Ki-67在T1期非肌層浸潤性膀胱癌中的表達及意義

陳倩倩 杜君 林瑞 李宏蕾 楊慶

·臨床研究與應用·

Ki-67在T1期非肌層浸潤性膀胱癌中的表達及意義

陳倩倩 杜君 林瑞 李宏蕾 楊慶

目的：檢測Ki-67在T1期非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）組織中的表達，并探討其與腫瘤復發(fā)和進展的關系。方法：回顧性分析2011年6月至2013年10月天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院102例T1期NMIBC患者的臨床病理資料，利用免疫組織化學方法檢測組織中Ki-67的表達，分析Ki-67表達與患者臨床病理特征的關系，探討其對T1期NMIBC復發(fā)和進展的影響。結果：中位隨訪時間43（24～57）個月，102例T1期NMIBC患者中20例（19.6%）復發(fā)，12例（11.8%）進展，32例（31.4%）Ki-67表達≥25%。Ki-67表達與腫瘤分級相關（P＜0.05），與患者性別、年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小等無相關性（P＞0.05）。單因素分析結果顯示，Ki-67表達與T1期NMIBC的復發(fā)無相關性（P＞0.05），Ki-67表達、腫瘤分級、腫瘤數(shù)目和既往復發(fā)率是影響T1期NMIBC進展的危險因素（P＜0.05），Cox風險回歸模型多因素分析結果顯示，Ki-67高表達（P=0.043）和既往復發(fā)率（P=0.018）是影響T1期NMIBC進展的獨立危險因素。結論：Ki-67表達是T1期NMIBC的獨立預后因素，檢測Ki-67表達有助于預測其進展風險，為采取及時有效治療提供依據(jù)。

T1期非肌層浸潤性膀胱癌 Ki-67表達 進展 獨立預后因素

膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，世界范圍內每年有43萬例新發(fā)病例，同時有16.5萬例患者死于該?。?］。其中75%～85%為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC），T1期占20%～25%。雖然經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）及術后膀胱灌注化療和免疫治療已成為NMIBC的常規(guī)治療方案，但仍有50%～70%患者出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，10%～20%患者最終進展為肌層浸潤性膀胱癌［2］。T1期NMIBC侵犯固有層，具有高度異質性，部分患者復發(fā)率高，很快進展為肌層浸潤性膀胱癌，預后極差。因此，尋找有效的預測指標，早期識別這部分患者，及時給予正確的治療具有重要意義。

近年來，隨著分子生物學技術的發(fā)展，許多膀胱癌分子標志物逐漸被發(fā)現(xiàn)。Ki-67作為細胞增殖標志物已經被證實與多種腫瘤的惡性行為相關。有研究報道，NMIBC組織中Ki-67的過表達與患者不良預后相關［3］，但對T1期NMIBC的研究尚少見。本研究通過檢測T1期NMIBC組織中Ki-67表達，探討其與腫瘤生物學行為及復發(fā)進展的關系，以期為其早期診斷和治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年6月至2013年10月天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院102例行TURBT，術后病理證實為T1期NMIBC患者的臨床病理資料，其中男性84例、女性18例，年齡24～88歲，中位年齡64歲。腫瘤分期按照國際抗癌聯(lián)盟TNM分期（2009年第7版），腫瘤分級依據(jù)WHO分級（1973年）。

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學方法 采用免疫組織化學方法檢測病理切片組織中Ki-67的表達。SP試劑盒、兔抗人Ki-67單克隆抗體及DAB顯色劑均購于北京中杉金橋生物技術有限公司，實驗步驟嚴格按照試劑說明書進行。Ki-67在膀胱癌組織中以細胞核染色為主，呈棕黃色或棕褐色顆粒。采用雙盲法，由2名病理醫(yī)師分別閱片。在顯微鏡下隨機選取5個不同視野（×400），每個視野計數(shù)200個細胞，計算陽性細胞的百分比（陽性細胞數(shù)/總細胞數(shù)×100%）。利用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定25%為Ki-67表達的最佳臨界值。將陽性細胞百分比≥25%定義為Ki-67高表達，陽性細胞百分比＜25%定義為Ki-67低表達。

1.2.2 隨訪 所有患者以膀胱鏡檢查為主要隨訪手段，術后前2年每3個月、2年后每6個月行膀胱鏡檢查。復發(fā)進展時間為患者手術時間至腫瘤復發(fā)和進展為肌層浸潤性膀胱癌的時間。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。單因素分析采用Kaplan-Meier法，組間比較采用Log rank檢驗，多因素分析采用Cox風險模型。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床病理特征及Ki-67表達情況

102例患者中32例Ki-67高表達，70例Ki-67低表達。Ki-67表達與腫瘤分級相關，高級別膀胱癌組織中Ki-67表達顯著高于低中級別膀胱癌組織中的表達（P＜0.05，表1）。隨訪時間為24～57個月，中位隨訪時間43個月，20例患者出現(xiàn)復發(fā)，中位復發(fā)時間為15.4（4.2～47.9）個月。12例患者進展為肌層浸潤性膀胱癌，中位進展時間為21.3（8.5～31.2）個月。

2.2 Ki-67表達與T1期NMIBC患者復發(fā)和進展的關系

單因素分析結果顯示，Ki-67高表達與復發(fā)無相關性，Ki-67高表達、腫瘤數(shù)目、腫瘤分級和既往復發(fā)率為腫瘤進展的影響因素（P＜0.05，表2）。

表1 Ki-67表達與患者臨床病理特征的關系Table 1 Association of Ki-67 expression in stage T1 NMIBC patients with clinical and pathological characteristics

表1 Ki-67表達與患者臨床病理特征的關系（續(xù)表1）Table 1 Association of Ki-67 expression in stage T1 NMIBC patients with clinical and pathological characteristics

表2 32例患者臨床病理特征及復發(fā)和進展的單因素分析Table 2 Clinicopathologic data and univariate analysis of recurrence and progression in 32 patients

Ki-67高表達與Ki-67低表達患者的Kaplan-Meier累積生存曲線顯示，Ki-67低表達患者具有較高無進展生存率（P＜0.001，圖1）。將單因素有意義的指標納入Cox風險回歸模型進行多因素分析，結果顯示Ki-67高表達和既往復發(fā)率為T1期NMIBC進展的獨立性危險因素（P＜0.05，表3）。

圖1 Ki-67高表達與低表達患者的累積生存曲線Figure 1 Comparison of progression-free survival between patients with high expression and low expression Ki-67

表3 影響腫瘤進展的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of tumor progression

3 討論

本研究對102例T1期NMIBC患者的分析發(fā)現(xiàn)，31.4%（32/102）患者的膀胱癌組織中Ki-67高表達，其表達與腫瘤分級具有相關性，高級別患者的Ki-67表達率較高，Ki-67高表達是腫瘤進展的獨立危險因素，但與復發(fā)無相關性。Ki-67高表達預示著T1期NMIBC具有較高侵襲性，腫瘤更易進展。

T1期NMIBC具有高度異質性，部分患者短時間內即可進展。研究報道，40%T1期NMIBC患者術后5年內可進展為肌層浸潤性膀胱癌，甚至發(fā)生遠處轉移［4］。根治性膀胱切除術是治療肌層浸潤性膀胱癌的標準術式，由于手術時間長、創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，使得許多患者不愿意接受或不能耐受該術式，以致喪失治療機會。因此，尋找有效指標，早期識別腫瘤高進展風險患者，既可以避免保守治療導致的疾病進展，又可以避免對腫瘤低進展風險患者的過度治療。臨床常用腫瘤大小、數(shù)目、分期、分級、是否伴隨原位癌、淋巴血管浸潤、生長方式和固有層浸潤深度等作為預測T1期膀胱癌進展和死亡風險的指標［5-6］，盡管這些指標在一定程度上能夠提供預后分層及治療指導，但并不能精確識別腫瘤高進展風險患者［7］。隨著分子生物學技術的發(fā)展，越來越多的分子標志物被用來預測膀胱癌的復發(fā)和進展風險，有助于疾病早期治療。

Ki-67是一種細胞核蛋白，廣泛表達于除G0期以外的細胞周期各個階段，能夠反映多種惡性腫瘤的細胞增殖活性，但具體作用機制尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)可能與其促進細胞上皮間質轉化（epithelial-tomesenchymal transition，EMT），從而增加腫瘤的侵襲和轉移能力有關［8-9］。Ki-67表達與乳腺癌、肺癌、腎癌等多種惡性腫瘤的分化程度、浸潤、轉移及不良預后密切相關［10-11］，但與p53、Survivin等分子標志物相比，在膀胱癌中Ki-67表達的作用還存在不同觀點。Ding等［12］研究了332例NMIBC患者的臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)Ki-67陽性表達是NMIBC復發(fā)和進展的獨立危險因素。Chen等［13］也同樣認為Ki-67是膀胱癌復發(fā)和進展的獨立預后因素。最近一項Meta分析結果顯示，Ki-67高表達與膀胱癌高分期、既往復發(fā)率、腫瘤大小相關，與患者年齡、性別、吸煙史及腫瘤數(shù)目無相關性。該研究的亞組分析顯示，在歐美國家膀胱癌患者中，Ki-67高表達具有較差的無復發(fā)生存率（recurrence free survival，RFS）、無進展生存率（pro?gression free survival，PFS）、總生存率（overall survival，OS）和腫瘤特異性生存率（cancer specific survival，CSS），而在亞洲患者中，Ki-67表達與RFS、PFS、OS、CSS均不存在相關性［14］。Acikalin等［15］隨訪了68例接受經尿道膀胱腫瘤切除術的T1期NMIBC患者，發(fā)現(xiàn)Ki-67表達與腫瘤復發(fā)、進展及特異性死亡均無相關性。導致研究結果不完全相同的原因如下：一方面，可能是選擇人群不同，大部分研究選擇NMIBC患者，包括Ta和T1期，甚至部分選擇Ta～T4期患者，而只針對T1期NMIBC患者的研究較少；另一方面，不同研究采用不同的免疫組織化學染色方法以及選用的cutoff值未能統(tǒng)一，也會影響最終結果。

由于部分T1期NMIBC患者具有較高進展風險，預后較差，T1期NMIBC中Ki-67表達的研究尚少見，并且觀點不同，因此本研究只進行T1期NMIBC患者的Ki-67表達與其復發(fā)和進展關系的分析。本研究結果顯示，Ki-67表達與T1期NMIBC患者分級和進展相關，是疾病進展的獨立危險因素，高級別患者Ki-67高表達，Ki-67高表達預示著患者具有較高進展風險。因此，Ki-67可作為判定T1期NMIBC惡性程度和進展的有價值指標。將膀胱癌患者的臨床病理資料與Ki-67表達相結合，有望更準確預測T1期NMIBC患者的進展風險，篩選高?；颊撸o予積極有效的治療，從而更好地指導臨床治療。本研究還存在一些不足，由于本研究為回顧性研究，在患者選擇上可能存在偏倚，且樣本量少，隨訪時間短，尚需要大樣本、長期的臨床研究進一步驗證。

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（2017-01-16收稿）

（2017-03-23修回）

（編輯：張 亻抿 校對：鄭莉）

Expression and clinical significance of Ki-67 in stage T1 non-muscle invasive bladder cancer

Qianqian CHEN,Jun DU,Rui LIN,Honglei LI,Qing YANG

Qing YANG;E-mail:13752038627@163.com
Department of Genitourinary Oncology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;National Clinical Research Center for Cancer;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin;Tianjin's Clinical Research Center for Cancer,Tianjin 300060,China

Objective:To evaluate the immunoreactivity of the Ki-67 protein in stage T1 non-muscle invasive bladder cancer(NMIBC) and determine the predictive role of Ki-67 expression.Methods:A retrospective study was performed on 102 patients with stage T1 NMIBC who underwent transurethral resection at the Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital from June 2011 to October 2013.The expression of Ki-67 was evaluated using immunohistochemical assay and scored for intensity and area of staining.Then, the association between Ki-67 expression and categorical variable was analyzed.The predictive role of Ki-67 expression in tumor recurrence and progression was assessed by univariate and multivariate analyses.Results:Of the 102 patients,20(19.6%)had tumor recurrence and 12(11.8%)progressed to muscle invasive disease,with a median follow-up of 43 months(range,24-57 months).A high expression of Ki-67(determined using receiver operating characteristic curve analysis)was observed in 32(31.4%)cases.This high expression of Ki-67 correlated with tumor grade(P＜0.05)but not with gender,age,tumor number,and tumor size(P＞0.05).Univariate analysis revealed a correlation of tumor progression with Ki-67 expression,tumor grade,tumor number,and prior recurrence rate(P＜0.05)but not between Ki-67 expression and tumor recurrence(P＞0.05).Cox multivariate regression analysis showed that high Ki-67 expression(P=0.043)and prior recurrence rate(P=0.018)are independent risk factors for predicting tumor progression.Conclusion:High Ki-67 expression is an independent prognostic factor for predicting tumor progression.Detection of its expression could predict the risk for progression in stage T1 NMIBC and provide the basis for appropriate treatment.

stage T1 non-muscle invasive bladder cancer,Ki-67 expression,progression,independent prognostic factor

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.07.056

陳倩倩 專業(yè)方向為泌尿腫瘤臨床及基礎研究。E-mail：cqq9055@163.com

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心（天津市300060）

楊慶 13752038627@163.com