舒芬太尼聯(lián)合傷口持續(xù)輸注羅哌卡因用于心臟手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果分析

覃兆軍，占樂(lè)云Δ，向春艷，張 敏，鄧彩英，劉婷婷

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院：1.麻醉科；2.藥學(xué)部,湖北宜昌 443000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

舒芬太尼聯(lián)合傷口持續(xù)輸注羅哌卡因用于心臟手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果分析

覃兆軍1，占樂(lè)云1Δ，向春艷2，張 敏1，鄧彩英1，劉婷婷1

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院：1.麻醉科；2.藥學(xué)部,湖北宜昌 443000)

目的 評(píng)價(jià)舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合傷口持續(xù)輸注羅哌卡因用于心臟手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇體外循環(huán)下開(kāi)胸心臟手術(shù)患者100例，按照數(shù)字隨機(jī)法分為舒芬太尼組(S組)和舒芬太尼聯(lián)合傷口持續(xù)輸注羅哌卡因組(L組)。S組單用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，L組在S組基礎(chǔ)上聯(lián)合傷口持續(xù)輸注0.36%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，均在術(shù)畢開(kāi)始泵注至術(shù)后48 h。分別記錄術(shù)后24、48 h患者靜態(tài)及動(dòng)態(tài)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)及劑量、不良反應(yīng)發(fā)生率、輔助鎮(zhèn)痛藥使用率。評(píng)價(jià)術(shù)后48 h患者整體鎮(zhèn)痛滿意度及傷口感染率。結(jié)果 兩組各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)、動(dòng)態(tài)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)及劑量、不良反應(yīng)發(fā)生率及輔助鎮(zhèn)痛藥使用率組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后48 h整體鎮(zhèn)痛滿意度及傷口感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 傷口持續(xù)輸注羅哌卡因不能改善心臟手術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效果、減少舒芬太尼使用劑量和不良反應(yīng)發(fā)生率。

持續(xù)傷口輸注；鎮(zhèn)痛，病人控制；羅哌卡因；舒芬太尼；心臟手術(shù)

心臟手術(shù)后切口疼痛強(qiáng)烈而持久，易致神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)及心血管功能變化，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。因此，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛對(duì)減少心臟手術(shù)后不良事件發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)意義重大。目前臨床上廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)痛方式在鎮(zhèn)痛同時(shí)也可引起諸多不良反應(yīng)。傷口持續(xù)輸注局麻藥是一種新興的鎮(zhèn)痛模式，通過(guò)切斷痛覺(jué)來(lái)源達(dá)到有效鎮(zhèn)痛[1-5]，并可增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果，減少其不良反應(yīng)[6]，但也有不同研究結(jié)果[7]。心臟手術(shù)后聯(lián)合使用傷口持續(xù)輸注局麻藥能否增強(qiáng)阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛效果、減少其不良反應(yīng)，尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究擬評(píng)價(jià)舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合傷口持續(xù)輸注羅哌卡因用于心臟手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-12月在本院擬行體外循環(huán)下開(kāi)胸心臟手術(shù)患者100例，性別不限，年齡25～75歲，體質(zhì)量45～95 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)為低或中風(fēng)險(xiǎn)。其中心臟瓣膜病84例，心臟腫瘤5例，先天性心臟病11例。未合并冠狀動(dòng)脈疾病、無(wú)肝、腎及呼吸功能不全。無(wú)局部麻醉藥過(guò)敏史、無(wú)酒精濫用史、無(wú)慢性疼痛病史、無(wú)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥及抗抑郁藥史、無(wú)食道反流癥，術(shù)前24 h未使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)吐藥及抗瘙癢藥物。術(shù)后24 h仍行氣管插管輔助呼吸、術(shù)后未使用或因不良反應(yīng)停用鎮(zhèn)痛輸液泵或者局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)及無(wú)法與患者正常交流者則從本研究剔除。按照數(shù)字隨機(jī)法分為舒芬太尼組(S組，n=50)和舒芬太尼聯(lián)合傷口持續(xù)輸注羅哌卡因組(L組，n=50)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者性別構(gòu)成情況、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)種類組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度。局麻下行橈動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨1.0～1.2 mg/kg、利多卡因1 mg/kg，同時(shí)靜脈靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度或效應(yīng)室濃度1.5～3.0 μg/mL)，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。麻醉維持：靜脈靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度或效應(yīng)室濃度2.0～2.5 μg/mL)、持續(xù)吸入七氟醚，間斷靜脈注射舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg和維庫(kù)溴銨0.10～0.15 mg/kg。術(shù)中靜脈輸注液體、血液制品及血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。監(jiān)測(cè)鼻咽溫度和尿量，使用變溫毯、暖風(fēng)機(jī)及輸液加溫儀維持鼻咽溫度35～37 ℃。術(shù)畢患者保留氣管導(dǎo)管送至重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 S組采用舒芬太尼(批號(hào)：141028,EuroCept

表1 兩組患者一般情況的比較

B.V.公司，荷蘭)200 μg、托烷司瓊12 mg加入0.9%氯化鈉注射液共200 mL，2 mL/h，單次劑量4 mL，鎖定時(shí)間10 min。術(shù)畢靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg后，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管連接AM 3400型電子輸液泵(ACE Medical公司，韓國(guó))靜脈輸注上述鎮(zhèn)痛藥物。L組則在S組基礎(chǔ)上加用TJPS-2-250-5-120X060型一次性使用術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)(批號(hào)：140901，北京同濟(jì)恒遠(yuǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司)。術(shù)中鋼絲閉合胸骨后，由術(shù)者將兩根多微孔導(dǎo)管埋藏于胸骨表面深筋膜層內(nèi)，并引至切口附近皮膚，術(shù)畢連接局麻藥物輸注泵。局麻藥物為0.36%鹽酸羅哌卡因(批號(hào)：LASS，AstraZeneca公司，瑞典)250 mL，以5 mL/h持續(xù)輸注。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分別記錄術(shù)后24、48 h患者靜態(tài)及動(dòng)態(tài)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)及劑量、輔助鎮(zhèn)痛藥使用率、不良反應(yīng)(包括惡心嘔吐、頭暈及其他不良反應(yīng))發(fā)生率。記錄術(shù)后切口感染率、評(píng)價(jià)患者整體鎮(zhèn)痛滿意度。

1.2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)疼痛評(píng)分采用VAS(0～10分)法：0分為無(wú)痛，10分為劇痛，< 3分為鎮(zhèn)痛效果良好，3～4分為基本滿意，> 4分為差；(2)鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分：1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為似睡、能聽(tīng)從指令，4分為嗜睡，可喚醒，5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡、喚不醒，2～3分為鎮(zhèn)靜滿意，> 3分為鎮(zhèn)靜過(guò)度；(3)整體鎮(zhèn)痛滿意度分3種：滿意、可接受、不滿意。

2 結(jié) 果

2.1 兩組實(shí)際觀察人數(shù) S組2例患者術(shù)后24 h仍行氣管插管輔助呼吸，1例術(shù)后未開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵，2例術(shù)后因不良反應(yīng)停用鎮(zhèn)痛輸液泵而改用其他鎮(zhèn)痛藥。L組5例患者術(shù)后24 h仍行氣管插管輔助呼吸，1例術(shù)后未開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵，1例術(shù)后因不良反應(yīng)停用鎮(zhèn)痛輸液泵而改用其他鎮(zhèn)痛藥；這些患者均從本研究中剔除。因此，S組實(shí)際有效觀察人數(shù)為45例，L組實(shí)際有效觀察人數(shù)為43例。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較 除與術(shù)后24 h相比，L組術(shù)后48 h患者按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)及劑量均降低外(P<0.05)，兩組各時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)、靜態(tài)VAS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)及劑量組間及組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)不良反應(yīng)發(fā)生率及輔助鎮(zhèn)痛藥使用率比較 除與術(shù)后24 h相比，L組術(shù)后48 h患者惡心嘔吐發(fā)生率增加外(P<0.05)；兩組患者各時(shí)點(diǎn)惡心嘔吐、頭暈及其他不良反應(yīng)發(fā)生率、輔助鎮(zhèn)痛藥使用率組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的比較[M(Q)]

a:P<0.05,與同組術(shù)后24 h比較。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及輔助鎮(zhèn)痛藥使用率的比較[n(%)]

a：P<0.05,與同組術(shù)后24h比較。

2.4 兩組患者術(shù)后48 h整體鎮(zhèn)痛滿意度比較 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的比較[n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后傷口感染率比較 S組術(shù)后傷口感染3例，L組術(shù)后傷口感染2例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

本研究參照文獻(xiàn)[6,8]及預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，分別配制舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛輸注泵和羅哌卡因傷口持續(xù)輸注泵。傷口局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是近年來(lái)新興的一種鎮(zhèn)痛模式，操作簡(jiǎn)單、效果確切、不良反應(yīng)少，也成為目前多模式鎮(zhèn)痛的一種方式[9-10]。最近Liu等[6]研究認(rèn)為，在非心臟開(kāi)胸手術(shù)后傷口持續(xù)輸注0.5%羅哌卡因可獲得與舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛相似的鎮(zhèn)痛效果，并可減少舒芬太尼的不良反應(yīng)、降低患者ICU停留時(shí)間和住院費(fèi)用。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)、靜態(tài)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)及劑量、不良反應(yīng)發(fā)生率及輔助鎮(zhèn)痛藥使用率組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者術(shù)后48 h整體鎮(zhèn)痛滿意度也無(wú)差異，這表明術(shù)后切口局部持續(xù)輸注羅哌卡因并沒(méi)有改善舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效果、減少舒芬太尼使用劑量、減少其不良反應(yīng)和提高患者整體鎮(zhèn)痛滿意度。

Polgtm等[11]在經(jīng)腹部正中切口結(jié)直腸手術(shù)后，以4 mL/h速度切口持續(xù)輸注0.54%羅哌卡因，同時(shí)采用嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛、間斷靜脈注射鹽酸曲馬多、乙酰氨基酚等鎮(zhèn)痛藥物，發(fā)現(xiàn)切口持續(xù)輸注羅哌卡因雖然安全，但臨床優(yōu)勢(shì)并不明顯。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口腹橫筋膜下持續(xù)泵注0.375%羅哌卡因(5 mL/h)也未發(fā)現(xiàn)其能減少患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分和羥考酮自控鎮(zhèn)痛使用劑量，筆者認(rèn)為這種鎮(zhèn)痛方式并不能提供有效鎮(zhèn)痛[7]。最近一項(xiàng)Meta分析顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口局部輸注局部麻醉藥物可以減少嗎啡使用量，減少惡心發(fā)生率，但不能降低疼痛評(píng)分[12]。甲狀腺手術(shù)后切口局部注射羅哌卡因也有類似研究結(jié)果，并認(rèn)為這可能與引起甲狀腺手術(shù)后疼痛的原因僅部分與切口刺激有關(guān)，因此，僅僅阻滯傷口局部神經(jīng)，其鎮(zhèn)痛效果是有限的[13]。

同樣有研究[8]認(rèn)為，在胸骨正中切開(kāi)心臟手術(shù)后切口持續(xù)灌注0.5%布比卡因不能減輕術(shù)后切口疼痛和減少嗎啡用量，并認(rèn)為這可能與下列因素有關(guān)：(1)輸注導(dǎo)管僅尖端有孔，導(dǎo)致局部麻醉藥物不能廣泛擴(kuò)散；(2)此類手術(shù)傷口疼痛并不嚴(yán)重，其不適主要與術(shù)后胸腔變形、縱隔引流等有關(guān)；(3)與導(dǎo)管在體內(nèi)放置位置不當(dāng)有關(guān)。本研究中傷口局部輸注羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果不明顯可能與上述因素有關(guān)。

傷口局部持續(xù)輸注局部麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致液性藥物長(zhǎng)期浸泡傷口，可能影響傷口愈合或引起感染。與對(duì)照組相比，本研究中傷口局部持續(xù)輸注局部麻醉藥物并沒(méi)有影響傷口愈合或增加感染率，這可能與局部麻醉藥物本身具有抗菌作用、抑制炎性反應(yīng)等有關(guān)[14-15]。

本研究L組中未見(jiàn)局部麻醉藥物中毒現(xiàn)象，這可能與本研究中局部麻醉藥物濃度和單位時(shí)間內(nèi)局部麻醉藥物使用總劑量均偏低有關(guān)。

綜上所述，單用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛或聯(lián)合使用傷口持續(xù)輸注羅哌卡因均可安全有效用于心臟手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但聯(lián)合用藥并不能改善舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效果、減少舒芬太尼使用劑量和不良反應(yīng)發(fā)生率。

[1]Givens VA,Lipscomb GH,Meyer NL.A randomized trial of postoperative wound irrigation with local anesthetic for pain after cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol,2002,186(6):1188-1191.

[2]Jolly C,Jathières F,Ke?ta H,et al.Cesarean analgesia using levobupivacaine continuous wound infiltration:a randomized trial[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2015,194(11):125-130.

[3]Telletxea S,Gonzalez J,Portugal V,et al.Analgesia with interfascial continuous wound infiltration after laparoscopic colon surgery:A randomized clinical trial[J].Revista Espanola De Anestesiologia Y Reanimacion,2016,63(4):197-206.

[4]徐波，任莉，王智運(yùn)，等.左旋布比卡因傷口局部持續(xù)輸注用于脊柱手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(4)：327-329.

[6]Liu FF,Liu XM,Liu XY,et al.Postoperative continuous wound infusion of ropivacaine has comparable analgesic effects and fewer complications as compared to traditional patient-controlled analgesia with sufentanil in patients undergoing non-cardiac thoracotomy[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(4):5438-5445.

[7]Kainu JP,Sarvela J,Halonen P,et al.Continuous wound infusion with ropivacaine fails to provide adequate analgesia after caesarean section[J].Int J Obstet Anesth,2012,21(2):119-124.

[8]Magnano D,Montalbano R,Lamarra M,et al.Ineffectiveness of local wound anesthesia to reduce postoperative pain after median sternotomy[J].J Card Surg,2005,20(4):314-318.

[9]Dowling R,Thielmeier K,Ghaly A,et al.Improved pain control after cardiac surgery:results of a randomized,double-blind,clinical trial[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(5):1271-1278.

[10]Beaussier M,El′ayoubi H,Schiffer E,et al.Continuous preperitoneal infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery:a randomized,double-blind,placebo-controlled study[J].Anesthesiology,2007,107(3):461-468.

[11]Polglase AL,Mcmurrick PJ,Simpson PJ,et al.Continuous wound infusion of local anesthetic for the control of pain after elective abdominal colorectal surgery[J].Dis Colon Rectum,2007,50(12):2158-2167.

[12]Li X,Zhou M,Shi X,et al.Local anaesthetic wound infiltration used for caesarean section pain relief:a meta-analysis[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(6):10213-10224.

[13]Miu M,Royer C,Gaillat C,et al.Lack of analgesic effect induced by ropivacaine wound infiltration in thyroid surgery:a randomized,Double-Blind,Placebo-Controlled trial[J].Anesth Analg,2016,122(2):559-564.

[14]Gupta A,Perniola A,Axelsson K,et al.Postoperative pain after abdominal hysterectomy:a double-blind comparison between placebo and local anesthetic infused intraperitoneally[J].Anesth Analg,2004,99(4):1173-1179.

[15]張蔚青，萬(wàn)政佐.持續(xù)切口灌注羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)局部炎癥反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(4)：430-432.

覃兆軍(1976-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事圍術(shù)期重要器官保護(hù)及疼痛診療的研究?！?/p>

,E-mail：Leyunzhan@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.034

R614.3；R969.4

B

1671-8348(2017)08-1110-03

2016-09-21

2016-11-19)