亡率非常高[2]，而急性呼吸衰竭在急救過程中又是最常見的主要死亡原因[3]。在對急性中毒伴有急性呼吸衰竭患者進行早期搶救，尤其是120隨車醫(yī)生對患者搶救過程中，如何進行有效的呼吸支持，挽救患者的生命并且提高搶救成功率，成為急診臨床救治中的關(guān)鍵技術(shù)之一[4]。本急救中心2007年1月-2016年10月采用早期實施呼吸支持策略對急性中毒并且伴有急性呼吸衰竭的危重患者15例進行搶救，取得了不錯的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本急救中心2007年1月-2016年10月進行搶救的急性中毒并且伴有急性呼吸衰竭的危重患者15例的臨床資料進行回顧性分析。15例患者中，男5例（33.33%），女10例（66.67%），年齡18～65歲，平均（33.16±5.38）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者家屬均可以提供明確的毒藥服用史；（2）符合急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即以多種原因所導(dǎo)致的嚴(yán)重的呼吸功能出現(xiàn)障礙，患者出現(xiàn)氧分壓降低，同時伴有或者不伴二氧化碳分壓增高，出現(xiàn)一系列生理紊亂的臨床綜合癥狀，血氣分析結(jié)果顯示：在靜息狀態(tài)下吸入空氣時，氧分壓小于8.0 kPa（60 mm Hg）同時二氧化碳分壓大于6.7 kPa（50 mm Hg）時，定義為Ⅱ型呼吸衰竭，如果只是單純的氧分壓小于8.0 kPa（60 mm Hg），定義為Ⅰ型呼吸衰竭[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或家屬拒絕提供具體的有毒藥物服用史；（2）患者或者家屬拒絕或者放棄進行搶救治療；（3）患者在院外已經(jīng)出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停；（4）患者服用的藥物是百草枯[6]。

1.3 方法 隨車醫(yī)生接到患者后，根據(jù)患者病情立刻進入搶救過程，給予大量液體進行電解質(zhì)補充和利尿，根據(jù)各患者的中毒藥物種類，分別給予解毒劑，另外進行常規(guī)支持治療、感染防治，對體內(nèi)各重要臟器進行功能保護，維持患者體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡，利用經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀對血液pH值、PaO2、PaCO2、SpO2進行實時監(jiān)測，針對患者急性呼吸衰竭癥狀，進行早期實施呼吸支持策略的搶救操作。

1.3.1 早期實施呼吸支持策略的實施方法 如果SpO2低于93%，則需要給予氧療；如果SpO2低于90%，且PaO2在50～60 mm Hg，或出現(xiàn)連續(xù)的下降趨勢，則要給予面罩吸氧或者面罩無創(chuàng)通氣呼吸支持操作；如果SpO2低于85%，PaO2低于60 mm Hg，伴或不伴PaCO2高于50 mm Hg，同時出現(xiàn)以下4個癥狀中的任意一項，則應(yīng)立刻進行氣管插管或其他有創(chuàng)的通氣治療[6]：（1）出現(xiàn)意識障礙；（2）出現(xiàn)休克癥狀；（3）呼吸肌出現(xiàn)疲勞，呼吸出現(xiàn)淺快的樣子，頻率高于40次/min，或者呼吸淺慢，頻率低于10次/min。通氣模式主要有以下幾種：（1）同步間歇指令+壓力支持通氣+呼氣末正壓（SIMV+PSV+PEEP）；（2）雙相氣道正壓通氣+壓力支持通氣（BiPAP+PSV+PEEP）；（3）持續(xù)氣道正壓+壓力支持通氣（CPAP+PSV）[7]。

1.3.2 在人工機械通氣操作時需要注意的問題和撤通氣的標(biāo)準(zhǔn) 通氣模式和具體的參數(shù)指標(biāo)設(shè)定需要醫(yī)師根據(jù)患者自身的情況進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整；如果患者在通氣過程中出現(xiàn)煩躁的表現(xiàn)或者與通氣機械相對抗的情形，則需要給予一些鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、安定等，在必要時給予患者一定的肌肉松弛藥物；如果患者的病情在呼吸支持情況下也未出現(xiàn)明顯改善，則需要根據(jù)患者情況進行氣管切開的操作進行機械通氣，這樣一方面有利于痰液引流，另外也能減少鎮(zhèn)靜和肌松類藥物的使用量[8]。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察治愈患者通氣前和進入醫(yī)院ICU前血液pH值、PaO2、PaCO2、SpO2值，記錄所有患者的上機時間，并對患者預(yù)后情況進行記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 利用Microsoft Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 15例入組患者中，有機磷農(nóng)藥中毒9例，占60.00%；鎮(zhèn)靜催眠藥中毒3例，占20.00%；鼠藥中毒2例，占13.33%；氯氮平中毒的1例，占6.67%；其中1例患者因為入院治療后出現(xiàn)3個器官的同時衰竭，搶救無效而死亡，中毒的原因為服用鼠藥。

2.2 呼吸支持模式、上機時間和轉(zhuǎn)歸 15例入組患者中，SIMV+PSV+PEEP模式10例，BiPAP+PSV+PEEP模式3例，CPAP+PSV模式2例，所有患者的平均上機時間為（22.67±7.13）min，見表1。

2.3 預(yù)后及并發(fā)癥情況 15例患者全部根據(jù)病情給予氧療、機械通氣和氣管插管操作，其中4例在進入醫(yī)院ICU 72 h后進行氣管切開和機械通氣操作，3例進入醫(yī)院ICU后在全身癥狀支持的基礎(chǔ)上進行了腹膜透析的操作，9例進入醫(yī)院ICU先后出現(xiàn)了多器官功能障礙及肺部感染癥狀。

2.4 治愈患者在進行通氣前和進入醫(yī)院ICU前的血氣檢測結(jié)果 14例通過機械通氣治療并且治愈的患者在進行通氣前和進入醫(yī)院ICU前的血氣檢測結(jié)果表明：pH值、PaO2、PaCO2、SpO2比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而且指標(biāo)均出現(xiàn)了明顯改善，見表2。

3 討論

有研究表明，在急性中毒的過程中出現(xiàn)急性呼吸衰竭，多源自于人體所攝入的有毒物質(zhì)對神經(jīng)中樞所產(chǎn)生的呼吸抑制，或者藥物對周圍呼吸肌肉群的麻痹作用所導(dǎo)致，這也成為了急性中毒的患者的重要死亡原因[9]。在急性中毒過程中所引發(fā)的呼吸衰竭，因攝入藥物不同而存在著比較大的差異[10]，常見的鎮(zhèn)靜安眠藥攝入過量，是直接對人體的呼吸中樞進行抑制而導(dǎo)致中樞性的呼吸衰竭；在心肌產(chǎn)生毒性的藥物可以對人體的血液循環(huán)功能造成嚴(yán)重的抑制，從而使氧氣的輸送產(chǎn)生障礙而導(dǎo)致呼吸衰竭[11]；某些藥物在攝入人體的早期并不對呼吸功能造成抑制，但是隨著病情的進展會導(dǎo)致產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸抑制作用；還有些藥物在攝入人體后，各類氧合指標(biāo)并不會出現(xiàn)大幅度的降低，但是可以由多種的藥理作用產(chǎn)生導(dǎo)致呼吸肌群的過度疲勞和做功增加，導(dǎo)致人體內(nèi)的氧債上升，最終形成了不可逆的呼吸衰竭[12]；另外不同原因所導(dǎo)致的休克也是在急性中毒過程中因為急性呼吸衰竭的重要原因。呼吸支持指針對多種原因所導(dǎo)致的呼吸功能不全或者呼吸衰竭所采用的治療方法[13]，常用的方法有氧療、人工氣道和機械通氣等，但是從臨床治療過程分析，如果中毒的患者已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭或者呼吸已經(jīng)出現(xiàn)停止時再利用呼吸支持技術(shù)，則已經(jīng)錯過了最佳的治療時機[14]，那么選擇合理的治療時間和治療方法，提高中毒患者的搶救成功率就成了對急性中毒并發(fā)急性呼吸衰竭患者進行有效救治的關(guān)鍵[15]。

本研究結(jié)果顯示，在對中毒患者進行全身綜合性治療的同時，應(yīng)該加強對危重患者的癥狀監(jiān)護，盡早發(fā)現(xiàn)潛在的有生命威脅的因素，對患者可能出現(xiàn)的呼吸衰竭癥狀要進行及早地評估和檢測，并且根據(jù)病情需要給予氧療以及機械通氣等措施，特別是在早期就實施呼吸支持策略，成為了搶救能否成功的關(guān)鍵所在[16]。強調(diào)在早期給予中毒患者合理的呼吸支持可以對患者的氧氣供應(yīng)和呼吸肌疲勞進行有效的改善，特別有利于糾正呼吸衰竭，可以大幅度降低該類患者的死亡率[17]。對出現(xiàn)中毒后還有合并休克或者心律失常等并發(fā)癥的患者，更應(yīng)該加強評估，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)進行支持和有效管理，如果此類患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭趨勢，要在早期緊急實施氣管插管和利用呼吸肌進行輔助通氣，只有在確保呼吸穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，才能加強循環(huán)的支持，待患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，并且意識清醒后才可考慮逐漸將呼吸肌撤掉[18]。本研究結(jié)果表明，15例患者平均上機時間僅為（22.67±7.13）min，但是pH值、PaO2、PaCO2、SpO2的數(shù)值均出現(xiàn)了良性的變化，與通氣前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這些數(shù)值的改善預(yù)示著患者身體狀況的改善，為在醫(yī)院進行進一步的救治贏得了寶貴的時間和機會，盡管每個項目所改變的幅度均不太大，但是從最終患者全部治愈的結(jié)果來看，這種變化是具有意義的。

本研究中，急性有機磷中毒患者占大部分比例，這個結(jié)果比較符合我國的國情。急性有機磷農(nóng)藥可以導(dǎo)致呼吸肌麻痹性周圍型呼吸衰竭，其治療原則仍然以有效機械通氣為主[19-20]，只有將呼吸功能穩(wěn)定后，才能給針對性解毒劑的使用贏得充足的時間。針對該種類的藥物中毒，在中毒早期聯(lián)合使用大量阿托品類藥物和膽堿能復(fù)能劑，仍然是當(dāng)前扭轉(zhuǎn)呼吸肌麻痹和中樞性呼吸衰竭的關(guān)鍵措施，此類患者所攝入毒物的種類、劑量、攝入方式和中毒之后的搶救水平，都是決定患者是否發(fā)生呼吸衰竭的重要原因，提示在實際工作中，醫(yī)務(wù)工作者需要特別注意養(yǎng)樂果和樂果等藥物在中毒患者的救治已經(jīng)處于相對平穩(wěn)的階段可能發(fā)生中間綜合征。本研究的結(jié)果還提示，服用鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的重癥患者，會出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制，必須通過嚴(yán)格的生命體征檢測對其情況進行掌握，一旦患者的氧合指標(biāo)出現(xiàn)下降，就要立刻給予呼吸支持策略，在保證呼吸和循環(huán)都基本穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，可以利用留置的胃管連續(xù)的洗胃和透析，再利用拮抗劑和補液等方法對毒物進行清除。

在本研究中未將百草枯中毒患者列為研究對象，主要原因：百草枯藥物中毒后的處理方法，一般不主張進行氧療，否則體內(nèi)自由基的過氧化會加重肺部的損傷，只有在極端狀態(tài)上，如PaO2低于40 mm Hg或發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時，才可考慮對患者進行分壓高于21%氧氣輸入或者進行機械通氣治療，在中毒早期實施呼吸支持策略是否適用于此類患者尚有爭論。

綜上所述，急性中毒并發(fā)急性呼吸衰竭危重患者，在早期實施呼吸支持策略，能夠在轉(zhuǎn)運過程中迅速改善患者的各項生命體征，減少呼吸衰竭發(fā)生率，提高搶救成功率。

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