鎖孔手術(shù)治療老年患者額葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫的臨床研究*

牟曉洋，李棟良，張光亮，費(fèi) 威

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 402260)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

鎖孔手術(shù)治療老年患者額葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫的臨床研究*

牟曉洋，李棟良△，張光亮，費(fèi) 威

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 402260)

目的 探討鎖孔手術(shù)治療老年患者額葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫的臨床療效。方法 回顧分析2010年1月至2015年9月收治的64例手術(shù)治療的額葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫老年患者的臨床資料，將33例鎖孔手術(shù)治療的患者作為觀察組，31例常規(guī)開顱手術(shù)治療的患者作為對(duì)照組。比較兩組患者術(shù)后 6個(gè)月的臨床療效。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量均少于對(duì)照組(P<0.05)，再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。結(jié)論 鎖孔手術(shù)治療老年患者額葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善患者預(yù)后，降低致殘率和病死率。

鎖孔手術(shù)；老年；額葉；腦挫裂傷

老年患者額葉腦挫裂傷在臨床上常見，其原發(fā)性腦傷輕，繼發(fā)性腦傷重，隨著腦挫裂傷進(jìn)展可繼發(fā)腦內(nèi)血腫、腦水腫，導(dǎo)致中央型腦疝形成，病情將迅速惡化，危及生命，適時(shí)手術(shù)干預(yù)至關(guān)重要。額葉腦挫裂傷的傳統(tǒng)手術(shù)方式多采用冠狀切口大骨瓣開顱清除血腫，其切口大、入路慢、失血多、醫(yī)源性創(chuàng)傷大，尤其是老年人術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)差，致死率、致殘率高。本研究對(duì)老年患者額葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫采取鎖孔手術(shù)治療，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月至2015年9月本院神經(jīng)外科收治的64例手術(shù)治療的額葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫的老年患者臨床資料，醫(yī)生向患者介紹兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)前根據(jù)患方意見決定手術(shù)方式，所有患者簽署知情同意書。將33例鎖孔手術(shù)治療的患者作為觀察組，31例常規(guī)開顱手術(shù)治療的患者作為對(duì)照組。觀察組患者跌傷(枕部著地)16例，車禍傷12例，其他5例；對(duì)照組患者跌傷(枕部著地)17例，車禍傷11例，其他3例。兩組患者的性別、年齡、單雙側(cè)例數(shù)、合并(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中病史)基礎(chǔ)病例數(shù)、入院GCS、術(shù)前GCS及術(shù)前病程(受傷到手術(shù)間隔時(shí)間)等基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡大于或等于65歲；術(shù)前GCS≤8分；CT提示單側(cè)額葉腦挫裂傷體積大于20 mL、中線移位5 mm、伴基底池受壓，或雙側(cè)腦挫裂傷灶和腦水腫總體積范圍超過前顱窩容積的40%，雙側(cè)腦室額角之間的夾角大于120°。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡小于65歲；術(shù)前即有腦疝形成；急性彌漫性腦腫脹需要去骨瓣減壓的患者；受限于鎖孔視野、預(yù)計(jì)無(wú)法有效清除血腫的廣泛額葉腦挫裂傷患者；合并嚴(yán)重的前顱底骨折或顱內(nèi)其他部位大血腫需要開顱的患者；合并其他嚴(yán)重的多發(fā)傷或復(fù)合傷患者；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、心肺肝腎等臟器功能衰竭患者。

表1 兩組手術(shù)情況比較

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 入院后先給予保守治療，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，根據(jù)腦挫裂傷進(jìn)展情況予以脫水治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT。當(dāng)有手術(shù)指征時(shí)，立即給予手術(shù)干預(yù)。術(shù)后給予止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、防治癲癇、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，昏迷患者早期給予氣管切開，控制肺部感染，積極預(yù)防并發(fā)癥。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組患者剃去術(shù)側(cè)眉毛，發(fā)際低者需剃發(fā)；全身麻醉后取平臥位，頭向病灶對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)10°～30°并后仰10°～15°，取眉弓外側(cè)2/3眉毛內(nèi)3～4 cm行皮膚切口，避開眶上神經(jīng)，在顳線后鉆孔，銑刀銑成2～3 cm骨窗；切開硬膜翻向眶緣側(cè)懸吊，顯微鏡下清除額葉血腫和壞死腦組織，腦水腫明顯時(shí)可切除額極行內(nèi)減壓術(shù)，雙極電凝止血后用生理鹽水沖洗術(shù)野，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后修補(bǔ)縫合硬腦膜，用絲線縫合帽狀腱膜層，用可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚切口，術(shù)畢繃帶加壓包扎，術(shù)后給予脫水、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、防治癲癇、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，昏迷患者早期給予氣管切開，控制肺部感染，積極預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)照組患者采用常規(guī)開顱治療，采取額部冠狀切口入路開顱清除血腫，必要時(shí)行內(nèi)減壓術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后治療同觀察組。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及(入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后殘余)血腫量，比較兩組患者術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥例數(shù)。術(shù)后隨訪患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)進(jìn)行評(píng)估：4～5分為預(yù)后良好，2～3分為預(yù)后較差，1分為死亡。綜合對(duì)比兩組患者的治療效果。

2 結(jié) 果

觀察組患者手術(shù)時(shí)間中位數(shù)為161 min，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間中位數(shù)為194 min，觀察組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.397，P=0.000)。觀察組術(shù)中失血量中位數(shù)為200 mL，對(duì)照組患者術(shù)中失血量中位數(shù)為800 mL，兩組的失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=122.031，P=0.000)。觀察組所有患者手術(shù)出血量少、無(wú)需輸血，而對(duì)照組有15例患者手術(shù)出血量超過800 mL，需輸血治療。觀察組術(shù)后再出血1例，患者為單側(cè)鎖孔手術(shù)，術(shù)后對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫，進(jìn)行對(duì)側(cè)鎖孔手術(shù)后恢復(fù)良好；對(duì)照組術(shù)后再出血3例，2例為對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫，1例為術(shù)區(qū)再次出血，進(jìn)行二次手術(shù)后死亡2例、植物生存1例。兩組患者入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后殘余血腫量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥總發(fā)生率(9/33，27.3%)低于對(duì)照組(15/31，48.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.047，P=0.044)。見表1。術(shù)后通過門診復(fù)查、上門調(diào)查、電話聯(lián)系等方式隨訪，除住院期間及隨訪期間死亡患者外，其余患者隨訪時(shí)間為6個(gè)月。根據(jù)GOS評(píng)分，觀察組患者預(yù)后良好23例(69.7%)，預(yù)后較差9例(27.3%)，死亡1例(3.0%)；對(duì)照組患者預(yù)后良好10例(32.3%)，預(yù)后較差16例(51.6%)，死亡5例(16.1%)。觀察組恢復(fù)良好率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.418，P=0.016)。

A：腦挫裂傷早期(傷后1 h)，雙側(cè)額葉可見局灶性腦挫裂傷，腦室輕度受壓；B：腦挫裂傷進(jìn)展期(傷后11 h)，雙側(cè)額葉血腫增加，腦室變小、基底池受壓；C：鎖孔手術(shù)切口，硬腦膜下可見暗紅色血腫；D～F：雙側(cè)鎖孔手術(shù)后，額葉血腫已清除，腦室恢復(fù)正常。

圖1 患者行鎖孔手術(shù)前后顱腦CT表現(xiàn)

3 討 論

額葉腦挫裂傷多為枕部受力導(dǎo)致的額葉減速性損傷，可以發(fā)生枕骨骨折甚至枕部硬膜外血腫，額葉底部及內(nèi)側(cè)腦組織移位造成對(duì)沖性損傷[1]。在受傷初期，額葉腦挫傷和腦血腫常較小(圖1A)，傷后早期意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙，隨著病程進(jìn)展，多在原發(fā)性損傷后24～72 h，部分患者病情可在治療過程中突然出現(xiàn)急劇惡化，病灶周圍水腫和血腫不斷擴(kuò)大(圖1B)，局部顱內(nèi)高壓沿著間腦、腦干中軸線向下傳遞形成中央型腦疝[2]。在腦疝形成前施行外科手術(shù)才能有效治療額葉腦挫裂傷，改善額葉腦挫裂傷患者的預(yù)后[3]。

傳統(tǒng)開顱手術(shù)方式有冠狀入路雙額葉腦挫裂傷及血腫清除術(shù)、雙側(cè)平衡去骨瓣減壓、額顳部開顱一次成型去大骨瓣減壓等[4-6]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)雖然能夠有效清除血腫病灶，充分減壓緩解顱內(nèi)高壓，但是開顱時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大、失血多、醫(yī)源性創(chuàng)傷大，去骨瓣患者需二次手術(shù)修補(bǔ)顱骨，患者術(shù)后恢復(fù)差，致死率、致殘率高。傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，若患者術(shù)后再出血，再次手術(shù)打擊后預(yù)后較差，對(duì)照組術(shù)后再出血3例，進(jìn)行二次手術(shù)后死亡2例、植物生存1例。筆者借鑒經(jīng)眉切口眶上鎖孔清除額部硬膜外血腫的經(jīng)驗(yàn)，將鎖孔技術(shù)應(yīng)用于額葉腦挫裂傷老年患者，鎖孔入路可直達(dá)額葉病灶，手術(shù)路徑短，打開骨窗下即可見血腫(圖1C)，避免暴露過多腦組織，能有效減少醫(yī)源性損傷[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于額葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫的老年患者，在兩組患者病情、手術(shù)時(shí)機(jī)一致條件下，鎖孔手術(shù)能夠達(dá)到傳統(tǒng)開顱手術(shù)同樣的減壓效果(圖1D～F)，兩組患者術(shù)后殘余血腫量無(wú)明顯差異。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，鎖孔手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)失血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、預(yù)后更佳等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合心肺功能減退、基礎(chǔ)疾病多、身體狀況差的老年患者。本研究選擇病例均為超過65歲的老年人，損傷病灶主要局限于額葉，老年人腦萎縮可代償部分容積效應(yīng)，預(yù)計(jì)通過額葉血腫清除或內(nèi)減壓手術(shù)可以有效緩解顱內(nèi)高壓。但是鎖孔手術(shù)受限于視野大小，對(duì)于體積較大、位置較深的血腫，盲目追求小切口實(shí)施鎖孔手術(shù)會(huì)增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于意識(shí)較深、GCS<6分，或者彌漫性腦腫脹者，首選大骨瓣開顱清除血腫或去骨瓣減壓[8]。

對(duì)于老年性額葉腦挫裂傷患者，必須正確把握額葉腦挫裂傷的手術(shù)適應(yīng)證，避免延誤手術(shù)或過度手術(shù)給患者帶來(lái)傷害[9]。因?yàn)槔夏昊颊叩哪X萎縮代償效應(yīng)，有時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化滯后于遲發(fā)性腦血腫的增加程度，額葉挫裂傷患者可不出現(xiàn)昏迷，常出現(xiàn)精神癥狀，影響手術(shù)指征的判斷[10]。筆者認(rèn)為不能單純以患者意識(shí)改變、幕上血腫量大于30 mL、中線結(jié)構(gòu)移位來(lái)確定手術(shù)指征，應(yīng)重點(diǎn)將額葉血腫和腦水腫范圍作為一個(gè)整體進(jìn)行評(píng)估。臨床上要避免重視瞳孔的變化而忽視意識(shí)的加深，避免重視血腫的量而忽視水腫的范圍，避免重視中線的移位而忽視對(duì)側(cè)腦室額角及環(huán)池的壓迫。近年來(lái)已有學(xué)者對(duì)該類患者從影像學(xué)方面和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行量化研究。楊光等[11]將腦挫裂傷并水腫范圍、側(cè)腦室形態(tài)、第三腦室變化、環(huán)池變化及中線移位程度進(jìn)行CT量化評(píng)分。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)持續(xù)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，對(duì)把握正確的手術(shù)時(shí)機(jī)、改善患者預(yù)后有重要意義[12]，有條件的醫(yī)院可施行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可提前預(yù)判患者顱內(nèi)再次出血及腦水腫進(jìn)展情況[13]。傷后GCS 9～12分的該類患者多伴有情緒障礙，易煩躁、易激惹、好斗，不利于評(píng)估病情，可在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)[14]。結(jié)合筆者診治經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[15]，筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)影像學(xué)改變及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況來(lái)綜合評(píng)估患者手術(shù)指征，下列情況可作為鎖孔手術(shù)指征的參考指標(biāo)：(1)治療過程中患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，GCS下降大于或等于2分或GCS≤8分；(2)CT提示單側(cè)額葉腦挫裂傷體積大于20 mL、中線移位5 mm、伴基底池受壓，或雙側(cè)腦挫裂傷灶和腦水腫總體積范圍超過前顱窩容積的40%，雙側(cè)腦室額角之間的夾角大于120°；(3)降顱壓治療后ICP監(jiān)測(cè)持續(xù)大于或等于25 mm Hg。

額葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫的老年患者施行鎖孔手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)術(shù)前可通過頭顱CT三維重建顱骨與腦組織圖像進(jìn)行模擬手術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中可能存在的限制性因素，調(diào)整最佳手術(shù)入路、手術(shù)視野角度，以及磨除骨孔的范圍等[16]。(2)術(shù)中以顱底骨性結(jié)構(gòu)為標(biāo)記，判斷挫裂傷灶及血腫的范圍，通過調(diào)整床位以及顯微鏡角度達(dá)到暴露范圍[17]。(3)由于骨窗暴露范圍的局限，可能遺留少許緊靠頂部的血腫，對(duì)視野以外的血腫勿盲目追求徹底清除，堤防產(chǎn)生視野以外的出血而難以止血。對(duì)血腫位置較深，顯微鏡暴露不佳者可在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫[18]。(4)關(guān)顱時(shí)水密縫合硬腦膜，減少術(shù)后腦脊液漏、顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。

綜上所述，對(duì)于額葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫的老年患者，鎖孔手術(shù)能有效清除挫裂傷灶及血腫，該手術(shù)具有切口小、入路快、手術(shù)時(shí)間短、出血少、減壓充分、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的手術(shù)方法。本研究樣本量少，有待于大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)鎖孔手術(shù)可改善額葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫的老年患者預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.030

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目(20142186)；重慶市江津區(qū)科技攻關(guān)項(xiàng)目(Y12014003)。 作者簡(jiǎn)介：牟曉洋(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)創(chuàng)傷、腦血管病的外科治療?！?/p>

,E-mail：1060536444@qq.com。

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1671-8348(2017)08-1100-03

2016-09-19

2016-12-17)