宮頸治療方式對妊娠結(jié)局及分娩方式的影響

陳湘漪,孫國強,管 平,李 敏

(湖北省婦幼保健院產(chǎn)科，武漢 430070)

論著·臨床研究

宮頸治療方式對妊娠結(jié)局及分娩方式的影響

陳湘漪,孫國強△,管 平,李 敏

(湖北省婦幼保健院產(chǎn)科，武漢 430070)

目的 探討宮頸治療對妊娠結(jié)局及分娩方式的影響。方法 收集2012年6月至2015年6月該院住院分娩且孕前在該院行各類宮頸治療的初產(chǎn)婦共249例為研究組，研究組按不同治療方式分為手術治療組97例(環(huán)形電刀錐切術和宮頸冷刀錐切術)及物理治療組152例(激光和聚焦超聲)。選取同期在該院住院分娩，無宮頸治療史的初產(chǎn)婦250例作為對照組。觀察各組的早產(chǎn)率、胎膜早破率、分娩方式、產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量。結(jié)果 (1)研究組剖宮產(chǎn)率為65.86%，早產(chǎn)率為13.65%，胎膜早破發(fā)生率為20.48%，均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.428、10.452、8.066，P<0.05)。研究組新生兒體質(zhì)量為(3 360.71±517.08)g，較對照組輕，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.459，P<0.05)。(2)宮頸手術治療組及物理治療組剖宮產(chǎn)率分別為76.28%和59.21%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.681、P<0.01)。兩組胎膜早破發(fā)生率分別為28.87%和15.13%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.858，P<0.01)。(3)手術治療組、物理治療組、對照組順產(chǎn)產(chǎn)程時間分別為(7.18±2.97)、(7.27±3.17)和(7.71±2.88)h，各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.915、0.790、0.143，P>0.05)。結(jié)論 各類宮頸治療增加了早產(chǎn)、胎膜早破及剖宮產(chǎn)率，對產(chǎn)程時間無影響。

妊娠結(jié)局；宮頸治療;分娩方式

慢性宮頸炎及宮頸上皮內(nèi)瘤變是婦科常見疾病，據(jù)報道，湖北某地區(qū)宮頸疾病普查中宮頸炎性病變占宮頸病變88.27%,宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變占8.98%,隨著宮頸癌發(fā)病率呈上升和年輕化趨勢，婦女保健意識漸增強及對宮頸疾病的診療水平的提高，孕前宮頸治療也逐年增加。宮頸疾病的治療分為物理治療，如激光、微波、冷凍、聚焦超聲等；手術治療，如環(huán)形電刀錐切術(LEEP)、宮頸冷刀錐切術等[1-4]。本文對孕前曾在本院行宮頸治療，并于2012年6月至2015年6月在本院住院分娩的249例孕婦，對其分娩方式及妊娠結(jié)局進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2015年6月在該院分娩孕婦共45 632例，選取所有孕前曾在本院行宮頸治療，有完整病例資料的初產(chǎn)婦作為研究組，經(jīng)資料登記后總結(jié)如下：孕前行各類宮頸治療的初產(chǎn)婦共249例，占分娩總數(shù)0.55%，年齡21～40歲，孕周29.5～41.2周。同時選取同期在本院住院分娩，無宮頸治療史的初產(chǎn)婦250例作為對照組。

1.2 方法 研究組患者宮頸治療前均行宮頸細胞學檢查和(或)陰道鏡活檢，根據(jù)檢查結(jié)果確診為宮頸糜爛或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變，宮頸糜爛患者根據(jù)其意愿在本院選擇行激光或聚焦超聲治療；宮頸上皮內(nèi)瘤變根據(jù)病變程度在本院行環(huán)形電刀錐切術(LEEP)或冷刀錐切術治療。根據(jù)治療分類系統(tǒng)登記研究組一般情況、孕產(chǎn)史、此次妊娠的分娩方式及妊娠結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸治療的類型 研究組共249例，其中采用LEEP術94例(37.75%)，激光63例(25.30%)，聚焦超聲89例(35.74%)，宮頸冷刀錐切術3例(占1.21%)。據(jù)資料統(tǒng)計，宮頸治療后3年內(nèi)分娩者有176例，占70.68%。

表1 研究組與對照組妊娠結(jié)局比較

表2 手術治療組與對照組妊娠結(jié)局比較

表3 物理治療組與對照組妊娠結(jié)局比較

表4 手術治療組與物理治療組妊娠結(jié)局比較

2.2 研究組和對照組分娩方式及妊娠結(jié)局的比較 研究組和對照組的平均年齡分別為(30.00±3.66)歲和(29.43±2.77)歲，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.566，P>0.05);研究組和對照組剖宮產(chǎn)率分別為65.86%和46.80%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 18.428，P<0.05)。研究組和對照組的早產(chǎn)率分別為13.65%和5.20%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.452，P<0.05)。研究組和對照組的胎膜早破發(fā)生率分別為20.48%和11.20%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.066，P<0.05)。研究組和對照組中陰道分娩者分別有85例和133例，兩組產(chǎn)程時間分別為(7.23±3.07)h，(7.71±2.88)h，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.866,P>0.05)，見表1。

2.3 不同宮頸治療方式妊娠結(jié)局的比較 研究組按不同治療方式分為手術治療組(LEEP術和宮頸冷刀錐切術，97例)及物理治療組(激光和聚焦超聲，152例)。兩組分別與對照組比較，其剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、胎膜早破率及新生兒體質(zhì)量，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2、3。手術治療組和物理治療組相比，剖宮產(chǎn)率和胎膜早破發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而早產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量和產(chǎn)程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

2.4 產(chǎn)后復查情況 研究組產(chǎn)后2個月復查，行宮頸細胞學檢查者67例，占26.9%，其余患者拒絕行宮頸細胞學檢查或失訪。隨訪成功者中不典型鱗狀細胞1例，其余均為正常。

3 討 論

3.1 宮頸治療對妊娠結(jié)局的影響 宮頸治療是否對妊娠結(jié)局有影響目前仍存在爭議。傳統(tǒng)觀念及有關報道認為，未育婦女行宮頸治療使流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、宮頸裂傷、宮頸性難產(chǎn)等概率增加，影響妊娠結(jié)局[5-6]。但也有研究顯示，宮頸冷凍、激光、電灼等對妊娠結(jié)局無負面影響[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組新生兒體質(zhì)量較對照組輕，研究組早產(chǎn)及胎膜早破發(fā)生率明顯高于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，宮頸治療增加了早產(chǎn)及胎膜早破的發(fā)生率，隨之新生兒體質(zhì)量減輕。其可能的原因有：(1)慢性宮頸炎或?qū)m頸手術破壞了宮頸局部腺體上皮免疫防御系統(tǒng)，病原微生物上行感染，導致炎癥，引起胎膜破裂，同時也增加了早產(chǎn)風險。(2)宮頸LEEP或?qū)m頸冷刀錐切術因切除或破壞了部分宮頸組織，宮頸管縮短可能引發(fā)宮頸機能不全，引起早產(chǎn)、胎膜早破等[8]。

3.2 手術治療及物理治療對妊娠結(jié)局的不同影響 物理治療因較手術治療對宮頸損傷小，對生育及分娩的影響可能較小[4]。國內(nèi)有文獻報道，宮頸LEEP與冷刀錐切術較未行宮頸治療者增加了孕婦早產(chǎn)，胎膜早破、新生兒低出生體質(zhì)量的發(fā)生率[9]。但宮頸的手術治療與物理治療對妊娠結(jié)局影響的對照研究較少，國外學者Mathevnt等[10]提出:LEEP術治療與物理治療相比并不增加早產(chǎn)和流產(chǎn)率,本研究通過對比發(fā)現(xiàn)手術治療組和物理治療組早產(chǎn)率及新生兒體質(zhì)量兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與之相符。但手術治療組胎膜早破發(fā)生率更高，兩組差異有統(tǒng)計學意義。因為宮頸手術部分切除宮頸管，破壞宮頸局部腺體上皮免疫防御系統(tǒng)，宮頸陰道菌群改變，病原微生物易侵入，導致炎癥，更引起胎膜破裂[8]。宮頸的手術治療作為對宮頸上皮內(nèi)瘤變的重要而有效的治療手段，降低了婦女罹患宮頸癌的概率，但對于未育婦女而言，妊娠后發(fā)生胎膜早破的概率增加。所以對有生育要求的宮頸病變患者應視病情合理選擇治療方式，如行手術治療需嚴格掌握適應證并將術前病情充分告知。對曾行宮頸手術治療的孕婦應列為高危妊娠，加強孕期保健，減少不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)生。

3.3 宮頸治療對分娩方式及產(chǎn)程的影響 國內(nèi)有研究表明，宮頸手術未增加患者的剖宮產(chǎn)傾向，兩組人群中行剖宮產(chǎn)的比例無明顯差異[11]。Samson等[12]認為，LEEP術后妊娠婦女的剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)的指征和未行宮頸手術的妊娠婦女差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究顯示，研究組其剖宮產(chǎn)率高于對照組，且手術治療組較物理治療組剖宮產(chǎn)率更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析其可能原因：(1)以往觀念認為宮頸治療無論是物理治療或手術治療，雖形式各異，但均以破壞或切除病變的宮頸組織，促進新生上皮修復為目的，由于創(chuàng)面的修復,可能引起宮頸管纖維組織增生，形成瘢痕組織，從而影響產(chǎn)程中宮頸的擴張，導致產(chǎn)程延長，造成宮頸性難產(chǎn)，且宮頸裂傷概率增加[8]。宮頸治療特別是手術錐切可影響第一產(chǎn)程的進展[5]。醫(yī)患雙方尤其對有宮頸手術史者存在以上顧慮而選擇剖宮產(chǎn)；(2)患者認為宮頸治療后胎兒相對珍貴而選擇剖宮產(chǎn)。為了解宮頸治療是否對產(chǎn)程有影響，本文對產(chǎn)程時間進行比較，發(fā)現(xiàn)研究組和對照組，宮頸手術治療組和物理治療組中陰道分娩者的產(chǎn)程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且研究組中無宮頸裂傷發(fā)生，有1例因?qū)m頸2次治療，宮頸堅硬中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)?，F(xiàn)也有學者認為，宮頸環(huán)切術者分娩產(chǎn)程較短，這可能與宮頸環(huán)切術術后宮頸易于擴張有關[13-14]。本研究顯示宮頸治療不影響產(chǎn)程進展。

3.4 產(chǎn)后隨訪情況 妊娠對宮頸病變有無影響，是否對病變有促進作用，尚無大樣本報道。有文獻報道57例產(chǎn)前LEEP 治療產(chǎn)后隨訪0～48個月，其中2 例在產(chǎn)后12、18個月病灶復發(fā)，復發(fā)病變級別同產(chǎn)前[15]。本文總結(jié)的患者產(chǎn)后隨訪67例患者中不典型鱗狀細胞1例，其余均為正常。但隨訪的病例較少，隨訪時間較短，尚需大樣本及遠期預后的資料研究。

總之，宮頸治療在防治宮頸疾病發(fā)揮了顯著的作用，但本研究表明宮頸治療增加了妊娠后的早產(chǎn)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)概率，因此，對未育婦女在治療中應充分告知患者風險及利弊，制訂個體化治療方案[16]。對宮頸的手術治療更應嚴格掌握手術指征，手術范圍及術后妊娠時間間隔，對已行宮頸治療的孕婦，列入高危管理，減少不良妊娠結(jié)局。同時宮頸治療不應成為剖宮產(chǎn)的指征，其分娩方式的選擇取決于產(chǎn)科指征,無特殊指征的患者仍提倡陰道分娩。目前宮頸治療對妊娠及分娩結(jié)局的影響尚存在爭議，尚需進一步大樣本的追蹤觀察。近年來，我國對宮頸病變的防治及宮頸癌的診治取得了很大的發(fā)展，但宮頸治療對未育婦女的受孕、妊娠結(jié)局的影響及妊娠分娩對宮頸疾病轉(zhuǎn)歸的影響仍將是關注的焦點。

[1]謝幸，茍文麗，等.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：254-257，301-304.

[2]宋鑫,羅儀,陳雙鄖,等.鄂西北地區(qū)宮頸疾病的調(diào)查分析[J].公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學,2006(17)：42-44.

[3]Ju XZ，Yang JM，Zhou XY，et al.EMMPRIN expression as a progno sticfactorin radio therapy of cervical cancer[J].Clin Can Res，2008，14( 2):42-49.

[4]段潔，李紅英，吳緒峰,等.微波與聚焦超聲治療CINⅠ的臨床療效對比分析[J].公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學,2010，21(21):124-125.

[5]劉新民.婦產(chǎn)科手術學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:473-475，457-465.

[6]Shanbhag S,Clark H,Timmaraju V,et al.Pregnancy outcome after treatment for cervical intraepithelial neoplasia[J].ObstetGynecol,2009,114(4):727-735.

[7]Montz FJ.Impact of therapy for cervical intraepithelial neoplasia on fertility[J].Am J Obstet Gynecol,1996(175):1129-1136.

[8]梁皓,胡麗娜.Leep術后宮頸并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的臨床分析[J].中外醫(yī)療，2015(9)：23-25.

[9]何善陽,袁力,李小利,等.宮頸錐切術對妊娠結(jié)局的影響[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2011，31(14):515-518.

[10]Mathevnt P，Chemali E，Roy M，et al.Long-term outcome of a randomizd study comparing three techniques of conization:coldknife，laser，and LEEP[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003(106):214-218.

[11]舒焰紅,肖小敏,錢德英,等.宮頸電環(huán)切除術后妊娠結(jié)局的臨床相關研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2012，24(21):768-770.

[12]Samson SL,Bentley JR,Fahey TJ,etal.The effect of loop electrosurgical excision procedure on future pregnancy outcome[J].Obstet Gynecol,2005,105(2):325-332.

[13]Paraskevaidis E,Koliopoulos G,Lolis E,etal.Delivery outcomes following loop electrosurgical excision procedure for microinvasive cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2002(86):10-13.

[14]謝紅,蔡如玉,王莉菲,等.宮頸電環(huán)切除術對患者生育的影響[J].山西醫(yī)科大學學報，2012，54(43):232-234.

[15]胡敏,洪威陽.257例宮頸LEEP術后妊娠結(jié)局的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013，29(29):72-73.

[16]周利敏，張敦蘭，李紅英，等.宮頸環(huán)形電切術在宮頸上皮內(nèi)瘤變中的診治作用[J].公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學,2013，24(24):113-115.

Effect of different cervical treatment on pregnancy outcome and delivery mode

ChenXiangyi,SunGuoqiang△,GuanPing,LiMin

(DepartmentofObstetrics,HubeiMaternalandChildHealthHospital,Wuhan,Hubei430070,China)

Objective To explore the pregnancy outcome and delivery method after different cervical treatment.Methods A total of 249 primipara (research group) following the different cervical treatment before pregnancy were divided into operative group (97 cases)and physiotherapy group (152 cases)according to the type of cervical treatment.250 primipara (control group) of the same period had not undergone the cervical treatment.All patients were delivered in maternal and child health care hospital of Hubei province from June 2012 to June 2015.The rates of cesarean section,the preterm delivery,premature rupture of membranes,the duration of labor,neonatal weight were compared between the groups.Results (1)In the research group,the rates of cesarean section (65.86%),the risk of the preterm delivery(13.65%),premature rupture of membranes(20.48%),were significantly higher than control group(χ2=18.428,10.452,8.066,P<0.01).The neonatal weight of research group (3 360.71±517.08)g was lower in comparison with that of control group(χ2=2.459,P<0.05).(2)The rates of cesarean section of operative group and physiotherapy group was 76.28% and 59.21% (P<0.05).The premature rupture of membranes 28.87% and 15.13% in each group (P<0.05).(3)The labor duration of operative group(7.18±2.97)h,physiotherapy group(7.27±3.17)h and control group(7.71±2.88)h has no significant difference (χ2=0.915,0.790,0.143,P>0.05).Conclusion cervical treatment increases the rates of cesarean section,the risk of preterm delivery and premature rupture of membranes.But there was no effect on the duration labor of various types of cervical treatment.

pregnancy outcome;cervical treatment;delivery mode

陳湘漪(1976-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事國產(chǎn)醫(yī)學研究工作?！?/p>

，E-mail:sun821ch@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.015

R714.7

A

1671-8348(2017)08-1054-03

2016-07-27

2016-09-25)