肺癌患者術(shù)前肺功能評定的現(xiàn)狀與進(jìn)展*

蘇建華 車國衛(wèi)

·專家論壇·

肺癌患者術(shù)前肺功能評定的現(xiàn)狀與進(jìn)展*

蘇建華①車國衛(wèi)②

車國衛(wèi)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科副主任。中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會微創(chuàng)專家委員會常務(wù)委員，四川省醫(yī)學(xué)會胸心外科分會常委，四川省醫(yī)學(xué)會胸心外科分會青年委員會副主任委員，《中國肺癌雜志》、《中國胸心血管外科臨床》期刊常務(wù)編委。作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人共獲得國家自然科學(xué)基金資助4項(xiàng)，省部級獎(jiǎng)5項(xiàng)。研究方向?yàn)榉伟┡c其腫瘤微環(huán)境共演進(jìn)和分子機(jī)制、快速康復(fù)流程優(yōu)化的進(jìn)展。參編專著9部，以第一作者和通信作者發(fā)表論文151篇，其中SCI論文74篇。

隨著肺外科治療人群的變化和外科技術(shù)的進(jìn)步，目前臨床應(yīng)用的術(shù)前肺功能評估方法已不能準(zhǔn)確評估患者能否手術(shù)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合國內(nèi)外關(guān)于肺功能評價(jià)的研究進(jìn)展及臨床實(shí)踐，本文重點(diǎn)總結(jié)常用肺功能評估方法的優(yōu)勢與不足，肺功能臨床應(yīng)用價(jià)值及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展，旨在為臨床合理評價(jià)術(shù)前心肺功能，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥提供參考。

術(shù)前肺功能 肺手術(shù) 肺癌

外科治療是肺癌患者獲得根治的主要方法，但術(shù)后并發(fā)癥（肺部相關(guān)并發(fā)癥）是影響患者圍手術(shù)期快速康復(fù)及術(shù)后生存質(zhì)量的主要因素，甚至威脅患者生命［1］?；颊咝g(shù)前肺功能狀態(tài)直接與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，因此，肺功能測試是肺癌患者術(shù)前必備檢查之一。肺功能檢測（pulmonary function test，PFT）目前仍延用1992年美國麻醉協(xié)會推薦的檢測方法及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要適用于肺葉切除術(shù)及全肺切除術(shù)的術(shù)前評估，臨床上以其簡單、易用和良好的預(yù)測效能得到世界范圍內(nèi)的廣泛認(rèn)可。但隨著肺癌外科治療人群的變化及手術(shù)方式的發(fā)展，肺功能檢查的局限性日漸顯露。肺癌外科治療人群的變化［2-3］：1）早期肺癌（如小結(jié)節(jié)等），新輔助化療和二次手術(shù)（轉(zhuǎn)移瘤、肺重復(fù)癌）患者比例均增加；2）高齡（＞65歲）和具有伴隨疾?。ㄈ纾禾悄虿?、高血壓和慢性阻塞性肺疾病）的患者顯著增加。手術(shù)方式的變化：胸腔鏡手術(shù)已成為主流術(shù)式（80%以上），開放手術(shù)已成為腔鏡手術(shù)的補(bǔ)充［4-5］。肺段切除比例增加，肺葉切除有所降低，全肺切除顯著減少［6］。準(zhǔn)確的術(shù)前肺功能評估及肺康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的主要措施，同時(shí)也是加速肺康復(fù)的主要內(nèi)容。本文結(jié)合國內(nèi)外術(shù)前肺功能評估應(yīng)用的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前肺功能檢查的常用指標(biāo)及其優(yōu)勢與不足

當(dāng)前肺功能測試的主要優(yōu)勢為簡單、醫(yī)療成本低、重復(fù)性好。研究表明一秒用力呼氣容積（forcedexpiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）和用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）是術(shù)前評估肺功能的主要指標(biāo)。術(shù)前肺功能測試在上世紀(jì)50年代被認(rèn)為是評估胸外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率最有效的方法。直到70年代仍提示FEV1＜1.2 L，殘氣量＞3.3 L和肺總量（total lung ca?pacity，TLC）＞7.9 L與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)。近年來人們對肺功能的認(rèn)識不斷加深，對肺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因的分析顯示，術(shù)前肺功能指標(biāo)FEV1和FVC等已不能準(zhǔn)確評估肺功能狀況和預(yù)測肺切除術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，需增加一氧化碳彌散量（DLCO）等指標(biāo)。

1.1 FEV1

1971年，有學(xué)者，研究發(fā)現(xiàn)針對支氣管肺癌行肺葉切除術(shù)后，發(fā)生肺部相關(guān)并發(fā)癥的患者術(shù)前肺功能評估FEV1均＜2 L，認(rèn)為術(shù)前FEV1絕對值大小與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否密切相關(guān)。研究術(shù)前FEV1大小與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，肺切除術(shù)需FEV1＞2 L，肺葉切除術(shù)需FEV1＞1 L，肺段切除術(shù)需FEV1＞0.6 L［7］，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)以其臨床應(yīng)用的可靠性和簡便性一直被沿用至今。根據(jù)上世紀(jì)70年代3個(gè)研究中心超過2 000份病例的研究顯示，當(dāng)肺葉切除FEV1＞1.5 L和全肺切除FEV1＞2 L時(shí)患者的死亡率＜5%，英國胸科協(xié)會（British Thoracic Society，BTS）指南要求肺葉切除術(shù)需FEV1＞1.5 L和全肺切除術(shù)需FEV1＞2 L［8］。但單純用FEV1絕對值預(yù)測肺功能數(shù)值較低（如老年、身材瘦小和女性）的肺癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，其預(yù)測變異性較大［9］。尤其是近年來肺外科技術(shù)和管理的進(jìn)步對肺功能的要求呈下降趨勢，使FEV1絕對值在臨床應(yīng)用中的不足更加突出。

FEV1絕對值受年齡、身高、體重等因素的影響，不能完全滿足肺外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估，而FEV1%則是個(gè)體化的評價(jià)指標(biāo)，對肺切除術(shù)可行性的預(yù)測價(jià)值受到了研究者的關(guān)注。術(shù)前FEV1%（實(shí)測值/預(yù)計(jì)值）＜30%，患者術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)43%，而FEV1%＞60%者并發(fā)癥發(fā)生率僅為12%［10］。研究表明FEV1%是肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥獨(dú)立預(yù)測因素且優(yōu)于FEV1絕對值。另一研究也得到了相似的結(jié)果：FEV1每下降10%，肺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加1.1倍，而心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加1.3倍［11］。也有建議把FEV1%和MVV%結(jié)合來預(yù)測左全肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率［12］。因此，認(rèn)為FEV1%=60%是預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥最佳臨界值，或FEV1%≥80%，則不需要進(jìn)一步評估就能進(jìn)行肺切除手術(shù)。2013年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ACCP）肺切除術(shù)前評估指南中，初篩沒有FEV1絕對值和百分比的相關(guān)推薦，建議術(shù)前用預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能作為預(yù)測指標(biāo)［13］。

1.2 一氧化碳彌散量（capacity carbon mon oxide dif?fusing amount，DLCO）

20世紀(jì)80年代有研究發(fā)現(xiàn)若術(shù)前患者DLCO＜60%，則術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率約為40%，且死亡率高達(dá)20%，并認(rèn)為DLCO可作為術(shù)前評估肺切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)［14］。DLCO的臨床價(jià)值在于可以預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再入院率和術(shù)后生存質(zhì)量。

肺葉切除術(shù)患者DLCO是否為術(shù)前必需和常規(guī)檢查項(xiàng)目存在爭議，爭議在于DLCO檢查是否應(yīng)為術(shù)前常規(guī)檢查，還是針對術(shù)前FEV1低下的患者。僅57%的患者有術(shù)前彌散功能檢查結(jié)果，歐洲胸外科數(shù)據(jù)庫中只有23%的肺切除患者有彌散值［15］。研究提示FEV1＞80%的患者中，約40%的患者DLCO＜80%，7%的患者PPO DLCO＜40%，因而ERS/ESTS指南建議DLCO檢查應(yīng)為肺切除患者術(shù)前常規(guī)［16］。

2 預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能（predicted postoperative pulmonary function，PPOPF）臨床應(yīng)用進(jìn)展

2003年ACCP指南PPO FEV1計(jì)算公式如下：肺葉切除PPO FEV1=術(shù)前實(shí)測FEV1×（剩余肺段數(shù)/總肺段數(shù)）

全肺切除PPO FEV1=術(shù)前實(shí)測FEV1×（1-切除的有灌注的肺）［17］。依據(jù)此公式提出肺葉切除術(shù)PPO FEV1的下限為0.8 L。有學(xué)者認(rèn)為PPO FEV1值為0.7 L時(shí)也可耐受開胸肺癌肺葉切除術(shù)。因此，采用這個(gè)公式得出的PPO FEV1也可能存在和FEV1絕對值同樣的問題，會影響那些如老年患者，身材瘦小和女性患者等本來肺功能數(shù)值較低者的術(shù)前評估［16］。因此2007年ACCP指南建議用PPO FEV1百分比作為評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)［18］。2007年和2013年ACCP指南PPO FEV1%計(jì)算公式如下：

全肺切除PPO FEV1%=術(shù)前實(shí)測FEV1×（1-切除的有灌注的肺）

肺葉切除PPO FEV1%=術(shù)前實(shí)測FEV1×（1-y/ z），其中y為被切除的有功能的或者通暢的肺段，z為有功能的肺段總數(shù)，術(shù)前實(shí)測FEV1值最好是使用支氣管擴(kuò)張劑后測得［15，18］。

肺切除術(shù)前評估PPO FEV1的臨床作用是為進(jìn)一步測試或者排除手術(shù)治療提供線索。有研究報(bào)道當(dāng)PPO FEV1%＜40%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率會增加到16%～50%。也有發(fā)現(xiàn)PPO FEV1%＜30%時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加至60%。兩項(xiàng)研究（一項(xiàng)研究6例患者，死亡3例；另一項(xiàng)研究10例，死亡5例）均顯示PPO FEV1%＜40%，時(shí)死亡率達(dá)50%，但兩項(xiàng)研究存在樣本量太小的局限，因此需要進(jìn)一步驗(yàn)證。另有報(bào)道13例患者PPO FEV1%＜40%，其中5例在手術(shù)后死亡；4例相似肺功能患者，其中2例在圍手術(shù)期死于呼吸衰竭。一項(xiàng)包含400例接受肺切除術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著PPO FEV1和PPO DLCO的下降，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加（PPO肺功能每下降5%，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加10%）［19］。有學(xué)者認(rèn)為PPO FEV1%是肺切除術(shù)后并發(fā)癥的最佳預(yù)測指標(biāo)。

PPO FEV1臨床應(yīng)用中存在以下問題：術(shù)后實(shí)際肺功能被高估，一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明術(shù)后第1天實(shí)際FEV1比預(yù)計(jì)低30%［20］。所以，2009年ERS/ES?TS指南建議：對中、重度COPD合并肺癌患者，PPO FEV1不能單獨(dú)作為肺切除高危因素的唯一標(biāo)準(zhǔn)［16］。若FEV1＞70%，則PPO FEV1%可顯著預(yù)測肺切除術(shù)后并發(fā)癥，而FEV1＜70%時(shí)，二者相關(guān)性不明顯；（對這種現(xiàn)象的解釋可能是因?yàn)椤胺螠p容效應(yīng)”），在中度到重度COPD合并肺癌患者，切除肺實(shí)質(zhì)后可能改善肺彈性回縮，改善氣道阻力和改進(jìn)通氣/血流比［21］?！胺螠p容效應(yīng)”在肺切除早期就發(fā)生，對161例肺切除術(shù)患者測試術(shù)后肺功能（中位數(shù)為8天），發(fā)現(xiàn)術(shù)前FEV1＜70%者平均FEV1損失12.6%，而術(shù)前FEV1＞70%者平均FEV1損失為30%；這一發(fā)現(xiàn)也被類似研究證實(shí)，肺葉切除后第一天肺功能損失和COPD指數(shù)成反比關(guān)系。

PPO FEV1的這種不足僅限于根據(jù)肺段和術(shù)前FEV1計(jì)算應(yīng)用時(shí)，彌補(bǔ)方法有兩種。一是采用術(shù)后肺功能，通過回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天實(shí)測FEV1比PPO FEV1有更好的預(yù)測作用；二是建議計(jì)算PPO FEV1時(shí)采用定量通氣/灌注顯像等影像學(xué)技術(shù)。在實(shí)際臨床工作中，這種影像技術(shù)不是常用技術(shù)，但是灌注顯像是用于預(yù)測肺切除術(shù)后肺功能最廣泛的方法。ERS2009年指南建議如果支氣管鏡檢查或CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)有氣管阻塞，計(jì)算術(shù)后肺功能可以基于肺段計(jì)算［16］。

上世紀(jì)90年代有學(xué)者第一次提出PPO DLCO可以預(yù)測肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，其計(jì)算方法和PPO FEV1相同。研究表明PPO DLCO低于40%的患者，術(shù)后死亡率高達(dá)23%，建議把PPO DLCO作為預(yù)測肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥獨(dú)立高危因素。有研究選取了PPO FEV1或PPO DLCO＜40%的 65例患者，術(shù)后死亡4例，心肺并發(fā)癥34例［22］?？紤]到圍手術(shù)期護(hù)理和手術(shù)技巧的進(jìn)步，建議把PPO DL?CO極限值定為30%。有學(xué)者建議結(jié)合預(yù)測術(shù)后肺功能，把PPO FEV1×PPO DLCO＜1650視為不能進(jìn)行手術(shù)［23］；也有建議把PPO DLCO值作為患者術(shù)后進(jìn)入ICU的依據(jù)，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)方式的改進(jìn)和VATS的成熟運(yùn)用促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)，接受VATS手術(shù)患者比接受開胸手術(shù)患者術(shù)后肺功能下降程度低［24］。應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理和治療，根據(jù)情況選取局部切除等方法，制定個(gè)體化的治療方案，取得更好的臨床效果。因此，ACCP指南（2013版）建議PPO FEV1和PPO DLCO＞60%則肺切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低危；當(dāng)PPO FEV1或PPO DLCO介于30%和60%之間，則建議行簡易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；當(dāng)PPO FEV1或PPO DLCO＜30%時(shí)，則建議行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［13］。

3 運(yùn)動(dòng)測試臨床應(yīng)用進(jìn)展

目前，肺癌手術(shù)患者呈現(xiàn)高齡化和伴發(fā)疾病增多的趨勢，尤其是高血壓和糖尿病患者的增多使隱匿的心臟疾病增多，導(dǎo)致術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加，而現(xiàn)有術(shù)前肺功能檢測只能發(fā)現(xiàn)肺通氣是否存在障礙，不能確定術(shù)前是否存在心肺功能障礙。但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可用于補(bǔ)充現(xiàn)今肺切除術(shù)前評估心肺功能的不足。開胸手術(shù)引起的氧耗量由靜息時(shí)的110 mL/（min·m2）增加到術(shù)后的170 mL/（min·m2），增加幅度為50%，與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中氧耗增加類似，同時(shí)高氧耗量持續(xù)時(shí)間長，因此需要足夠的心肺功能儲備才能滿足術(shù)后氧耗量的增加［25］，從理論上證明術(shù)前足量心肺功能儲備的重要性。3.1 簡易運(yùn)動(dòng)測試

簡易運(yùn)動(dòng)測試可以粗略估計(jì)患者有氧運(yùn)動(dòng)能力，具有簡單易操作的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)為有氧運(yùn)動(dòng)能力檢測方法比較粗略。常用方法有：6分鐘步行試驗(yàn)；步行往返試驗(yàn)（shuttle walk test，SWT）；爬樓梯試驗(yàn)SCT（stair climb test）。

3.1.1 6分鐘步行試驗(yàn)（6-minutewalktest，6MWT） 6分鐘步行距離與COPD和肺移植患者的健康調(diào)查和最大耗氧量（maximal oxygen consumption，VO2max）密切相關(guān)，然而步行試驗(yàn)測試結(jié)果和肺切除術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系還需研究，一些研究者發(fā)現(xiàn)6分鐘步行測試和術(shù)后并發(fā)癥無相關(guān)性。因而ERS/ESTS指南建議不把6分鐘步行試驗(yàn)作為術(shù)前評估方法［16］。

3.1.2 SWT SWT是指患者在10 m距離來回步行，步行跟隨已錄制的固定節(jié)律，速度逐漸增加，直到呼吸困難或者不能繼續(xù)步行為止，記錄步行距離、每30秒檢測一次血氧飽和度、Borg評分、恢復(fù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)停止原因。如果患者不能完成250米的步行距離，其VO2max＜10 mL/（min·m2），則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危，而步行距離超過450 m，且VO2max＞15 mL/（min·m2），則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低危。研究發(fā)現(xiàn)SWT會低估VO2max，ERS/ESTS指南建議不能把SWT單獨(dú)作為評估術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，可以作為一個(gè)篩選試驗(yàn)［16］。完成250 m以上的患者有90%表現(xiàn)出VO2max＞15 mL/（min·m2），因此建議COPD患者不能完成心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardio pul?monary exercise test，CPET）時(shí)，SWT可作為篩選試驗(yàn)。

3.1.3 SCT 一項(xiàng)研究對640例肺切除患者進(jìn)行癥狀限制性SCT，爬樓高度低于12 m的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是能完成高度22米患者的2倍，死亡率高達(dá)13倍；能完成高度22 m以上的患者死亡率在1%以下，并且在能完成22 m的患者中，即使PPO FEV1和/或PPO DLCO＜40%，死亡率也為0，而＜12 m的患者死亡率為20%［26］。另一種標(biāo)準(zhǔn)化爬樓梯測試顯示，參考指標(biāo)為爬樓梯的速度而不是高度。用爬樓階梯數(shù)代替高度來標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)測試，Brunelli發(fā)現(xiàn)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值是老年患者肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的重要預(yù)測指標(biāo)。ERS/ESTS指南建議把標(biāo)準(zhǔn)化癥狀限制性SCT作為肺切除術(shù)前第一線篩選試驗(yàn)［16］。

3.2 CPET

CPET得出的指標(biāo)被認(rèn)為是術(shù)前評價(jià)肺切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)，與簡易運(yùn)動(dòng)測試相比，CPET具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）在受控制的環(huán)境中連續(xù)監(jiān)測各種心源性和呼吸參數(shù)；2）是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)測試，具有良好的可重復(fù)性；3）可準(zhǔn)確地識別氧轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)中的各種問題，從而在圍手術(shù)期中及時(shí)處理，以提高心肺整體功能狀態(tài)。峰值耗氧量（peak oxygen consumption，VO2peak）是可直接獲得且最重要的可反映運(yùn)動(dòng)能力的參數(shù)。

CPET被最早報(bào)道可用于全肺切除手術(shù)患者的術(shù)前評估［27］，VO2max與肺切除術(shù)后死亡率密切相關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)VO2max用于評價(jià)不同年齡和身高的患者，利用絕對值可能會過多排除那些適合肺切除手術(shù)的患者，建議VO2max應(yīng)用體重進(jìn)行校正，以最大公斤耗氧量評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更為科學(xué)，并發(fā)現(xiàn)如果VO2max＜15 mL/（min·m2），肺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)100%，而VO2max＞20 mL/（min·m2）時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率為10%。Bolliger等運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)VO2max占預(yù)計(jì)值的百分比也是一個(gè)很好的預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的參數(shù)，患者VO2max占預(yù)計(jì)值的75%以上，肺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%，而VO2max占預(yù)計(jì)值的43%以下，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為90%。2013年ACCP指南建議VO2max＞20 mL/（min·m2）或預(yù)計(jì)值高于75%，肺切除術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低；而VO2max＜10 mL/（min·m2）或預(yù)計(jì)值低于35%，則為手術(shù)禁忌［13］。

3.3 運(yùn)動(dòng)過程中血氧飽和度下降（exercise oxygen de? saturation，EOD）

特指在運(yùn)動(dòng)測試過程中，受試者動(dòng)脈血氧飽和度下降＞4%。早期研究表明運(yùn)動(dòng)過程中氧飽和度下降與肺切除術(shù)后早期并發(fā)癥的相關(guān)性并不確切［28］，來自英國的文獻(xiàn)報(bào)道步行往返試驗(yàn)中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)過程中氧飽和度下降與否和圍手術(shù)期是否發(fā)生并發(fā)癥沒有相關(guān)性［29］。但也有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)過程中氧飽和度下降可作為肺切除術(shù)前評估有價(jià)值的參數(shù)［8，18］，運(yùn)動(dòng)過程中氧飽和度下降可用于判斷術(shù)后是否出現(xiàn)呼吸衰竭，是否需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室等；有學(xué)者用回歸分析后發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生氧飽和度下降現(xiàn)象與肺切除術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)［30］。并且SWT和6分鐘步行試驗(yàn)比CPET能更有效地鑒別出哪些患者會出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)過程中氧飽和度下降。ERS/ESTS指南建議出現(xiàn)EOD的患者需進(jìn)一步完成CPET，以更好地評估心肺功能［16］。

4 問題與展望

目前術(shù)前肺功能檢查指標(biāo)仍不能滿足臨床需要，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1）肺功能檢查主要以通氣指標(biāo)為主，不能完全反映肺功能的真實(shí)狀態(tài)。2）靜態(tài)肺功能檢測不能檢測到患者的運(yùn)動(dòng)耐力和心臟功能儲備。3）肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥主要原因是痰潴留，而目前檢測方法不能預(yù)測患者術(shù)后的排痰能力。4）微創(chuàng)手術(shù)的大量運(yùn)用，當(dāng)前的肺功能檢測標(biāo)準(zhǔn)也不能真實(shí)反映術(shù)前的危險(xiǎn)因素。從理論和實(shí)踐上，應(yīng)該和手術(shù)方式同樣變化的術(shù)前評估體系和高危因素預(yù)防治療卻未發(fā)生變化。肺功能檢測已從單純的肺通氣和部分換氣功能檢測，延伸到亞極量（登樓試驗(yàn)）和極量（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）檢測，以及最近研究比較多的最大氧耗量和能量代謝，以期達(dá)到準(zhǔn)確的心肺功能評價(jià)。當(dāng)前的研究及標(biāo)準(zhǔn)方案的制訂仍存在臨床應(yīng)用單一的問題，能否正確評估術(shù)前肺功能，以簡單、實(shí)用的術(shù)前臨床應(yīng)用肺功能評估方法是目前的研究方向和重點(diǎn)。

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（2016-06-22收稿）

（2017-02-20修回）

（編輯：楊紅欣 校對：鄭莉）

Current status and progress of preoperative pulmonary function evaluation in patients with lung cancer

Jianhua SU,Guowei CHE

Guowei CHE;E-mail:guowei_che@yahoo.com
Department of Rehabilitation and Thoracic Surgery,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China This study was supported by the Science and Technology Department of Sichuan Province(No.2015SZ0158)

With the diversification in surgical population and the progress of surgical techniques,the current clinical application of preoperative pulmonary function assessment methods can hardly be qualified for accurately assessing whether lung cancer patients can tolerate surgical treatment and surgery-related risk.This paper focuses on the advantages and weaknesses of the commonly-used pulmonary function assessment methods,with the literature review of the clinical application status and progress of pulmonary function currently.We aim to achieve a reasonable evaluation of preoperative cardio-pulmonary function assessment,and sequentially reduce the risk and occurrence of surgical-related complications.

preoperative pulmonary function,lung surgery,lung cancer

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.07.730

①四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)科（成都市610041）；②胸外科

*本文課題受四川省科技廳基金項(xiàng)目（編號：2015SZ0158）資助

車國衛(wèi) guowei_che@yahoo.com

蘇建華 專業(yè)方向?yàn)槠招赝饪茋中g(shù)期肺康復(fù)和慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)。

E-mail：seansu@163.com