血液透析患者的干體重評估研究進展

毛艷卿

【關(guān)鍵詞】血液透析；干體重；評估

中圖分類號：R318.16文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.023

血液透析（Hemodialysis）是終末期腎病患者維持生命的重要治療措施[1]，其目的主要是清除體內(nèi)過量的液體潴留，減輕機體尤其是心臟的容量負荷。血液透析患者液體容量超負荷可能引起難治性高血壓、充血性心力衰竭等心血管并發(fā)癥；而過度超濾又可能導(dǎo)致殘余腎功能障礙或透析間期低血壓等的發(fā)生。因此，將患者體重控制到干體重，對評估患者體內(nèi)水鈉潴留狀態(tài)、提高血液透析效果和有效防止并發(fā)癥意義重大。

1干體重的定義

干體重（Dry weight）的概念隨著時間的推移不斷演變，其最早可追溯到血液透析的產(chǎn)生。Thomson[2]在1967年首次將排除其他不相關(guān)原因后超濾過程中的血壓下降定義為干體重。其后Henderson等[3]將干體重定義為規(guī)律透析治療的患者不易發(fā)展為系統(tǒng)性衰竭或休克的指標(biāo)。1996年Charra團隊[4]定義干體重為此次透析結(jié)束后患者不使用抗高血壓藥物的情況下血壓保持正常時的體重。2008年，Raimann等[5]利用連續(xù)生物電阻抗分析小牛透析過程，認為干體重是超濾過程中阻抗曲線的基線/平臺期持續(xù)20 min以上。Sinha和Agarwal[6]在2009年結(jié)合主觀和客觀指標(biāo)認為，干體重是透析成功后的最低耐受體重，并通過逐漸改變這個透析后體重可以使高血容量或低血容量的臨床癥狀及體征最不明顯。由此可見，干體重的定義在不斷地進展完善，目前認為血液透析后患者能耐受的最低體重就是干體重，在這個體重狀態(tài)下既沒有水潴留也沒有水缺乏。因為過量飲食或透析液鈉可能會引起透析間期的體重增加，臨床醫(yī)生經(jīng)?；煜?，認為鈉和干體重之間有很強的關(guān)聯(lián)[7]。但值得注意的是，對于干體重的定義不包括飲食和透析液鈉的測量。雖然血液透析間期較大的體重增長可能影響達成干體重，但通過限制透析液鈉或膳食鈉攝入量來抑制透析間期的體重增長并不能保證達到干體重[8]。

2干體重評估的重要性

對血液透析患者干體重的正確評估有十分重要的意義。一項隨機對照試驗中，Agarwal等[9～10]發(fā)現(xiàn)，達成干體重組患者血壓下降明顯高于對照組，盡管偶爾有輕微的透析癥狀，但試驗組生活質(zhì)量沒有下降。此外，10%對照組患者血壓上升顯著，透析間期血壓動態(tài)監(jiān)測≥175/105 mmHg。目前認為，血液透析患者干體重的下降是降低血壓的有效策略，降低干體重對血液透析患者的左心室質(zhì)量控制有益。通過降低干體重和限鈉能減少抗高血壓藥物的使用，降低透析間期體重增加，降低左心室質(zhì)量，并減輕心肌重構(gòu)風(fēng)險[11]。干體重設(shè)定得過高或過低都有一定的風(fēng)險。設(shè)置過高會使血液透析患者液體容量負荷過大，引起高血壓和一系列心腦血管并發(fā)癥[12]，如左心室肥大、充血性心衰、腦出血等，影響患者的預(yù)后。設(shè)置過低可能導(dǎo)致：（1）血管堵塞的風(fēng)險加大；（2）殘余腎功能的磨損率增加；（3）透析低血壓相關(guān)的并發(fā)癥。透析低血壓，除需要更多的護理干預(yù)外，還可并發(fā)腦缺血、癲癇發(fā)作、心肌功能障礙和腸系膜缺血等[13]。因此，準(zhǔn)確評估干體重對于血液透析效果有很大的影響。然而，干體重并非一成不變[14]，而是隨著患者的睡眠、飲食、鈉攝入量、季節(jié)、疾病等不斷變化，需要臨床醫(yī)生定期評估并進行調(diào)整。

3干體重的評估

以往人們通常通過臨床癥狀和體征估計患者是否達到干體重，例如肺部有無濕啰音、踝部有無水腫及體重改變情況等。然而，踝部水腫與干體重并不十分相關(guān)。一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)下腔靜脈直徑、炎癥標(biāo)志物、血漿容量標(biāo)志物、血容量監(jiān)測，并不是水腫的決定因素[15]。透析患者的踝部水腫與心血管危險因子如年齡、肥胖、左心室容積而不是容量標(biāo)志物有關(guān)。對絕大部分患者而言，干體重的評估和達成是一個反復(fù)的過程，往往引起透析中不良反應(yīng)如低血壓、頭暈、痙攣、惡心、嘔吐等，這些癥狀常被迫啟動干預(yù)措施。通常醫(yī)生會通過提高干體重來應(yīng)答這些不良癥狀，然后增加更多的抗高血壓藥物。矛盾的是，這可能使后來更難達到干體重。這種方法較為粗略，現(xiàn)已不用，目前常用評估干體重的方法總結(jié)如下。

3.1下腔靜脈直徑測量法（Inferior vena cava diameter，IVCD）該法最早在20世紀80年代由一位日本學(xué)者提出，通過影像學(xué)技術(shù)測量血液透析患者下腔靜脈直徑，從而評估患者的容量狀態(tài)[16～18]，評價透析效果。IVCD通常除以體表面積進行校正，即VCD（mm/m2）=下腔靜脈直徑/體表面積。當(dāng)VCD>11.5 mm/m2時，體內(nèi)水負荷過高或高血容量，而當(dāng)VCD<8.0 mm/m2時，提示患者水負荷過低或低血容量。只有患者VCD處于二者之間時表明患者容量狀態(tài)適中，可以看作是理想狀態(tài)下的干體重。該方法無創(chuàng)、快捷、經(jīng)濟，被認為是評估干體重的良好工具。不過這種方法有一定的缺點，即心力衰竭患者由于右心室順應(yīng)性下降、右心房壓力上升引起IVCD增大，從而評估的準(zhǔn)確性不能保證。此外，該方法有嚴格的時間限制，否則評估結(jié)果可信度下降。

3.2生物阻抗法不同頻率電流在生物體內(nèi)的阻抗是不同的。低頻電流（<5 kHz）只能通過細胞外液，而高頻電流對細胞內(nèi)、外液均流通[19～21]。自1970年以來，研究學(xué)者多應(yīng)用單頻生物阻抗法建立干體重評估模型，而20世紀90年代之后多應(yīng)用多頻生物阻抗分析法估計血液透析患者細胞內(nèi)、外液的含量，從而評估干體重。這種方法通常以正常人群作為對照，認為患者細胞外液容量參數(shù)基本與正常人一致時，即達到干體重。該方法簡單、經(jīng)濟，可在床旁操作，是一種有效的臨床研究方法。不過患者皮膚溫度、改變姿勢、運動、液體攝入量等因素均會影響該方法的準(zhǔn)確性和可信度。

3.3生物標(biāo)記物檢測法心鈉肽（ANP）、腦鈉肽（BNP）[15，22～24]等生物標(biāo)記物是心肌細胞合成分泌的活性肽，可以敏感地反映心臟負荷的改變，主要在腎臟代謝，理論上能反映終末期腎病患者體內(nèi)容量負荷狀態(tài)。然而這些生物標(biāo)記物的含量除了血容量作用外，還受多種因素的影響，從而很難對其進行客觀檢測，臨床應(yīng)用價值不大。

3.4相對血容量監(jiān)測法通過光學(xué)感受器測定血液透析患者紅細胞壓積或總蛋白量，進而確定患者的相對血容量（Relative plasma volume，RPV）[25]，無創(chuàng)、實時地監(jiān)測患者水負荷情況，有效評估干體重，并根據(jù)其斜率改變適當(dāng)?shù)剡M行臨床干預(yù)。Sinha[26]團隊研究發(fā)現(xiàn)RPV基線與體重改變關(guān)系密切，基線越平緩的體重減輕越多；而探求干體重會使曲線斜率增大，對于預(yù)測透析間期血壓下降有一定意義。

3.5絕對水容量測定法Chan等[27]令患者透析前后服用重水，利用便攜式質(zhì)譜儀測定體內(nèi)絕對水含量，測量的一致性良好。該方法能直接檢測患者的絕對水含量，應(yīng)用潛力很大，但還需要進一步的研究。

總而言之，干體重對于終末期腎病血液透析患者至關(guān)重要，達到干體重能明顯提高患者的生存質(zhì)量。盡管目前評估干體重的方法眾多，但仍沒有最佳策略，達成干體重任重道遠。就當(dāng)前而言，生物阻抗法和VCD法可操作度更強，具有敏感、快速、無創(chuàng)、經(jīng)濟等特點，臨床應(yīng)用性更強，能幫助患者更好地達成干體重并減輕透析相關(guān)的并發(fā)癥。參考文獻[1]DossMcQuitty S.Strategies for removing fluids during hemodialysis[J].Nephrol Nurs J，2014，41（3）：257263；quiz 264.

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（收稿日期：2016-07-19修回日期：2016-09-29）

（編輯：梁明佩）