111例胃Dieulafoy病出血臨床特征及再出血危險(xiǎn)因素分析

王強(qiáng)，龍順華，胡薇瀟，舒徐，李弼民，廖旺娣，藍(lán)桂蓮，朱萱，呂農(nóng)華，陳幼祥

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，江西 南昌 330006）

111例胃Dieulafoy病出血臨床特征及再出血危險(xiǎn)因素分析

王強(qiáng)，龍順華，胡薇瀟，舒徐，李弼民，廖旺娣，藍(lán)桂蓮，朱萱，呂農(nóng)華，陳幼祥

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，江西 南昌 330006）

目的Dieulafoy病是一種較少見的上消化道出血性疾病，該研究目的是認(rèn)識胃Dieulafoy病臨床特點(diǎn)及Dieulafoy病經(jīng)治療后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)因素。方法回顧性研究2009年1月－2016年6月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)胃鏡確診為胃Dieulafoy病出血患者，分析患者的臨床資料、內(nèi)鏡下特點(diǎn)及再出血危險(xiǎn)因素。結(jié)果在111例患者中，男97例（87.4%）；發(fā)病部位主要好發(fā)于胃底及高位胃體53例（47.7%），按Forrest分級主要為Ⅰ期52例（46.8%）及Ⅱ期58例（52.3%）；主要以內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療為主101例（91.0%），內(nèi)鏡治療方法止血成功率為84.2%，單種內(nèi)鏡、兩種內(nèi)鏡、三種內(nèi)鏡治療方法的止血率分別為85.0%、84.8%、75.0%。對于101例行內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療患者，胃底及高位胃體、中低位胃體、胃竇的止血成功率分別為83.7%、82.1%、88.9%。在111例上述觀察指標(biāo)中，年齡（P=0.002）和輸血（P=0.004）在單因素分析中是再出血危險(xiǎn)因素；在101例均已行內(nèi)鏡處理的Dieulafoy病出血的患者中，Logistic回歸多因素分析，表明輸血（P=0.018，OR^=37.77，95%CI=1.86～766.47）為經(jīng)治療后再出血獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。結(jié)論內(nèi)鏡治療是一種有效的治療方法，輸血為經(jīng)治療后再出血獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，各種內(nèi)鏡治療方法無明顯差異，出血部位不同在經(jīng)治療后再出血組與非再出血組間無明顯差異。

Dieulafoy?。慌R床特征；內(nèi)鏡；再出血；危險(xiǎn)因素

Dieulafoy病又叫杜氏潰瘍，即消化道黏膜恒徑小動(dòng)脈破裂出血，臨床表現(xiàn)以突發(fā)性消化道大出血為主，潛在危及生命的急性消化道出血的少見病。該病病灶隱匿[1]，臨床上不易識別，急診胃鏡和手術(shù)探查也易出現(xiàn)漏診而發(fā)生再出血甚至死亡[2]。本文回顧性研究2009年1月-2016年6月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)胃鏡確診為胃Dieulafoy病出血的111例患者，分析其臨床特點(diǎn)，并且分析Dieulafoy病經(jīng)治療后再出血的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2009年1月-2016年6月本院治療的111例Dieulafoy病出血患者為研究對象，按治療后是否再出血將其隨機(jī)分為兩組。在納入研究中的111例患者中，男97例（87.4%），年齡16～90歲，平均（51.78± 17.53）歲；女14例（12.6%），年齡36～90歲，平均年齡（68.29±16.24）歲。再出血組20例，男19例，女1例，年齡43～81歲，平均（61.45±9.32）歲。未再出血組91例，男78例，女13例，年齡16～90歲，平均（52.20±19.21）歲。111例均表現(xiàn)有嘔血或便血，其中入院時(shí)合并失血性休克的有19例。

1.2 Dieulafoy病診斷標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)鏡下特征

Dieulafoy病內(nèi)鏡診斷的標(biāo)準(zhǔn)為符合以下一項(xiàng)：①來源于正常黏膜或微小黏膜缺損的動(dòng)脈噴射性出血；②在正常黏膜或微小黏膜缺損中可見血管殘端，且伴或不伴活動(dòng)性出血；③在正常黏膜或微小黏膜缺損中附著點(diǎn)狀的新鮮血凝[3]。

Dieulafoy病內(nèi)鏡下特征：按Forrest分級[4]分為Ⅰa（活動(dòng)性噴血），Ⅰb（活動(dòng)性滲血），Ⅱa（血管顯露），Ⅱb（附著血凝塊），Ⅱc（黑色基底），Ⅲ（基底潔凈）。

1.3 觀察項(xiàng)目

比較兩組的年齡、性別、有無非甾體類抗炎藥或抗凝劑、伴隨疾病、藥物治療方式、吸煙、飲酒、輸血、入院血紅蛋白水平、入院收縮壓、心率、出血次數(shù)、有無內(nèi)鏡干預(yù)、內(nèi)鏡干預(yù)時(shí)間、Forrest分級、出血部位、內(nèi)鏡止血方法、治療前Rockall評分及Blatchford評分等指標(biāo)。

1.4 再出血定義

①反復(fù)嘔血或便血次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍；②周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，Mann-Whitney檢驗(yàn)用于比較等級變量的值，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)分析，χ2檢驗(yàn)分析單因素，Logistic回歸分析多因素，分析再出血的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病特點(diǎn)

病變部位：殘胃Dieulafoy病為17例（15.3%），胃Dieulafoy病94例（84.7%）[胃底及高位胃體53例（47.7%），中低位胃體為31例（27.9%），胃竇為10例（9.0%）]。內(nèi)鏡下特征：按Forrest分級，Ⅰa22例，Ⅰb30例，Ⅱa29例，Ⅱb28例，Ⅱc1例，Ⅲ 1例。109例（98.2%）通過內(nèi)鏡及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血部位，內(nèi)鏡下特征主要為活動(dòng)性噴血、活動(dòng)性滲血、血管顯露、附著血凝塊，Ⅱc（黑色基底）1例，Ⅲ（基底潔凈）1例，內(nèi)鏡下操作時(shí)無出血，結(jié)合臨床診斷胃Dieulafoy。92例入院時(shí)無休克，其中12例（13.0%）發(fā)生再出血，19例入院時(shí)有休克，其中8例（42.1%）發(fā)生再出血。有無內(nèi)鏡干預(yù)、內(nèi)鏡干預(yù)時(shí)間、Forrest分級和出血部位，在再出血組與非再出血組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 治療方式

10例單純行藥物治療，其中4例（40.0%）發(fā)生再出血，101例行內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療，其中16例（15.8%）發(fā)生再出血。101例行內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療內(nèi)鏡下止血方法：硬化劑（38例）、鈦夾（12例）、套扎（5例）、腎上腺素（4例）、熱活檢（1例）、硬化劑+腎上腺素（10例）、鈦夾+腎上腺素（11例）、鈦夾+硬化劑（6例）、腎上腺素+熱活檢（3例）、鈦夾+熱活檢（2例）、套扎+硬化劑（1例）、鈦夾+腎上腺素+硬化劑（5例）、腎上腺素+套扎+硬化劑（3例），見表2。內(nèi)鏡治療方法止血成功率為84.2%，單種內(nèi)鏡治療方法的止血率85.0%，其中硬化劑、鈦夾、套扎、腎上腺素、熱活檢分別為84.2%、 91.7%、100.0%、50.0%、100.0%；兩種內(nèi)鏡方法止血率為84.8%，其中硬化劑+腎上腺素、鈦夾+腎上腺素、鈦夾+硬化劑、腎上腺素+熱活檢、鈦夾+熱活檢、套扎+硬化劑分別為70.0%、100.0%、66.7%、100.0%、100.0%、100.0%；三種內(nèi)鏡方法止血率為75.0%，其中鈦夾+腎上腺素+硬化劑、腎上腺素+套扎+硬化劑分別為100.0%、33.3%。一種內(nèi)鏡治療與二種或三種內(nèi)鏡治療、一種內(nèi)鏡治療方法中硬化劑與非硬化劑、兩種內(nèi)鏡治療方法中鈦夾聯(lián)合腎上腺素與非鈦夾聯(lián)合腎上腺素經(jīng)過χ2檢驗(yàn)比較得出P值分別為0.779、1.000、0.143，所以在Dieulafoy病出血治療后再出血與非再出血兩組間無明顯差異（均P＞0.05）。

表1 再出血組與非再出血組內(nèi)鏡特點(diǎn)Table 1 The endoscopic features of rebleeding and non-rebleeding group

表2 101例患者內(nèi)鏡止血方法 例（%）Table 2 Endoscopic hemostasis in 101 patientsn（%）

2.3 出血部位

在101例行內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療患者中，病變部位：殘胃Dieulafoy病為15例（14.9%），胃Dieulafoy病86例（85.1%）[胃底及高位胃體49例（48.5%），中低位胃體為28例（27.7%），胃竇為9例（8.9%）]。胃底及高位胃體與非胃底及高位胃體經(jīng)過χ2檢驗(yàn)比較得出P值為0.786，所以在Dieulafoy病出血治療后再出血與非再出血兩組間無明顯差異（P＞0.05）。對于101例行內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療患者，出血部位不同內(nèi)鏡止血成功率：胃底及高位胃體的止血率為83.7%，中低位胃體止血率為82.1%，胃竇的止血率為88.9%，吻合口的止血率為86.7%。

20例再出血患者中，14例再次行內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療（2例死亡），4例單純行藥物治療（1例死亡），2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)；總共3例死亡，病死率為2.7%。再出血形式：12例嘔血，2例便血，3例黑便，2例行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，1例嘔血且便血，主要形式為嘔血、便血（75.0%）。

2.4 Dieulafoy病經(jīng)治療后再出血的相關(guān)因素

如表3所示，對于性別、有無非甾體類抗炎藥或抗凝劑、伴隨疾病、藥物治療方式、吸煙、飲酒、入院血紅蛋白水平、入院收縮壓、心率、出血次數(shù)在Dieulafoy病出血治療后再出血與非再出血兩組間無明顯差異；然而，年齡（P=0.002）、輸血（P=0.004）在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在101例均已行內(nèi)鏡處理的Dieulafoy病出血的患者中，對性別、有無非甾體類抗炎藥或抗凝劑、伴隨疾病、藥物治療方式、入院血紅蛋白水平、入院收縮壓、Forrest分級、出血部位和內(nèi)鏡止血方法等因素進(jìn)行Logistic回歸分析，得出輸血為經(jīng)治療后再出血獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

2.5 Rockall評分及Blatchford評分預(yù)測Dieulafoy病再出血

Rockall評分系統(tǒng)評估再出血率的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.445（95%CI=0.31～0.58，P＞0.05），Blatchford評分系統(tǒng)為0.405（95%CI= 0.26～0.55，P＞0.05）。見附圖。

表3 Dieulafoy病經(jīng)治療后再出血的相關(guān)因素Table 3 Related factors of rebleeding after treatment of Dieulafoy disease

附圖 Rockall評分系統(tǒng)和Blatchford評分系統(tǒng)對再出血的預(yù)測Attached fig. Prediction of rebleeding by Rockall scoring system and Blatchford scoring system

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病好發(fā)于男性（女性∶男性=1∶6），類似于其他研究結(jié)果[6-7]；其中胃底及高位胃體53例（47.7%），中低位胃體為31例（27.9%），胃竇為10例（9.0%）、殘胃為17例（15.3%）。有許多文獻(xiàn)報(bào)道了成功止血的內(nèi)鏡治療方式：注射硬化劑[8-9]、熱凝固[10]、套扎術(shù)[11]以及金屬鈦夾[12]等。本研究中，主要方式是注射硬化劑、鈦夾、鈦夾聯(lián)和腎上腺素、腎上腺素聯(lián)合硬化劑，總共71例，占全部的70.3%，其中單一注射硬化劑38例（37.6%），單一注射鈦夾12例（11.9%），鈦夾聯(lián)合腎上腺素11例（10.9%），腎上腺素聯(lián)合硬化劑10例（9.9%）。單種內(nèi)鏡、兩種內(nèi)鏡、三種內(nèi)鏡治療的患者中內(nèi)鏡特征（Ia+Ib）比例分別為40.0%、63.6%和75.0%，所以需要用三種內(nèi)鏡治療方法的Dieulafoy病患者病情較重。本研究中，單種內(nèi)鏡、兩種內(nèi)鏡、三種內(nèi)鏡治療方法的止血率分別為85.0%、84.8%和75.0%，單種內(nèi)鏡與兩種內(nèi)鏡治療止血成功率差不多，高于三種內(nèi)鏡治療止血率，考慮與三種內(nèi)鏡治療方法的患者病情重有一定聯(lián)系。

在Dieulafoy病出血后再出血與非再出血兩組間，有報(bào)道內(nèi)鏡止血方法（單一注射腎上腺素）、Forrest分級（活動(dòng)性噴血）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]；有報(bào)道使用非甾體抗炎藥或抗凝劑是Dieulafoy病出血后再出血的危險(xiǎn)因素[14]；本研究中，發(fā)現(xiàn)年齡（P=0.002）、輸血（P=0.004）在Dieulafoy病出血后再出血與非再出血兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而性別、有無非甾體類抗炎藥或抗凝劑、伴隨疾病、藥物治療方式、吸煙、飲酒、入院血紅蛋白水平、入院收縮壓、心率、出血次數(shù)、有無內(nèi)鏡干預(yù)、內(nèi)鏡干預(yù)時(shí)間、Forrest分級、出血部位和內(nèi)鏡止血方法在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在101例均已行內(nèi)鏡處理的Dieulafoy病出血的患者進(jìn)行多因素分析中，得出輸血（P=0.018）為經(jīng)治療后再出血獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，考慮輸血后再出血可能與患者本身動(dòng)脈性出血、血管壓力大、容量糾正后易再出血，而與入院血紅蛋白水平、入院收縮壓、心率及出血次數(shù)無關(guān)，考慮可能與患者入院時(shí)存在血液濃縮、容量不足有關(guān)。在上消化道出血患者中，有的文獻(xiàn)[15]報(bào)道Rockall評分系統(tǒng)是一種有效的方法來預(yù)測再出血，其ROC曲線面積為0.788（95%CI= 0.73～0.85，P=0.001），指導(dǎo)臨床管理患者起到很大的作用；有些文獻(xiàn)報(bào)道Blatchford評分系統(tǒng)優(yōu)于Rockall評分系統(tǒng)預(yù)測上消化道再出血，其ROC曲線面積分別為AUC 0.71＞0.64[16]，0.81＞0.69[17]。而本研究中Rockall評分系統(tǒng)評估再出血率的AUC為0.445（P＞0.05），Blatchford評分系統(tǒng)為0.405（P＞0.05），兩者均不能用來預(yù)測Dieulafoy病出血后再出血。

本研究存在一些缺陷：①樣本量較少，回顧性研究，會產(chǎn)生回顧性偏倚，所獲得的數(shù)據(jù)均是從病例所得，而病例是不同的人采集的，或多或少存在一些誤差；②所收集的病例僅僅來自南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，不能代表本地區(qū)發(fā)病情況。盡管這些限制，本研究對Dieulafoy病的臨床特征分析及經(jīng)治療后再出血危險(xiǎn)因素有一定的幫助。

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（吳靜 編輯）

Clinical characteristics of gastric Dieulafoy’s lesion and risk factors for rebleeding of 111 patients

Qiang Wang, Shun-hua Long, Wei-xiao Hu, Xu Shu, Bi-min Li, Wang-di Liao, Gui-lian Lan, Xuan Zhu, Nong-hua Lü, You-xiang Chen
(Department of Digestive Medicine, the First Aff i liated Hospital of Nanchang University, Nanchang, Jiangxi 330006, China)

ObjectiveDieulafoy’s lesion is a rare cause of upper gastrointestinal bleeding. The purpose of this study was to recognize the clinical characteristics of gastric Dieulafoy and to identify possible predictive factors of rebleeding.MethodsRetrospective study of patients with gastrointestinal bleeding secondary to Dieulafoy’s lesion from January 2009 to June 2016. We analyzed the clinical data and endoscopic findings and the correlated with rebleeding risk factors with Dieulafoy’s lesion.Results111 patients were included in the study, 97 (87.4%) patients were male; the most common location of the bleeding lesions were Proximal stomach of 53 cases (47.7%); According to the Forrest type, 46.8% of the cases were arterial (spurting), 52.3% of the cases were arterial (oozing), there were 101 (91.0%) patients treated by endoscopic combined drug therapy. The success rate of Endoscopic hemostatic treatment was 84.2%, endoscopic hemostatic treatment success rate was as follows: single endoscopic, 85.0%; two endoscopic, 84.8%; three endoscopic, 75.0%. The hemostatic treatment success rate of 101 patients with endoscopic combined drug was as follows: Proximal stomach, 83.7%; mid-stomach, 82.1%; and distal stomach, 88.9%. Age(P= 0.002) and blood transfusion (P= 0.004) were risk factors for rebleeding in the study. Blood transfusion was associated with a higher recurrence rate for bleeding (P= 0.018, OR^ =37.77, 95% CI = 1.86～766.47) for 101 patients with endoscopic in combination with drug.ConclusionEndoscopic therapy is effective for treating Dieulafoy’s lesion. The blood transfusion was associated with a high rate of bleeding recurrence. There were no significant differences between the rebleeding and non-rebleeding groups with respect to bleeding location or hemostatic methods.

dieulafoy’s lesion; clinical characteristics; endoscopy; rebleeding; risk factors

R573

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.008

1007-1989（2017）04-0043-06

2016-08-29

陳幼祥，E-mail：chenyx102@126.com；Tel：13879169980