氨甲環(huán)酸聯合自體血回輸對膝關節(jié)表面置換術失血量影響的療效觀察

陸振飛，徐 兵，王 慶，楊俊峰，王善付，王建偉

(南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院，江蘇無錫 214000)

·經驗交流·

氨甲環(huán)酸聯合自體血回輸對膝關節(jié)表面置換術失血量影響的療效觀察

陸振飛，徐 兵，王 慶，楊俊峰，王善付，王建偉△

(南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院，江蘇無錫 214000)

目的 觀察術中靜脈使用氨甲環(huán)酸對于初次、單側膝關節(jié)表面置換術并且術后采用自體血回輸的該類病例的止血效果及安全性評價。方法 采用隨機對照的前瞻性研究方法，自2015年1月至2016年2月，共有124例納入研究，將其分為試驗組(氨甲環(huán)酸靜脈滴注)和對照組(生理鹽水滴注)，分別記錄及比較兩組的術后引流量、自體血回輸量、術后血紅蛋白及紅細胞壓積、術后凝血指標、總失血量及隱性失血量、異體輸血例數以及輸血量。結果 試驗組術后6 h引流量及自體血回輸量較對照組少，術后1、3 d血紅蛋白及紅細胞壓積降低值小，術后1 d D二聚體較低，術后總失血量及隱性失血量較小，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組有1例需要輸異體血，明顯低于對照組(6例)。兩組均無深靜脈血栓及其他重大并發(fā)癥出現。結論 在初次、單側膝關節(jié)置換術中使用止血帶及不特殊止血，術后采用自體血回輸的患者中，關閉切口時靜脈使用氨甲環(huán)酸(15 mg/kg)能夠有效減少總失血量，特別是術后早期引流量，能夠降低異體血輸血比例并且不增加深靜脈血栓的風險。

氨甲環(huán)酸；自體血回輸；膝關節(jié)表面置換術；失血量

膝關節(jié)表面置換術(TKA)能夠有效治療膝重度關節(jié)退變、炎性關節(jié)病，極大的緩解患者疼痛、恢復功能。但是該手術創(chuàng)傷大、出血多，制約著臨床推廣應用。有文獻報道其出血量500～2 000 mL，輸血比例達10%～62%[1-3]。結合目前臨床存在的供血緊張、異體輸血的安全性問題，困擾著醫(yī)患雙方。氨甲環(huán)酸作為抗纖溶類止血藥，近年來在骨科手術領域內逐步推廣使用。較多文獻報道TKA圍術期使用氨甲環(huán)酸能夠有效減少出血量、降低輸血比例[4,5,10-14]。本科TKA常規(guī)使用止血帶并且術中不特殊止血、術后采用自體血回輸，目前較少文獻報道在此種特定情況下靜脈使用氨甲環(huán)酸的有效性。故自2015年1月起，本科設計了隨機對照的前瞻性臨床研究，觀察術中靜脈使用氨甲環(huán)酸對于初次、單側TKA術并且術中使用止血帶及不特殊止血、術后采用自體血回輸的該類病例的止血效果及安全性評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年1月至2016年2月，共有135例骨性關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎患者行初次、單側TKA術。其中11例患者存在中重度貧血或者凝血功能異常，排除研究。124例納入研究，采用隨機數字分配表法，將其分為試驗組和對照組，各為64例和60例。納入標準：(1)診斷為骨性關節(jié)炎或者類風濕性關節(jié)炎；(2)初次、單側膝關節(jié)表面置換。排除標準：(1)有血栓或者梗死病史；(2)中重度貧血；(3)凝血功能異常；(4)相關藥物過敏。本研究獲得本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意，術前簽署相關同意書。兩組患者在年齡、性別、疾病構成、病程、體質量指數(BMI)、假體類型、手術時間、術中出血及術前實驗室檢查等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、2。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均由同一組醫(yī)生完成手術；腰硬聯合麻醉下，上止血帶后手術。采用膝關節(jié)正中切口，髕旁內側入路暴露，選擇后穩(wěn)定型Scorpio NRG骨水泥型假體(史塞克公司，美國)，或者后穩(wěn)定型Gemini骨水泥型假體(林克公司，德國)。假體安裝完成后，關節(jié)腔內置1根引流管，接自體血回輸裝置。縫合切口，加壓包扎后松止血帶。松止血帶前15 min，試驗組靜脈給予氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液100 mL(含氨甲環(huán)酸1 g，長春天誠藥業(yè))；對照組給予等量生理鹽水。兩組患者圍術期處理方法一致。麻醉前30 min至1 h常規(guī)使用頭孢1代抗生素，術后繼續(xù)使用24 h；術后每天1次皮下注射低分子肝素鈉(200 U/kg)，每天使用下肢氣壓泵1次預防下肢深靜脈血栓形成。術后常規(guī)夾閉引流30 min，術后6 h回輸自體血，48 h后拔除引流管。術后3 d扶拐部分負重行走。術后2周拆線。異體血輸血標準：(1)血紅蛋白小于70 g/L；(2)血紅蛋白小于80 g/L同時患者出現心慌、氣促，心電圖檢查示心肌缺血表現。

表1 兩組患者基線資料的比較

OA：骨關節(jié)炎；RA：類風濕性關節(jié)炎。

表2 兩組患者術前實驗室檢查的比較±s)

1.2.2 觀察指標 記錄手術時間；術中失血量；術后引流量，包括術后6、24、48 h引流量及自體血回輸量；術后1、3 d血紅蛋白及紅細胞壓積，術后凝血指標、總失血量及隱性失血量(根據Gross方程計算[6])；術后出現中重度腫脹者復查下肢深靜脈彩超排除深靜脈血栓形成；記錄切口愈合情況、膝關節(jié)功能HSS評分及住院期間并發(fā)癥(心腦血管意外、消化道出血等)；記錄異體輸血例數及輸血量。

2 結 果

2.1 兩組術后各時間點引流量、自體血回輸量的比較 試驗組及對照組各1例存在引流不通暢情況(術后引流量<30 mL、關節(jié)腔存在中等量積血)，故相關引流數據不進入統(tǒng)計分析。其中術后6 h引流量及自體血回輸量比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。24、48 h引流量試驗組略少，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后各時間點引流量、自體血回輸量的 比較

2.2 兩組術后各時間點血紅蛋白及紅細胞壓積，術后凝血指標的比較 其中術后1、3 d兩組患者血紅蛋白及紅細胞壓積比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1 d D二聚體比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1 d纖維蛋白原、凝血酶原比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后各時間點血紅蛋白及紅細胞壓積，術后凝血指標的比較±s)

2.3 兩組術后總失血量及隱性失血量的比較及輸異體血情況 兩組術后總失血量及隱性失血量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組有1例需要輸異體血，明顯低于對照組(6例)。兩組異體血輸血率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。輸異體血量：試驗組1例輸1.5 U紅細胞懸液，對照組5例輸1.5 U、1例輸3.0 U紅細胞懸液。見表5。

表5 兩組術后總失血量及隱性失血量的 比較及輸異體血情況

2.4 兩組術后并發(fā)癥情況及功能恢復情況 兩組所有患者獲得隨訪。術后均無心腦血管意外、消化道出血等并發(fā)癥，切口均甲級愈合，試驗組3例和對照組4例術后中度腫脹，查深靜脈彩超對照組有1例肌間血流緩慢，無深靜脈血栓，術后2周腫脹均大部消退。兩組患者膝關節(jié)功能HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

TKA術通過人工關節(jié)面替代，矯正下肢力線，恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性，能夠很大程度上緩解重度膝關節(jié)病患者的疼痛、改善其功能。目前，我國社會老齡化進程加快，老齡人口眾多，并且醫(yī)保覆蓋不斷增寬，所以全膝關節(jié)置換術的需求將不斷增加。但是全膝關節(jié)置換術中截骨、髓腔打開，滑膜切除、軟組織松解等諸多必要步驟所帶來的大量的出血是一個長期困擾關節(jié)外科醫(yī)生的難題。有報道全膝關節(jié)置換術圍術期出血量約500～2 000 mL[1-2]，包括相當數量的隱性出血[2]。圍術期間血紅蛋白水平可下降20～50 g/L[3]，約有10%～62%的患者不得不接受異體輸血以糾正貧血。有報道全膝關節(jié)置換術后平均每個患者需要輸1～2單位紅細胞懸液[5]。術后貧血會延長康復時間，增加圍術期并發(fā)癥概率，造成住院時間延長和醫(yī)療費用增加，從而增加全社會醫(yī)療負擔。異體輸血固有病毒感染、輸血反應等潛在風險，并且目前國內血液來源緊張[7]。所以控制TKA圍術期出血、減少異體輸血是關節(jié)外科醫(yī)師面臨的重要課題。目前TKA技術日益成熟，止血帶使用、髓腔及截骨面處理、軟組織止血等方法使用能夠有效減少出血，術前擴容、術后早期引流血的回輸也能夠部分減少異體血使用。但是基于深靜脈血栓的顧慮，早期文獻并不提倡圍術期使用止血藥。

氧甲環(huán)酸能阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，穩(wěn)定血凝塊，從而達到止血效果。近年來，多個臨床研究表明其有效減少出血，并且不增加深靜脈血栓風險[4,5,8,9]。所以氨甲環(huán)酸在骨科領域使用逐漸增多，有報道全髖關節(jié)置換術中靜脈使用氨甲環(huán)酸能夠有效減少失血，全膝置換術中靜脈使用或者關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸均能有效減少失血、降低輸血率，對于雙側置換及翻修術同樣有效[10-14]。

本研究術前驅血、術中全程使用止血帶、手術結束后不特殊止血，其優(yōu)點在于術野清晰、手術時間短、骨水泥使用方便有效。但是會導致局部缺血缺氧，松止血帶后發(fā)生缺血再灌注損傷，血管內皮細胞會釋放大量組織纖溶酶原激活物，致纖溶亢進，加之術中不特殊止血，故術后出血量一般較大[15-16]。而氨甲環(huán)酸針對抗纖溶環(huán)節(jié)，理論上能夠有效止血，在本研究中也表明可以有效減少術后引流量、隱性失血量及總失血量，特別是術后早期引流。術后采用引流有利于徹底排出積血，減少感染風險，但總失血量相對較多。因此，本科結合采用自體血回輸能夠減少血紅蛋白及紅細胞壓積的降低程度，減少異體血使用比例。但有文獻報道引流血液紅細胞破壞率較多，該部分自體血回輸效率低。在本研究中表明使用氨甲環(huán)酸止血后能夠減少總失血量，特別是減少早期引流量、同時自體血回輸量也有所減少、能夠進一步減少異體血使用。本研究術后隨訪無心腦血管意外、消化道出血等并發(fā)癥，切口均甲級愈合，術后肢體腫脹的患者查深靜脈彩超排除血栓，提示使用氨甲環(huán)酸安全性良好。

本研究的不足之處:(1) 研究樣本量較少，特別是評價發(fā)生率較低的并發(fā)癥樣本不足、隨訪時間短；(2) 術后未全體檢測深靜脈彩超，并且未采用靜脈造影的金標準；(3)氨甲環(huán)酸僅使用單一劑量，未評價不同劑量的效果。

綜上所述，在初次、單側膝關節(jié)置換術中使用止血帶及不特殊止血，術后采用自體血回輸的患者中，關閉切口時靜脈使用氨甲環(huán)酸能夠有效減少總失血量，特別是術后早期引流量，降低異體血輸血比例并且不增加深靜脈血栓的風險。

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陸振飛(1979-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事骨科及運動醫(yī)學研究工作?！?/p>

，E-mail:osteowjw@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.031

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1671-8348(2017)08-1103-03

2016-09-23

2016-11-29)