全脊柱內(nèi)鏡下治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的療效評(píng)價(jià)

陳小明，張潔，顏學(xué)亮，楊鐵軍，陳亮元，曹奇

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 脊柱外科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

全脊柱內(nèi)鏡下治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的療效評(píng)價(jià)

陳小明，張潔，顏學(xué)亮，楊鐵軍，陳亮元，曹奇

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 脊柱外科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

目的評(píng)估經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)（PELD）治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥（FLDH）的臨床療效。方法回顧性分析2014年6月－2015年9月該科采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療FLDH 27例，年齡41～64歲，平均52.3歲，通過(guò)觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)前及術(shù)后患者腰腿痛情況，改良MacNab評(píng)分評(píng)估患者腰部功能恢復(fù)情況。結(jié)果單節(jié)手術(shù)時(shí)間為69 min（58～109 min）、術(shù)中出血量為18 ml（11～40 ml）、住院時(shí)間為5.0 d（3.0～10.0 d），術(shù)前VAS評(píng)分（8.12±1.25），術(shù)后第3天VAS評(píng)分（2.80±1.12），術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分（1.59±1.06），末次隨訪(fǎng)VAS評(píng)分（1.31±0.89），術(shù)后VAS評(píng)分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，優(yōu)良率為88.9%。結(jié)論P(yáng)ELD治療FLDH具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)。

經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)；腰椎間盤(pán)切除術(shù)；極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥；微創(chuàng)治療

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LDH））是一種特殊類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥（lateral lumbar disc herniation，LDH），1974年由ABDULLAH等[1]最先報(bào)道，其發(fā)生率約占LDH患者總數(shù)的2.6%～11.7%[2]，根據(jù)髓核突出的部位可分為椎間孔內(nèi)型、椎間孔外型、混合型。因常累及后根神經(jīng)節(jié)，F(xiàn)LDH患者通常表現(xiàn)出更嚴(yán)重和更難治的疼痛綜合征，部分還伴有不同程度的神經(jīng)功能損傷，手術(shù)是其治療的最佳方案[3-4]。經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是近年新興的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)，因?qū)怪陨斫馄式Y(jié)構(gòu)和生物力學(xué)影響小，具有出血少、恢復(fù)快和療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療LDH的新型微創(chuàng)方法。本科室從2014年6月-2015年9月采用PELD治療27例FLDH患者，術(shù)后效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共27患者。其中，男17例，女10例，病程6～24個(gè)月，平均18.5個(gè)月，年齡41～64歲，平均52.3歲。突出部位：L3/45例、L4/515例、L5/S17例（其中高髂棘阻礙穿刺的L5～S1突出者被排除在外）

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)、單側(cè)腰椎間盤(pán)突出；②腰痛及單側(cè)下肢放射痛患者（腿痛大于腰痛）；③癥狀、體征與影像學(xué)相符；④經(jīng)藥物（如抗炎止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、舒筋活血等藥物）、物理等嚴(yán)格保守治療超過(guò)3個(gè)月無(wú)效者；⑤無(wú)腰椎外傷及手術(shù)史；⑥手術(shù)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱炎性病變（椎間隙感染、脊柱結(jié)核）、脊柱腫瘤、腰椎失穩(wěn)和神經(jīng)精神紊亂等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、病毒檢測(cè)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白和凝血功能等；②術(shù)前行腰椎X片、CT、磁共振檢查（magnetic resonance imaging，MRI）檢查明確髂嵴高度、突出部位及椎間孔大小，術(shù)前CT和MRI提示L5/S1左側(cè)極外側(cè)型突出（圖1）；③準(zhǔn)備3 000 ml生理鹽水術(shù)中持續(xù)輸注，術(shù)前30 min靜滴抗生素（頭孢呋辛1.5 g+0.9% NaCl 100 ml）一次預(yù)防感染。

1.4 手術(shù)操作

患者俯臥位于軟墊上，胸腹部懸空，C臂X線(xiàn)機(jī)透視確定病變椎間隙并作標(biāo)記，正中線(xiàn)旁開(kāi)約8～10 cm為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單后，采用2.0%的利多卡因局部浸潤(rùn)皮膚、深筋膜及關(guān)節(jié)突。對(duì)于椎間孔外型，穿刺針指向椎間孔外緣的突出髓核后緣前方，進(jìn)針點(diǎn)比一般穿刺偏內(nèi)、角度偏大；對(duì)于椎間孔型，穿刺針指向椎間孔處的椎間盤(pán)后緣前方，進(jìn)針點(diǎn)較一般穿刺偏外、角度偏小；18G穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)穿入抵達(dá)小關(guān)節(jié)突位置，退出穿刺針芯，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮7～8 mm，經(jīng)導(dǎo)絲將Tom針固定于上關(guān)節(jié)突尖部并穿破關(guān)節(jié)骨質(zhì)至椎管外側(cè)緣，依次由小至大逐級(jí)螺紋鉆行椎間孔擴(kuò)大成形，后置入工作套管，使工作套管開(kāi)口處位于椎間孔處的椎間盤(pán)水平（圖2A和2B）。連接椎間孔鏡系統(tǒng)，打開(kāi)3 000 ml生理鹽水連續(xù)灌洗鏡下手術(shù)操作區(qū)域，確保良好的手術(shù)視野。術(shù)中使用不同型號(hào)的髓核鉗，分離軟組織和松解神經(jīng)根后，暴露椎間盤(pán)組織（圖2C），取出突出的退變髓核組織。最后用射頻雙極電極通過(guò)椎間孔鏡工作通道到達(dá)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行鏡下止血、纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形，拔出工作套管。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后傷口縫合一針，將取出的髓核組織送病檢。術(shù)后1.0天可根據(jù)患者恢復(fù)情況帶腰圍或支具下床活動(dòng)。術(shù)后1.0～3.0天可使用地塞米松、甘露醇等藥物緩解神經(jīng)水腫，對(duì)于術(shù)后因神經(jīng)根水腫導(dǎo)致腿痛癥狀加重的患者，可給予塞來(lái)昔布膠囊口服或靜滴氟比洛芬酯緩解疼痛，術(shù)后非神經(jīng)根水腫所致腿痛者慎用止痛藥，以免耽誤對(duì)手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥的判斷。術(shù)后3.0～5.0天復(fù)查腰椎MRI檢查明確髓核摘除情況。術(shù)后3或4周后可從事日?；顒?dòng)及輕松工作，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)。

圖1 CT和MRI下所示Fig.1 Images of CT and MRI

圖2 PELD術(shù)Fig.2 Percutaneous endoscopic lumbar discectomy

1.6 隨訪(fǎng)及療效評(píng)估

27例患者均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為12～18個(gè)月，記錄術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪(fǎng)時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）分值，評(píng)估手術(shù)前后腰腿痛情況，改良MacNab評(píng)分評(píng)估術(shù)后腰部功能恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)VAS評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

27例均完成手術(shù)。典型病例術(shù)后傷口大小見(jiàn)圖3，術(shù)中取出的髓核組織見(jiàn)圖4。27例手術(shù)均未出現(xiàn)硬膜囊損傷、椎間隙感染、大血管損傷及椎管內(nèi)血腫，1例術(shù)后傷口出現(xiàn)皮下積血，經(jīng)小切口引流、換藥等處理半個(gè)月后傷口愈合；1例因髓核殘留，手術(shù)效果差，術(shù)后再行開(kāi)放手術(shù)；1例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷（L5），術(shù)后踇背伸肌力下降及L5神經(jīng)區(qū)麻木，肌力由術(shù)前5級(jí)下降至3級(jí)，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、電針、高壓氧等治療術(shù)后1周肌力恢復(fù)到4級(jí)，麻木減輕及麻木部位逐漸縮小，術(shù)后3個(gè)月肌力恢復(fù)正常，局部皮膚觸痛覺(jué)減退，但不影響日?；顒?dòng)；末次隨訪(fǎng)時(shí)除小腿外側(cè)肌肉出現(xiàn)輕微萎縮，無(wú)其他不適。

本組病例手術(shù)時(shí)間58～109 min、平均時(shí)間69 min。術(shù)中出血量11～40 ml、平均出血量18 ml、住院時(shí)間3.0～10.0 d、平均住院時(shí)間5.0 d、術(shù)前VAS評(píng)分（8.12±1.25）、術(shù)后第3天VAS評(píng)分（2.80±1.12）、術(shù)后第3個(gè)月VAS評(píng)分（1.59±1.06）、末次隨訪(fǎng)VAS評(píng)分（1.31±0.89），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)10例、良14例、可1例，差2例，MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率88.9%。術(shù)后MRI復(fù)查見(jiàn)圖5。

圖3 術(shù)后傷口大小Fig.3 Postoperative wound size

圖4 術(shù)中取出的髓核組織Fig.4 Nucleus pulposus removed

圖5 術(shù)后MRI顯示突出髓核消失Fig.5 Protruded nucleus pulposus disappeared after the surgery the MRI showed

3 討論

3.1 關(guān)于治療FLDH的傳統(tǒng)手術(shù)

傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)通常需切除部分椎板、關(guān)節(jié)突，雖然能充分暴露突出的椎間盤(pán)，但術(shù)后易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)、瘢痕粘連等發(fā)生。椎間盤(pán)鏡手術(shù)雖然具有切口小、組織損傷輕和可直接探查和松解神經(jīng)根等優(yōu)點(diǎn)，但一定程度上破壞了小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致術(shù)后醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)、晚期并發(fā)反復(fù)腰痛等問(wèn)題，其仍不是治療FLDH良好的手術(shù)選擇[4-5]。早期也有不少學(xué)者嘗試使用經(jīng)皮穿刺技術(shù)聯(lián)合激光減壓、臭氧和化學(xué)融核術(shù)等方法治療FLDH，這些技術(shù)由于無(wú)法在直視下減壓和觀察神經(jīng)根，難以獲得明確療效[6]。文天林等[7]采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（mini-open transforaminal lumbar interbody fusion，Mini-TLIF）治療FLDH，雖然具有減壓充分、軟組織創(chuàng)傷小、術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)存在費(fèi)用高、操作時(shí)間長(zhǎng)和手術(shù)醫(yī)生放射暴露久等缺點(diǎn)。

3.2 PELD治療FLDH的優(yōu)勢(shì)

PELD因其安全性好、創(chuàng)傷小、手術(shù)效果好和并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)近年已廣泛用于臨床治療LDH[8]。該手術(shù)皮膚切口只需8 mm，也是目前創(chuàng)傷性最小的脊柱外科手術(shù)[9]。其局麻下手術(shù)，入路直接，不需剝離椎旁肌肉，無(wú)需切除黃韌帶、椎板、關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)，最大限度地保留了脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。在FLDH手術(shù)過(guò)程中，工作通道無(wú)需進(jìn)入椎管，對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)無(wú)干擾，可避免對(duì)硬膜囊和行走根的刺激。該手術(shù)對(duì)組織損傷輕，術(shù)中出血少，術(shù)后瘢痕形成少，對(duì)再次后方入路翻修術(shù)無(wú)不良影響。對(duì)于椎間孔型突出伴椎間孔狹小者，術(shù)中可用螺紋鉆、環(huán)鋸或動(dòng)力系統(tǒng)擴(kuò)大椎間孔成形，以減少操作時(shí)對(duì)神經(jīng)根牽拉及擠壓，可降低“日光灼燒綜合征”的發(fā)生率[10]。謝忠志等[11]通過(guò)對(duì)比顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）和傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗減壓術(shù)治療FLDH，統(tǒng)計(jì)出MED組平均出血量為（51.30±12.40）ml，住院時(shí)間為7.2 d，椎板開(kāi)窗減壓組平均出血量為（160.70±26.30）ml、住院時(shí)間為15.4 d。文天林等[7]使用Mini-TLIF手術(shù)治療FLDH 20例，統(tǒng)計(jì)出手術(shù)時(shí)間為（143.34 ±21.02）min，出血量為（98.00±16.44）ml。本組手術(shù)平均出血量為18 ml，住院時(shí)間為5.0 d，手術(shù)時(shí)間為69 min，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及MED手術(shù)相比，PELD具有創(chuàng)傷小、出血少和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，與Mini-TLIF手術(shù)相比也具有出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。CHEN等[12]發(fā)現(xiàn)對(duì)于術(shù)后臨近節(jié)段突出和術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)LDH的患者，PELD同樣具有出血少、手術(shù)時(shí)間短及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 PELD治療FLDH的手術(shù)體會(huì)

PELD治療FLDH與一般類(lèi)型的LDH手術(shù)技巧不同。在穿刺方法上，目前主張靶點(diǎn)穿刺，即根據(jù)椎間盤(pán)突出的部位選擇穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较騕13]。對(duì)穿刺點(diǎn)的選擇，筆者一般選擇后正中線(xiàn)旁開(kāi)8～10 cm，具體角度需根據(jù)患者體型、突出的節(jié)段適當(dāng)調(diào)整。對(duì)于椎間孔內(nèi)突出者穿刺針選擇外側(cè)入路，與水平面成15～25°夾角進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)和角度相對(duì)偏外和水平。對(duì)于椎間孔外突出者穿刺針選擇偏后外側(cè)入路，與水平面成25～35°夾角進(jìn)針，這與YEUNG等[14]介紹的技術(shù)比較，進(jìn)針點(diǎn)相對(duì)偏內(nèi)，角度更加垂直。對(duì)于混合型突出的患者，則需根據(jù)髓核大部分突出部位確定，在上述兩種穿刺方法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步調(diào)整。對(duì)于椎間孔內(nèi)及混合型突出者，術(shù)中需擴(kuò)大椎間孔成形，調(diào)整工作通道方向取出突出髓核。對(duì)于椎間孔外突出者直接經(jīng)椎旁肌肉間入路到達(dá)靶點(diǎn)，無(wú)需擴(kuò)大椎間孔，部分患者術(shù)中需磨除其增生的關(guān)節(jié)突或肥大的橫突。總結(jié)本組27例手術(shù)，1例混合型FLDH患者因椎間孔內(nèi)、外都存在突出髓核，該類(lèi)患者手術(shù)減壓范圍大，需較大范圍調(diào)節(jié)鞘管方向，術(shù)中因調(diào)節(jié)鞘管困難、止血不徹底影響術(shù)野，導(dǎo)致椎間孔內(nèi)髓核殘留，術(shù)后效果差。另1例在術(shù)中使用螺紋鉆擴(kuò)大椎間孔時(shí)，因操作力度控制不當(dāng)，出現(xiàn)螺紋鉆滑脫進(jìn)入狹小的椎間孔造成神經(jīng)根擠壓傷。因此，為降低手術(shù)并發(fā)癥，筆者認(rèn)為開(kāi)展PELD手術(shù)時(shí)術(shù)者應(yīng)具以下條件：①扎實(shí)的解剖知識(shí)及良好的內(nèi)鏡下操作能力；②經(jīng)歷過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)期，劉豐平等[15]學(xué)者調(diào)查得出：TESSYS椎間孔鏡技術(shù)操作在開(kāi)始60～70例左右為其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)期；③要對(duì)定位穿刺技術(shù)熟練掌握和不懼輻射危害，在手術(shù)開(kāi)展早期，只有反復(fù)透視才能確定導(dǎo)針進(jìn)入的位置和深度，筆者在早期階段單次手術(shù)透視次數(shù)多達(dá)50次，隨著20～30例完成，穿刺技術(shù)趨于熟練，透視次數(shù)逐漸減少。

3.4 PELD應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

隨著微創(chuàng)手術(shù)器械、微創(chuàng)輔助技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)與技巧的積累，PELD近年發(fā)展迅速，目前已廣泛用于治療兒童FLDH、神經(jīng)根型頸椎病、腰椎椎間孔狹窄及鈣化型、脊柱感染、穩(wěn)定型腰椎滑脫、單節(jié)段脊神經(jīng)根受壓的椎體轉(zhuǎn)移瘤和椎間盤(pán)囊腫等疾病。相信在不久的將來(lái)，PELD結(jié)合B-Twin可膨脹融合器及椎間融合等組合微創(chuàng)技術(shù)將會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床治療脊柱退變性疾病。

綜上所述，PELD能夠替代大部分傳統(tǒng)手術(shù)治療FLDH，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效、值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)。

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（彭薇 編輯）

Ef fi cacy assessment of percutaneous endoscopic lumbar discectomy in treatment of far lateral lumbar disc herniation

Xiao-ming Chen, Jie Zhang, Xue-liang Yan, Tie-jun Yang, Liang-yuan Chen, Qi Cao
(Department of Spinal Surgery, the Second Aff i liated Hospital of University of South China, Hengyang, Hunan 421001, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical ef fi cacy of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) on treatment of far lateral lumbar disc herniation (FLDH).MethodsWe retrospectively analyzed 27 patients with FLDH underwent percutaneous endoscopic lumbar discectomy from June 2014 to September 2015, age from 41 to 64, average 52.3. The average operation time, intraoperative blood loss and length of hospital stay were collected. The lumbocrural pain perception of patients before and after surgery was assessed by visual analog scale (VAS) and postoperative lumbar functional recovery after surgery by modified MacNab criteria.ResultsAverage operation time was 69 min (58～109 min), intraoperative blood loss was 18 ml (11～40 ml), and length of stay was 5.0 d (3.0 ～ 10.0 d). VAS score from (8.12 ± 1.25) preoperatively improved to (2.80 ± 1.12) at the 3rd d after operation, (1.59 ± 1.06) at 3 months after operation, and (1.31 ± 0.89) at the last follow-up after operation; There was a statistical difference between preoperative scores and postoperative scores (P＜ 0.05). Modi fi ed MacNab criteria was a ratio of 88.9%.ConclusionsPELD on the treatment of far lateral lumbar disc herniation have small area of trauma, faster postoperative recovering and several other advantages,which is a safe and effective minimally invasive surgery.

percutaneous endoscopic lumbar discectomy; microendoscopic discectomy; far lateral lumbar disc herniation; minimally invasive treatment

R681.53

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.010

1007-1989（2017）04-0057-05

2016-10-11

曹奇，E-mail：caoqi69@163.com；Tel：13974759862