原發(fā)性肝癌術(shù)后生存10年以上94例分析*

梁雪婧，李智賢，梁水庭

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬附院:1.血管外科；2.超聲診斷科；3.微創(chuàng)外科，南寧 530021)

論著·臨床研究

原發(fā)性肝癌術(shù)后生存10年以上94例分析*

梁雪婧1，李智賢2△，梁水庭3

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬附院:1.血管外科；2.超聲診斷科；3.微創(chuàng)外科，南寧 530021)

目的 探討與原發(fā)性肝癌術(shù)后獲長期生存的有關(guān)因素。方法 對該院原發(fā)性肝癌手術(shù)切除生存10年以上94例患者的術(shù)前術(shù)后情況作回顧性分析。結(jié)果 能獲長期生存的重要因素是:(1)腫瘤直徑小于或等于5 cm(占73.4%)，外周型肝癌(占70.2%)；(2) 對復(fù)發(fā)患者行有效治療；(3)術(shù)后長期行抗肝纖維化聯(lián)合抗腫瘤治療(以服用中藥為主)；(4)堅持隨訪。結(jié)論 原發(fā)性肝癌根治術(shù)后，尤其是腫瘤直徑小于或等于5 cm、外周型肝癌患者，堅持隨訪，堅持行抗纖維化聯(lián)合抗腫瘤為主的治療是獲得長期生存的重要因素。

原發(fā)性肝癌；手術(shù)；生存

原發(fā)性肝癌(簡稱肝癌)是我國最常見且危害最重的惡性腫瘤之一，病死率居所有惡性腫瘤第2位。目前，肝癌的治療方式也在日趨完善，手術(shù)仍為早期肝癌的首選治療方式。為了解術(shù)后患者生存情況及探討生存因素，對1984年1月至2004年6月本院肝癌切除術(shù)后1 183例患者進(jìn)行追蹤，隨訪至2014年12月?，F(xiàn)將其中94例患者第1次肝癌手術(shù)后存活10年以上作回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院生存10年以上肝癌患者94例，占同期手術(shù)的7.9%(94/1 183)，其中男83例，女11例，年齡19～70歲，平均44歲。乙型肝炎背景：乙型肝炎“小三陽”及抗HBsAg(+)、HBcAb(+)74例，乙型肝炎“大三陽”6例，抗HBs(+)4例，抗HBe(+)及抗HBc(+)6例。乙型肝炎“二對半”全陰性4例(其中1例患過甲型肝炎)。乙型肝炎病毒感染率達(dá)到95.7%。甲胎蛋白(AFP)：AFP≤50 ng/mL 33例，AFP 51～399 ng/mL 23例，AFP≥400 ng/mL 39例。AFP異常者( 50 ng/mL)占65%。肝功能：94例患者術(shù)前肝功能均為Childs A級。腫瘤大小:腫瘤直徑最小1.1 cm，最大14.3 cm。直徑小于或等于5 cm 69例，>5～10 cm 24例，>10 cm 1例。小肝癌占全組73.4%。腫瘤部位：外周型肝癌66例占70.2%(66/94)，中央型肝癌28例。病理學(xué)：94例患者腫瘤均有較完整包膜，無肝門靜脈主干及左右支癌栓。術(shù)后病理均為肝細(xì)胞肝癌。伴肝硬化90例，無明顯肝硬化4例。

1.2 方法

區(qū)域試驗采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計，3次重復(fù)，5行區(qū)，小區(qū)面積20平方米，并設(shè)不少于4行的保護(hù)區(qū)。實收中間3行(面積12平方米)全部果穗，風(fēng)干脫粒后稱籽粒重量，測含水量，折成14%水分計產(chǎn)，與對照品種比較計算增（減）產(chǎn)百分率。

1.2.1 手術(shù)方式 左、右半肝切除7例；肝段切除63例；腫瘤剔除術(shù)24例。

長陽縣水產(chǎn)局局長田繼橋向記者解讀該項工作的艱巨難行之處時說，整個清理取締概算需要2億元以上的資金，這相當(dāng)于該縣過去30年農(nóng)業(yè)投入的總和。當(dāng)這個數(shù)字報到縣人大常委會時，大家都愣住了。

1.2.2 術(shù)后隨訪 復(fù)查項目以AFP、肝功能、超聲檢查為主，必要時行CT或MR檢查。復(fù)查時間為術(shù)后第1年每2個月復(fù)查1次，第2、3年每3個月復(fù)查1次，第4年后每3～4個月復(fù)查1次。隨訪方式：(1)回本院復(fù)查；(2)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，電話隨訪詢問結(jié)果指導(dǎo)用藥；(3)定期到患者所在地區(qū)現(xiàn)場復(fù)查。

3.3 抗肝纖維化藥物+抗腫瘤中草藥制劑的應(yīng)用 中醫(yī)藥抗癌治療歷史源遠(yuǎn)流長。在防治肝癌中的作用和地位越來越受到重視[2-3]。與國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者治療側(cè)重點不同的是：(1)本組94例患者中均未行抗病毒藥物治療。(2)本組94例患者中僅有十多例行TACE治療，且只在術(shù)前或術(shù)后行了1次TACE治療。就本組主要應(yīng)用的中藥軟堅護(hù)肝片和華蟾素而言，筆者認(rèn)為其能延長患者的生存期的原因在于前者具有的抗纖維化作用，后者具有抗腫瘤作用。

3.1 患者術(shù)前情況 本組94例患者腫瘤直徑小于或等于5 cm患者占73.4%，為腫瘤直徑大于5 cm患者的2倍多；外周型肝癌患者占70.2%，亦是中央型肝癌患者的2倍多。腫塊均有較完整的包膜；無肝門靜脈主干及左右支癌栓。腫瘤的大小與預(yù)后密切相關(guān)，如小肝癌的預(yù)后明顯優(yōu)于大肝癌，這已是公認(rèn)的事實。梁水庭等[1]報道外周型及中央型肝癌的1、3、5年生存率分別為92.0%、76.3%、52.6%和75.0%、44.2%、26.9%，外周型肝癌的預(yù)后明顯優(yōu)于中央型。本研究顯示肝癌術(shù)后生存期10年以上患者，腫瘤直徑小于或等于5 cm及外周型肝癌患者15年以上生存率明顯大于腫瘤直徑大于5 cm及中央型肝癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與大宗研究比較，有意義的預(yù)后指標(biāo)基本是一致的，進(jìn)一步證實患者術(shù)前腫瘤的大小、部位是影響預(yù)后的重要因素。

2 結(jié) 果

能獲長期生存的重要因素是:(1)腫瘤直徑小于或等于5 cm(占73.4%)，外周型肝癌(占70.2%)；(2) 對復(fù)發(fā)患者行有效治療；(3)術(shù)后長期行抗肝纖維化聯(lián)合抗腫瘤治療(以服用中藥為主)；(4)堅持隨訪。術(shù)后生存情況：術(shù)后生存滿10年或10年以上已死亡者17例，其中10例死于原發(fā)病，7例死于心血管疾病、車禍等非原發(fā)病。術(shù)后滿10年或10年以上，目前仍生存，能工作或生活自理者70例。滿20年以上現(xiàn)仍生存7例，最長者術(shù)后已生存29年，目前仍健在。生存年數(shù)患者臨床資料，見表1、2。

丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液治療腦梗死的成本-效果分析 ……………………………………… 田 燕等（4）：487

表1 94例肝癌術(shù)后生存10年以上患者 臨床資料和生存情況

續(xù)表1 94例肝癌術(shù)后生存10年以上患者 臨床資料和生存情況

表2 影響肝癌預(yù)后的Cox多因素分析

3 討 論

跑步運動不僅是自我與外部社會生活世界的互動，也是自我與心靈內(nèi)部精神世界的對話。當(dāng)與心靈對話時，在自由漫跑情境中，通過身體的律動、空間的開放、環(huán)境的自然、心境的自為，跑步運動扮演了抵制工具理性束縛的角色，使感性生命力得到釋放。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理，生存分析采用Kaplan-Meier法，Log-rank檢驗組間差異，多因素采用Cox比例模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

軟堅護(hù)肝片是一組由12味中藥組成的制劑。由本院藥廠生產(chǎn)。藥理研究表明軟堅護(hù)肝片可改善實驗性大鼠肝纖維化、肝臟膠原纖維的面積，纖維化強(qiáng)度和降低血清透明質(zhì)酸酶、層粘連蛋白和Ⅳ型膠原水平，對大鼠肝纖維化有治療作用，對肝損害有一定保護(hù)作用[4-5]。目前實驗室研究未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用[6-7]。梁水庭等[8]報道軟堅護(hù)肝片對慢性乙型肝炎或伴肝硬化的有效率為81.5%。軟堅護(hù)肝片和甘草甜素片協(xié)同對預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)并提高生存率有較好的作用[9]，據(jù)報道，治療組(應(yīng)用軟堅護(hù)肝片及甘草甜素片)3、5年肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.69%及15.50%，比對照組的30.36%及39.29%顯著降低(P<0.05)。

1.2.3 術(shù)后主要治療措施 (1)術(shù)后復(fù)發(fā)患者20例，行局部病灶治療，包括：5例復(fù)發(fā)灶位于周圍型，病灶直徑小于或等于5 cm患者，行手術(shù)切除。復(fù)發(fā)灶位于中央型，直徑小于或等于2 cm，行無水乙醇注射術(shù)(PEI) 2例，射頻消融術(shù)(RFA) 3例，PEI+RFA聯(lián)合治療2例。復(fù)發(fā)灶位于中央型，行三維適形超級伽馬刀(3DCRT)治療8例,其中1例先行肝動脈栓塞化療(TACE)1次后行3DCRT治療。對于肝硬化處于失代償期的復(fù)發(fā)者，積極護(hù)肝后根據(jù)上述方法治療。20例患者均口服抗肝纖維化+抗腫瘤中藥(軟堅護(hù)肝片+華蟾素片)。(2)術(shù)后無復(fù)發(fā)患者15例，術(shù)后行TACE 1～2次，口服軟堅護(hù)肝片+華蟾素片。(3)術(shù)后無復(fù)發(fā)患者43例，口服軟堅護(hù)肝片+華蟾素片。(4)術(shù)后具體治療方式不詳，以自用中草藥為主14例。(5)術(shù)后口服軟堅護(hù)肝片+華蟾素片，1年無復(fù)發(fā)因肝硬化失代償行肝移植術(shù)2例。

3.2 對復(fù)發(fā)患者行有效治療 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是影響生存的主要因素，其次是肝功能的好壞。本組仍有20例復(fù)發(fā)的肝癌患者獲長期生存，說明術(shù)后的追蹤治療及治療方法的選擇是重要的。1984年至今30年來，筆者隨訪的千余例肝癌術(shù)后患者，以肝癌術(shù)后4個月內(nèi)無復(fù)發(fā)為好，對于復(fù)發(fā)患者應(yīng)根據(jù)個人情況行采取相應(yīng)的治療方法，我們經(jīng)過本組研究得出的治療經(jīng)驗如下：(1)單個或2個相鄰病灶，病灶范圍不超過5 cm，位于外周型的患者可行手術(shù)切除。(2)復(fù)發(fā)灶位于中央型者，直徑2 cm以內(nèi)采用PEI、RFA 或PEI+RFA聯(lián)合治療。(3)復(fù)發(fā)灶位于中央型，特別是靠近下腔靜脈或門靜脈主干(左右支分支處)的病灶行3DCRT治療，或先行TACE后行3DCRT治療。近年隨著影像學(xué)和放療設(shè)備的發(fā)展，3DCRT為肝癌的治療提供一種新途徑。它對腫瘤組織形成高度破壞性而腫瘤周邊的正常組織在治療過程中僅受到“掃描式”照射，既能最大限度地利用射線殺死腫瘤細(xì)胞，又較好地保護(hù)腫瘤周邊的肝組織，具有定位準(zhǔn)確，治療精確，靶區(qū)劑量集中，周圍肝組織受照射劑量低的特點。經(jīng)過本組研究證實，3DCRT尤其適用于肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位位于下腔靜脈或門靜脈附近，不宜行手術(shù)治療的患者。(4)對于肝硬化處于(失代償期)或肝功能為Childs B級的復(fù)發(fā)者，積極護(hù)肝后根據(jù)上述方法治療。

肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)及肝功能失代償是肝癌術(shù)后患者生存率低的主要原因，肝癌術(shù)后易復(fù)發(fā)的基本原因在于它本身的生物學(xué)特性，即發(fā)病隱匿、多中心發(fā)生、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和門脈癌栓等。就本組94例分析，獲得長期生存且生活質(zhì)量好的原因主要與下列因素有關(guān)。

第一語言習(xí)得領(lǐng)域以及第二語言習(xí)得領(lǐng)域的研究表明，詞匯知識是一種重要的能力。在以英語為母語的人中，詞匯知識對學(xué)術(shù)成功的重要性已經(jīng)被各種研究者論述過 （Corson,1997;Astington&Jenkins,1999;Morris&Cobb,2004）[3]。 對于非本族語者進(jìn)行的研究表明，詞匯知識與語言能力之間存在正相關(guān)(Grabe,1991;Zareva et al.,2005)[4]。還有其他一些研究表明，詞匯知識的廣度測試可以預(yù)測閱讀、寫作、語言能力和學(xué)術(shù)成就的成功與否（Laufer—Goldstein，2004；SavilleTroike，1984）[5]。

華蟾素為蟾蜍科動物中華大蟾蜍或黑眶蟾蜍等的全皮提取制劑，具有清熱解毒、利水消腫、軟堅散結(jié)等作用[10]?，F(xiàn)代病理研究表明，華蟾素具有提高患者免疫功能、抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡、誘導(dǎo)血管收縮、止痛、減輕化療和放療的毒副作用等功能[11-12]。國內(nèi)多名學(xué)者臨床實踐證實華蟾素可有效延長中晚期肝癌患者的生存期，增強(qiáng)化療和放療效果、降低肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高生活質(zhì)量[13-15]。

本組中95.7%的患者感染乙型肝炎病毒，乙型肝炎病毒感染作為原發(fā)性肝癌發(fā)病的主要獨立因素已得到公認(rèn)。但本研究中患者多為中低收入者，因經(jīng)濟(jì)因素?zé)o法承受長期抗病毒藥物治療的高昂費用，因而將治療的側(cè)重點轉(zhuǎn)向了抗肝纖維化治療亦得到了良好的治療效果，中成藥價格相對低廉，可長期規(guī)律服用，即使同為術(shù)后生存10年以上的患者，服用中藥(軟堅護(hù)肝片+華蟾素片)的患者獲得15年甚至20年生存期者明顯多于未服用中藥的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？共《局委熓强估w維化的病因治療，但對已形成的纖維化病變結(jié)構(gòu)作用有限。已故的美國著名肝病專家Hans Popper 教授說過：“誰能阻止肝纖維化，誰就能治愈大多數(shù)肝病患者”！[16]。因而，減緩或阻止肝纖維化進(jìn)程是一相當(dāng)重要的治療對策。不否認(rèn)抗病毒治療的重要性，抗病毒治療是關(guān)鍵，抗纖維化是目的，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒和抗纖維化治療。但當(dāng)條件有限時，行抗肝纖維化為主的治療是否能取得同樣的療效，有待國內(nèi)外廣大學(xué)者的進(jìn)一步研究證實。

3.3 重視及堅持隨訪 長期生存病例也需長期乃至終身隨訪。由于當(dāng)前肝癌的確切原因未明，因此不管應(yīng)用何種方法治療肝癌患者總會存在復(fù)發(fā)或再發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能性，況且肝癌的早期復(fù)發(fā)也是極隱匿的，多數(shù)患者無癥狀，必須依靠追蹤復(fù)查。這樣才有可能對復(fù)發(fā)灶進(jìn)行早期有效治療。術(shù)后每2～4個月應(yīng)用超聲聯(lián)合AFP檢測，可及時發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)性肝癌，對復(fù)發(fā)性肝癌不失時機(jī)采取手術(shù)為主的綜合治療，對延長患者生存期有重要作用，甚至可能獲得長期生存。本組病例有些復(fù)查次數(shù)已達(dá)百余次?？梢娦g(shù)后堅持隨訪，指導(dǎo)治療也是肝癌術(shù)后獲長期生存不可缺少的因素之一。

通過對本組94例肝癌術(shù)后生存10年以上患者的臨床及治療等10項指標(biāo)進(jìn)行單因素和多因素分析，顯示影響腫瘤大小、部位及術(shù)后抗纖維化聯(lián)合抗腫瘤中藥的應(yīng)用是影響肝癌術(shù)后生存率的重要因素，其中后兩者為獨立因素。

綜上所述。原發(fā)性肝癌根治術(shù)后，尤其是腫瘤直徑小于或等于5 cm的肝癌和外周型肝癌患者，堅持隨訪，對復(fù)發(fā)患者選擇最合理有效的治療方式，堅持行抗纖維化聯(lián)合抗腫瘤治療(以口服中藥為主)，有可能獲長期生存。

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Analysis of 94 patients with primary liver cancer survived over 10 years after hepatectomy

LiangXuejing1，LiZhixian2△，LiangShuiting3

(1.DepartmentofVascularSurgery;2.DepartmentofUltrasonography;3.DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery:theFirstAffiliatedHospitalofGuangXiMedicalUniversity，Nanning,Guangxi530021China)

Objective To study the correlated factors of long-term survival after hepatectomy.Methods The preoperative and postoperative conditions of 94 patients with liver cancer survived over 10 years after hepatectomy were enrolled for reviewing analysis.Results The important correlated factors of postoperative long-term survival are the following:(1)Diameter of tumor≤5 cm(73.4%)；peripheral liver cancer(70.2%).(2)Effective treatment for recurrence.(3)Long-term and regular treatment of anti-liver fibrosis and anti-cancer after hepatectomy(mainly Chinese Medicine).(4)Enforcing follow-up survey.Conclusion Diameter of tumor≤5 cm,peripheral liver cancer patients，enforcing follow-up survey and Chinese Medicine treatment are important factors of achieve long-term survival after hepatectomy.

primary liver cancer；hepatectomy；survival

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.011

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費科研課題(gzzc1231)。 作者簡介：梁雪婧(1981-)，中級，碩士，主要從事肝膽、血管超聲診斷及介入治療。△

，E-mail:gxydlzx@163.com。

R735.7

A

1671-8348(2017)08-1042-03

2016-09-23

2016-11-21)