肝衰竭分期聯(lián)合MELD評(píng)分對(duì)肝衰竭短期預(yù)后判斷的研究*

田小利，彭 穎，吳松林，吳 剛△

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院:1感染科;2.重癥醫(yī)學(xué)科,四川瀘州 646000)

論著·臨床研究

肝衰竭分期聯(lián)合MELD評(píng)分對(duì)肝衰竭短期預(yù)后判斷的研究*

田小利1，彭 穎1，吳松林2，吳 剛1△

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院:1感染科;2.重癥醫(yī)學(xué)科,四川瀘州 646000)

目的 探討肝衰竭分期聯(lián)合MELD評(píng)分對(duì)乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)短期預(yù)后判斷的臨床意義。方法 將該院感染消化科2013 年7月至2015 年7月收治的110 例HBV-ACLF 納入研究，將患者分為早、中、晚期3組，比較各組3個(gè)月時(shí)的病死率。按照入組時(shí)的MELD分值，分為MELD<20分、 20分≤MELD<30分、30分≤MELD<40分、40分≤MELD 4個(gè)組，比較各組3個(gè)月病死率。將肝衰竭分期為中期的患者按照△MELD(△MELD=MELD1周-MELD基線(xiàn))<0分或>0分分為兩組，比較兩組3個(gè)月病死率。結(jié)果 早(n=18)、中(n=48)、晚期(n=44)患者3個(gè)月病死率為0、50%、95%(P<0.05)；MELD<20分 (n=24) 、20分≤MELD<30分 (n=54)、30分≤MELD<40分(n=28)、40分≤MELD (n=4)，各組的病死率為31.58%、66.67%、85.71%、100%(P<0.05)。肝衰竭分期為中期的患者中，按照△MELD<0分或>0分，兩組的病死率分別為41.18%和85.71%(P<0.05)。結(jié)論 肝衰竭早期患者生存概率大，而肝衰竭晚期以及△MELD>0的中期患者3月死亡風(fēng)險(xiǎn)高。

乙型肝炎；慢加急性肝衰竭；預(yù)后

肝衰竭是指多種因素引起的嚴(yán)重肝臟功能損害,在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，病死率仍然高達(dá)60%～75%[1]。目前，肝衰竭的治療主要包括內(nèi)科綜合治療和肝移植，內(nèi)科綜合治療時(shí)間較長(zhǎng)，而作為肝衰竭有長(zhǎng)期確切療效的方法，肝移植卻由于肝源有限，費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受到一定的限制。因此，如果能夠在診斷早期就判斷患者對(duì)內(nèi)科綜合治療的效果，從而指導(dǎo)肝源分配很有必要。本研究旨在分析臨床常用的MELD評(píng)分和肝衰竭分期與乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)短期預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2013年7月至2015年7月入本院感染科的慢性乙型肝炎患者110例，其中男 98例，女12例，合并肺部感染24例，肝性腦病36例。3個(gè)月內(nèi)死亡66例，總病死率60%，各項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表1。入院時(shí)或者入院后發(fā)展至慢加急性肝衰竭者，符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)《肝衰竭診療指南》HBV-ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)HBV感染大于6個(gè)月，短期內(nèi)發(fā)生急性或者亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群；(2)極度乏力，有明顯的消化道癥狀；(3)黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常上限10倍或者每日上升≥17.1 μmol/L；(4)出血傾向，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；(5)失代償性腹腔積液；(6)伴或不伴肝性腦病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е赂嗡ソ撸喜⒛[瘤，慢性肝衰竭。

1.2 方法

1.2.1 觀察起點(diǎn)及觀察指標(biāo) 入院診斷為ACLF的患者，入院時(shí)間為觀察起點(diǎn)；入院后發(fā)展為ACLF的患者，診斷時(shí)間為觀察起點(diǎn)，隨訪(fǎng)時(shí)間為3個(gè)月。觀察指標(biāo)：3個(gè)月時(shí)生存或者死亡，包括院內(nèi)死亡及院外死亡(電話(huà)隨訪(fǎng))。

表1 入組患者一般情況

1.2.2 肝衰竭分期指標(biāo) 根據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)《肝衰竭診療指南》，ACLF診斷成立的基礎(chǔ)上，肝衰竭早期標(biāo)準(zhǔn)：30%

1.2.3 分組及生存分析 以患者入組2周內(nèi)的最差狀態(tài)分期，早、中、晚期患者各有18例，48例，44例。各組患者臨床資料，見(jiàn)表2。根據(jù)患者在入組后2周內(nèi)最差時(shí)候的狀態(tài)進(jìn)行肝衰竭分期，并計(jì)算MELD分值。MELD分值=3.8×ln[總膽紅素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4×(病因?qū)W：膽汁淤積或酒精為0；其他為1)。分析MELD分值和肝衰竭分期及肝衰竭分期聯(lián)合MELD分值對(duì)ACLF患者3個(gè)月內(nèi)病死率是否有預(yù)測(cè)價(jià)值。以入組時(shí)的MELD分值分為4組，MELD<20分24例,20分≤MELD<30分54例,30分≤MELD<40分28例，40分≤MELD 4例。

表2 肝衰竭分期與HBV-ACLF 患者3個(gè)月病死率關(guān)系

2 結(jié) 果

2.1 以肝衰竭分期分組病死率比較 早期患者3個(gè)月內(nèi)死亡0例，病死率為0；中期患者3個(gè)月內(nèi)死亡24例，病死率為50%；晚期患者3個(gè)月內(nèi)死亡42例，病死率為95%。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中早期和晚期分別對(duì)生存和死亡的預(yù)測(cè)特異度較高，見(jiàn)表2。

2.2 MELD分值各組病死率比較 各組的3個(gè)月病死率依次為31.58%、66.67%、85.71%、100.00%?？梢?jiàn)隨著MELD分值增加，病死率逐漸增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 入組時(shí)Meld 評(píng)分與HBV-ACLF患者 3個(gè)月病死率關(guān)系

2.3 中期患者聯(lián)合MELD或△MELD預(yù)測(cè)患者預(yù)后 將中期患者按照3個(gè)月時(shí)生存或者死亡分為兩組，比較組間MELD分值，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4?！鱉ELD=入組后1周時(shí)的MELD分值-入組時(shí)的MELD分值(MELD1周-MELD基線(xiàn))。按照△MELD<0分或>0分為兩組，兩組的病死率分別為41.18%和85.71%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。在中期患者中，△MELD>0分時(shí)死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。

表4 中期患者中MELD評(píng)分與3個(gè)月病死率關(guān)系±s)

表5 中期患者中△MELD與3個(gè)月病死率關(guān)系

3 討 論

目前，研究最為廣泛地用于預(yù)測(cè)終末期肝病中短期病死率的是MELD評(píng)分，MELD是基于某個(gè)確定時(shí)間點(diǎn)的指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算的，在肝硬化患者中被認(rèn)為是優(yōu)于Child-Turcotte-Pugh 評(píng)分的良好預(yù)后模型，目前也常用于重型肝炎預(yù)后的判斷[3-8]。然而僅根據(jù)單次的MELD評(píng)分，常無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACLF患者的預(yù)后[9]。近年來(lái)已經(jīng)有研究顯示，動(dòng)態(tài)觀察MELD分值變化較單一MELD分值意義重大，因此筆者納入了△MELD這一指標(biāo)[10]。MELD評(píng)分也有其局限性，不能夠很好地反應(yīng)患者并發(fā)癥相關(guān)情況，而嚴(yán)重的并發(fā)癥常常和患者預(yù)后緊密相關(guān)。因此在臨床應(yīng)用中，為了彌補(bǔ)MELD沒(méi)有考慮患者并發(fā)癥的相關(guān)情況，筆者將肝衰竭分期納入了研究，且已經(jīng)有研究顯示，肝衰竭分期來(lái)預(yù)測(cè)肝衰竭患者短期預(yù)后簡(jiǎn)單有效[11]。本研究采用肝衰竭分期聯(lián)合MELD評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭的短期預(yù)后。由于筆者傾向于早期預(yù)測(cè)預(yù)后，因此在觀測(cè)臨床指標(biāo)時(shí)，主要采用入組后2周內(nèi)的數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，入組時(shí)患者的MELD評(píng)分值總體為(23.51±6.26)分，這與劉曉慧等[11]在HBV相關(guān)的慢加急性肝衰竭的研究結(jié)果相似。3個(gè)月時(shí)總體病死率約為60%，與Katoonizadeh 等[12]報(bào)道相似，但是相對(duì)于另外一些報(bào)道本研究的病死率略高，可能和本研究中納入的患者多為中晚期患者相關(guān)[13-14]。以入組時(shí)MELD分值分為4個(gè)組，MELD<20分,20分≤MELD<30分,30分≤MELD<40分，40分≤MELD，各組的病死率隨著MELD分值的增加而升高，依次為31.58%、66.67%、85.71%、100.00%。

以納入后2周內(nèi)的最差狀態(tài)進(jìn)行臨床分期，其中早、中、晚期的3個(gè)月病死率依次為0、50%、95%。由此可見(jiàn)分期對(duì)HBV-ACLF慢加急性肝衰竭的短期預(yù)后判斷價(jià)值優(yōu)于單純的MELD，該結(jié)果與劉曉燕等[11]的研究結(jié)論一致。其中早期患者的生存特異度及晚期患者的死亡特異度已經(jīng)較高，已經(jīng)能夠達(dá)到較好的預(yù)測(cè)效果。但是對(duì)于臨床分期為中期的患者，靈敏度和特異度都不高，需要聯(lián)合其他的指標(biāo)來(lái)綜合判斷。本研究將中期患者分為生存組和死亡組，比較兩組入組時(shí)的MELD，結(jié)果兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究顯示，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)積分的變化，可能更有助于疾病進(jìn)展和生存期的判斷，因此筆者納入了△MELD這一變量[15]。將中期患者分為△MELD<0分和△MELD>0分兩組，其中△MELD>0分時(shí)，病死率高達(dá)85.71%，而小于0分的患者，病死率為41.18%，這一點(diǎn)與Kumar等[16]研究結(jié)果相似。

綜上所述，該研究提示肝衰竭早期患者生存概率大，而肝衰竭晚期和△MELD>0分的中期患者3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)高。本研究的優(yōu)點(diǎn)在于判斷方法簡(jiǎn)單，且給出了切實(shí)可行的判斷路徑，不足之處在于對(duì)于肝衰竭中期且△MELD<0分的患者的預(yù)后判斷效果仍然不佳，另外，該研究結(jié)果也需要更大樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步來(lái)證實(shí)。

[1]Chamuleau RA.Bioartificial liver support anno2001[J].Metab Brain Dis,2002(17):485-491.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué) 組.肝衰竭診療指南(2012年版)[J].中華臨床感染病雜志，2012，5(6)：321-326.

[3]Wang ZX,Yan LN,Wang WT,et al.Impact of pretransplant MELD score on posttransplant outcome in orthotopic liver transplantation for patients with acute-on-chronic hepatitis B liver failure[J].Transplant Proc,2007,39(5):1501-1504.

[4]Wiesner R,Edwards E,Freeman R,et al.Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers[J].Gastroenterology,2003,124(1):91-96.

[5]Bajaj JS,Saeian K.MELD score does not discriminate against patients with hepatic encephalophy[J].Dig Dis Sci,2005,50(4):753-756.

[6]Asrani SK,Kim WR.Model for end-stage liver disease:end of the first decade[J].Clin Liver Dis,2011,15(4):685-698.

[7]陳瑞玲，羅瑞虹，崇雨田，等.MELD評(píng)分對(duì)慢性重型乙型病毒性肝炎患者短期預(yù)后評(píng)價(jià)的價(jià)值[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2006，27(5)：594-596.

[8]Xia Q,Dai X,Zhang Y,et al.A modified MELD model for Chinese pre-ACLF and ACLF patients and it reveals poor prognosis in pre-ACLF patients[J].PLoS One,2013,8(6):e64379.

[9]Jalan R,Gines P,Olson JC,et al.Acute-on chronic liver failure[J].J Hepatol,2012,57(6):1336-1348.

[10]劉曉慧，李銘，郭海清，等.動(dòng)態(tài)MELD評(píng)分有助于預(yù)測(cè)HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭預(yù)后[J].傳染病信息，2014，27(2)：78-81.

[11]劉曉燕，辛紹杰，陳婧，等.肝衰竭分期對(duì)HBV感染慢加急性肝衰竭預(yù)后判斷的意義[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(6)：521-524,544.

[12]Katoonizadeh A,Laleman W,Verslype C,et al.Early features of acute-on-chronic alcoholic liver failure:a prospective cohort study[J].Gut,2010,59(11):1561-1569.

[13]Jha AK,Nijhawan S,Rai RR,et al.Etiology,clinical profile,and inhospital mortality of acute-on-chronic liver failure:a prospective study[J].Indian J Gastroenterol,2013,32(2):108-114.

[14]趙振剛，韓濤，高英堂，等.乙型肝炎患者并發(fā)慢加急性肝衰竭誘因及轉(zhuǎn)歸分析289例[J].世界華人消化雜志，2009，17(31)：3269-3272.

[15]Zheng YB,Huang ZL,Wu ZB,et al.Dynamic changes of clinical features that predict the prognosis of acute-on-chronic hepatitis B liver failure:a retrospective cohort study[J].Int J Med Sci,2013,10(12):1658-1664.

[16]Kumar R,Krishnamoorthy TL,Tan HK,et al.Change in model for end-stage liver disease score at two weeks,as an indicator of mortality or liver transplantation at 60 days in acute-on-chronic liver failure[J].Gastroenterol Report,2015,3(2):122-127.

Liver failure staging and MELD predicted the short term prognosis of HBV-acute-on-chronic liver failure*

TianXiaoli1，PengYing1，WuSonglin2，WuGang1△

(1.DepartmentofInfectiousDiseases,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.IntensiveCareUnit,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

Objective To study the clinical significance of liver failure staging and MELD in predicting the short term prognosis of HBV-acute-on-chronic liver failure (HBV-ACLF).Methods One hundred and ten HBV-ACLF patients admitted to our hospital from July 2013 to July 2015 were included into this study.They were divided into early stage group (n=18),middle stage group (n=48) and end stage group (n=44),the fatality rate in each group was evaluated.According to the MELD score at baseline,they were divided into four groups,MELD<20 (n=24),20≤MELD<30 (n=54),30≤MELD<40(n=28)，40≤MELD (n=4).The fatality rate in each group was evaluated.In the middle stage group,they were be divided into two groups,△MELD<0 and △MELD>0(△MELD=MELD1W-MELDbaseline).The fatality rate in each group was evaluated.Results The fatality rate of the 3 groups(Early,Middle and End stage group) at 3th month was 0,50%,95% respectively(P<0.05).The fatality rate of the 4 groups (MELD<20,20≤MELD<30,30≤MELD<40,40≤MELD)was 31.58%,66.67%,85.71% and 100% respectively (P<0.05).In the middle stage group,the fatality rate of the two groups was (△MELD<0 and △MELD>0)41.18% and 85.71%(P=0.001).Conclusion It can be shown that the survival probability of early stage group was high，the probability of death in end stage group and middle stage group with △MELD>0 was high.

hepatitis B；acute-on-chronic liver failure；prognosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.023

四川省衛(wèi)生廳科研課題(120326)。 作者簡(jiǎn)介：田小利(1986-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事乙型病毒性肝炎研究?！?/p>

，E-mail:wuganglz2008@sina.com。

R575.3

A

1671-8348(2017)08-1079-03

2016-09-13

2016-11-23)