眼底動(dòng)脈硬化與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系研究

王競(jìng)男 曹利民 李紅琴 王建龍 侯群

眼底動(dòng)脈硬化與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系研究

王競(jìng)男 曹利民 李紅琴 王建龍 侯群

目的 探討眼底動(dòng)脈硬化與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系。方法 選擇71例因腦梗死住院的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)頭顱MRI檢查結(jié)果將其分為腦梗死初發(fā)組36例，腦梗死復(fù)發(fā)組35例，并選取同期健康體檢者34例作為正常對(duì)照組。比較3組高血壓、糖尿病、心臟病及眼底動(dòng)脈硬化的發(fā)生率，比較血糖、血脂水平，并分析眼底動(dòng)脈硬化程度與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系及發(fā)生眼底動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 腦梗死復(fù)發(fā)組的高血壓、糖尿病、心臟病發(fā)生率（77.1%、40.0%、31.4%）均高于腦梗死初發(fā)組（69.4%、30.6%、25.0%）和正常對(duì)照組（61.8%、17.6%、8.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。腦梗死初發(fā)組、腦梗死復(fù)發(fā)組的FPG、TC[（5.89±2.21）、（5.30±0.84），（6.36±2.22）、（6.32±0.87）mmol/L]均高于正常對(duì)照組[（4.12±2.23）、（2.89±0.93）mmol/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。在腦梗死復(fù)發(fā)組中，各級(jí)眼底動(dòng)脈硬化病變的發(fā)生率（91.4%、97.1%、88.1%、42.9%）均高于腦梗死初發(fā)組（83.3%、88.9%、69.4%、30.6%）和正常對(duì)照組[（82.4%、32.4%、2.9%、0]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。logistic回歸分析顯示，眼底動(dòng)脈硬化Ⅲ級(jí)病變與腦梗死復(fù)發(fā)相關(guān)（P＜0.05）。高血壓、糖尿病是眼底動(dòng)脈硬化的獨(dú)立影響因素。 結(jié)論 眼底動(dòng)脈硬化與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)。

眼底動(dòng)脈硬化 腦梗死復(fù)發(fā) 危險(xiǎn)因素

大量流行病學(xué)研究證實(shí)腦卒中是我國(guó)人群死亡的一個(gè)主要原因[1-3]。腦梗死占全部腦卒中的80%[4]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)腦梗死復(fù)發(fā)率呈上升趨勢(shì)，其致死率、致殘率均高于首次發(fā)病者。因此腦梗死復(fù)發(fā)的早診斷、早治療就顯得尤為重要。已有多項(xiàng)研究表明眼底血管與腦小血管同源[5]，同時(shí)眼底血管是人體唯一在非侵入條件下可肉眼直接觀察到的小血管。眼底動(dòng)脈硬化是最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的眼底血管病變。眼底鏡照相可直觀地觀察眼底血管病變。本研究通過(guò)眼底照相觀察和分析眼底動(dòng)脈硬化與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年6月至2016年6月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者71例，根據(jù)頭顱MRI檢查結(jié)果將其分為腦梗死初發(fā)組36例，男23例，女13例，年齡35～78（55.12±4.04）歲；腦梗死復(fù)發(fā)組35例，男24例，女11例，年齡38～80（56.31± 7.13）歲。選取同期健康體檢者34例作為正常對(duì)照組，男20例，女14例，年齡30～76（54.43±5.21）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡30～80歲。（2）均能配合完成頭顱MRI及眼底照相檢查。（3）腦梗死初發(fā)組：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱MRI證實(shí)[6]。（4）腦梗死復(fù)發(fā)組：復(fù)發(fā)性腦梗死按照牛津郡社區(qū)項(xiàng)目定義進(jìn)行診斷[7]。本次實(shí)驗(yàn)僅選取第1次或第2次復(fù)發(fā)的腦梗死患者。（5）正常對(duì)照組：同期來(lái)我院健康體檢者，頭顱MRI、血壓、血糖、血脂及心、肝、腎功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作。（2）腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（3）經(jīng)檢查證實(shí)由嚴(yán)重顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、心源性栓塞等引起的腦卒中。（4）合并有心、肝、腎、肺等臟器功能衰竭，嚴(yán)重感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多發(fā)性硬化或有遺傳病家族史等影響眼底病變。（5）眼部各種炎性反應(yīng)，近半年有眼部手術(shù)及其他影響眼底病變的情況。（6）存在意識(shí)障礙、精神障礙或嚴(yán)重癡呆。（7）其它原因?qū)е碌呐R終狀態(tài)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，3組對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，自愿參加。3組對(duì)象性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料的收集 收集3組對(duì)象的臨床資料：既往有無(wú)吸煙、飲酒嗜好，有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等危險(xiǎn)因素。高血壓病的診斷參照1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少2次測(cè)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg和（或）目前正在服用抗高血壓藥物治療[8]。糖尿病的診斷參照根據(jù)1999年WHO-IDF公布的標(biāo)準(zhǔn)：至少2次隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L或既往有確切糖尿病史，正在使用降血糖藥物[8]。心臟病史主要包括冠心病、心房顫動(dòng)。吸煙史定義為吸煙＞10支/d，≥5年。飲酒史定義為飲酒＞100g/d，≥5年。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 采用美國(guó)BECKMANCX3全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定生化指標(biāo)，3組對(duì)象于入院次日凌晨空腹采集外周靜脈血，檢測(cè)項(xiàng)目包括FPG、TG、TC、HDLC、LDL-C。

1.2.3 頭顱MRI檢查 3組對(duì)象均完成頭顱MRI檢查，使用美國(guó)GE公司超導(dǎo)型MRI掃描儀，磁場(chǎng)強(qiáng)度為3.0T。

1.2.4 視網(wǎng)膜檢查及分析 3組對(duì)象雙眼均接受眼底照相檢查。眼底照相采用日本NIDEK公司AFC-330眼底照相儀，在暗室中完成檢查，圖像為以視乳頭為中心的20°視野。并根據(jù)文獻(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分析和記錄眼底病變情況，評(píng)估視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化程度。眼底動(dòng)脈硬化程度，根據(jù)Keith-Wagener法可分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：眼底動(dòng)脈輕度狹窄；Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉壓迫；Ⅲ級(jí)：眼底動(dòng)脈銅絲樣變；Ⅳ級(jí)：眼底動(dòng)脈銀絲樣變[9]。以上檢查及結(jié)果判定均由2位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的具有副主任醫(yī)師職稱(chēng)及以上的醫(yī)師核實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，多組間比較，采用方差分析，兩兩比較采用SNK法；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)；多因素分析用多變量二項(xiàng)logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 3組對(duì)象一般臨床資料的比較 見(jiàn)表1。

表1 3組對(duì)象一般臨床資料的比較

由表1可見(jiàn)，腦梗死復(fù)發(fā)組的高血壓、糖尿病和心臟病發(fā)生率均高于腦梗死初發(fā)組和正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。腦梗死初發(fā)組的FPG、TG、TC、 HDL-C、LDL-C均低于腦梗死復(fù)發(fā)組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。腦梗死初發(fā)組、腦梗死復(fù)發(fā)組的FPG、TC均高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），余指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。2.2 3組對(duì)象各級(jí)眼底動(dòng)脈硬化病變的發(fā)生率 見(jiàn)表2。

表2 3組對(duì)象各級(jí)眼底動(dòng)脈硬化病變的發(fā)生率[例（%）]

由表2可見(jiàn)，腦梗死復(fù)發(fā)組中4級(jí)眼底動(dòng)脈硬化的發(fā)病率均高于腦梗死初發(fā)組和正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3 眼底動(dòng)脈硬化與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系 見(jiàn)表3。

表3 眼底動(dòng)脈硬化與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系

由表3可見(jiàn)，眼底動(dòng)脈硬化Ⅲ級(jí)病變與腦梗死復(fù)發(fā)相關(guān)（P＜0.05），而眼底動(dòng)脈硬化Ⅰ級(jí)、眼底動(dòng)脈硬化Ⅱ級(jí)、眼底動(dòng)脈硬化Ⅳ級(jí)病變與腦梗死復(fù)發(fā)不相關(guān)（均P＞0.05）。

2.4 眼底動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素分析 見(jiàn)表4。

表4 眼底動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素分析

由表4可見(jiàn)，既往存在高血壓、糖尿病病史與眼底動(dòng)脈硬化有關(guān)（均P＜0.05），而心臟病與眼底動(dòng)脈硬化無(wú)關(guān)（P＞0.05）。高血壓、糖尿病是眼底動(dòng)脈硬化的獨(dú)立影響因素。

3 討論

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病[4]。腦卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，腦梗死即缺血性卒中，在腦卒中分類(lèi)構(gòu)成比中所占比例最高，具有極高的致殘率和病死率，是當(dāng)今世界危害人類(lèi)生命健康的重要疾病之一[4]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的不斷加快，各種生活、工作壓力的增多以及老齡化的進(jìn)展，腦梗死復(fù)發(fā)的發(fā)生率正逐年增高，并且正在向年輕化發(fā)展，而復(fù)發(fā)性腦梗死的致殘率、致死率均高于初發(fā)者[10]。腦梗死復(fù)發(fā)已成為困擾醫(yī)生和患者的一個(gè)重大難題。因此，提高腦梗死復(fù)發(fā)的早期診斷敏感性將具有重要的臨床意義。

眼底動(dòng)脈屬于大腦動(dòng)脈的小分支，是顱內(nèi)動(dòng)脈最為表淺的分支，在解剖學(xué)上屬于小血管范疇[11]。眼底動(dòng)脈硬化在一定程度上直接反映腦部甚至全身動(dòng)脈血管病變狀況，可作為評(píng)估體內(nèi)動(dòng)脈硬化的一個(gè)指標(biāo)[12]。眼底血管即視網(wǎng)膜血管，是視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央靜脈的終末支，與大腦中動(dòng)脈及脈絡(luò)叢動(dòng)脈共同起源于頸內(nèi)動(dòng)脈，且眼底動(dòng)脈直徑約1μm，與腦小血管直徑（約1μm）有重疊，并有著共同的胚胎學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)特征[5]。血-視網(wǎng)膜屏障與血-腦屏障類(lèi)似[5，13]，眼底病變與血-視網(wǎng)膜屏障的通透性增加相關(guān)[14]。早在1975年，就有學(xué)者在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，死于腦卒中的患者，腦小動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈表現(xiàn)有極強(qiáng)的相關(guān)性，提示眼底血管病變和腦卒中的共同病理基礎(chǔ)是小血管病變[5]。Patton等[5]的研究也表明，眼底血管的病理改變可能一定程度上反映顱內(nèi)小血管的改變。已有臨床試驗(yàn)證實(shí)眼底動(dòng)脈病變與腦小血管病的發(fā)生相關(guān)，提示眼底動(dòng)脈硬化與腔隙性腦梗死可能具有共同的危險(xiǎn)因素及相同的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)的病理改變[5]。目前亦有研究表明白質(zhì)疏松與眼底動(dòng)脈硬化具有相關(guān)性[15]。而腦梗死復(fù)發(fā)患者的顱內(nèi)血管改變更為明顯，其血管病變程度也更為嚴(yán)重。而動(dòng)脈硬化往往是血管病變最早出現(xiàn)的病理改變。因此，眼底動(dòng)脈硬化極有可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)。

眼底血管病變主要包括以下幾個(gè)方面：（1）眼底動(dòng)脈硬化（動(dòng)靜脈交叉壓迫），（2）微血管瘤，（3）蠟樣滲出（硬性滲出），（4）棉絨狀斑（軟性滲出），（5）出血斑[5,14,16]。其中眼底動(dòng)脈硬化是最早出現(xiàn)的眼底血管病變，同時(shí)它也是最為常見(jiàn)的眼底血管病變，在臨床上的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后4項(xiàng)，最易在眼底照相中發(fā)現(xiàn)。

本次研究結(jié)果顯示存在眼底動(dòng)脈銅絲樣變的研究對(duì)象其腦梗死復(fù)發(fā)的發(fā)生率是無(wú)眼底動(dòng)脈銅絲樣變研究對(duì)象的27.273倍（OR=27.273，95%CI：3.165～235.024），說(shuō)明眼底動(dòng)脈硬化中的Ⅲ級(jí)病變與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)。

既往已有研究提示，眼底動(dòng)脈硬化與年齡增長(zhǎng)、男性、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、腦卒中等明顯相關(guān)[16]。而本次研究結(jié)果也表明既往有高血壓、糖尿病與眼底動(dòng)脈硬化的發(fā)生有關(guān)。眾所周知，高血壓、糖尿病是腦梗死發(fā)生的高危因素，而通過(guò)本次研究可發(fā)現(xiàn)腦梗死復(fù)發(fā)組的高血壓、糖尿病發(fā)生率均高于腦梗死初發(fā)組及正常對(duì)照組。同時(shí)，也從側(cè)面印證了眼底動(dòng)脈硬化與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)。

綜上所述，通過(guò)本次研究我們可以推測(cè)眼底動(dòng)脈硬化與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)。同時(shí)，由于眼底照相是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、直觀、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易行的檢查方法，容易被患者接受并在臨床普及，所以我們可以將眼底照相觀察眼底動(dòng)脈硬化程度作為腦梗死復(fù)發(fā)的一個(gè)全新的動(dòng)態(tài)觀察窗口，為臨床診治提供參考。

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Correlation of ocular fundus atherosclerosis with recurrence of cerebral infarction

WANG Jingnan，CAO Liming，LI Hongqin，et al. Department of Neurology，Jiangnan Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 311201，China

Objective To investigate the correlation of ocular fundus atherosclerosis with the recurrence of cerebral infarction. Methods Seventy one patients with cerebral infarction were enrolled in the study.Based on MRI findings the patients were classified as incipient cerebral infarction(n=36)and recurrent cerebral infarction(n=35),and 34 healthy subjects served as normal controls.The prevalence of hypertension,diabetes,heart disease,fundus atherosclerosis,and the blood glucose and lipids levels were compared among three groups.The correlation of fundus atherosclerosis with the recurrent cerebral infarction was analyzed,the risk factors of fundus atherosclerosis were also analyzed. Results The prevalence of hypertension,diabetes and heart disease in recurrent cerebral infarction group was significantly higher than that in incipient cerebral infarction group and normal control group (P＜0.05).The fasting plasma glucose(FPG),TG,TC,HDL-C,LDL-C levels in incipient group were significantly lower than those in recurrent group(P＞0.05).The FPG and TC levels in cerebral infarction patients were higher than those in normal control group(P＜0.01).In the recurrent cerebral infarction group，the prevalence of ocular fundus arteriosclerosis disease of all grades were higher than that in incipient cerebral infarction group and normal control group(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that the recurrence of cerebral infarction was associated with fundus atherosclerosis grade III;and also showed that high blood pressure，diabetes were independent risk factors of ocular fundus atherosclerosis. Conclusion The recurrence of cerebral infarction is correlated with ocular fundus atherosclerosis.

Fundus atheroscierosis Recurrent cerebral infarction Risk factors

2016-12-15）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-2099

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015ZB0096）

311200 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

侯群，E-mail：houqun168@163.com