胸壁腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)重建

宋達(dá)疆， 李 贊*， 周 曉， 肖高明， 彭小偉， 周 波， 呂春柳， 楊麗嫦， 彭 文， 歐 延

1.湖南省腫瘤醫(yī)院腫瘤整形外科,長沙 410008 2.湖南省腫瘤醫(yī)院胸外一科, 長沙 410008

·短篇論著·

胸壁腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)重建

宋達(dá)疆1， 李 贊1*， 周 曉1， 肖高明2， 彭小偉1， 周 波1， 呂春柳1， 楊麗嫦1， 彭 文1， 歐 延1

1.湖南省腫瘤醫(yī)院腫瘤整形外科,長沙 410008 2.湖南省腫瘤醫(yī)院胸外一科, 長沙 410008

目的： 探討胸壁腫瘤術(shù)后胸壁復(fù)雜缺損的修復(fù)方法。方法： 2007年3月至2014年12月共完成胸壁腫瘤缺損修復(fù)46例，平均51.7歲。其中，皮膚鱗狀細(xì)胞癌16例，軟組織肉瘤8例，乳腺癌復(fù)發(fā)22例。單純肋骨缺損15例，采用單純網(wǎng)片修復(fù)；單純軟組織缺損14例，采用帶蒂皮瓣修復(fù)；胸壁全層缺損合并胸骨、心前區(qū)、大范圍的肋骨缺損17例，采用“網(wǎng)片+骨水泥+網(wǎng)片”三明治的方法堅強內(nèi)固定，軟組織修復(fù)采用帶蒂或游離皮瓣修復(fù)。結(jié)果： 1例腹直肌帶蒂皮瓣術(shù)后邊緣部分壞死，再采用局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)；1例游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)患者術(shù)后第2天出現(xiàn)靜脈危象，急診手術(shù)探查清除血塊后皮瓣順利成活；其余患者傷口均一期愈合，皮瓣完全成活。隨訪12～68個月，平均(29.4±0.7)個月，無患者復(fù)發(fā)，皮瓣外觀、功能恢復(fù)滿意。 結(jié)論： 不同形式的帶蒂皮瓣和游離皮瓣是修復(fù)腫瘤切除術(shù)后復(fù)雜缺損的有效方法。

胸壁缺損；皮瓣；胸壁腫瘤

復(fù)雜胸壁缺損修復(fù)重建一直是胸外科臨床難點[1]。隨著恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性合成材料的不斷問世與改進(jìn)、腫瘤整形修復(fù)重建技術(shù)的不斷發(fā)展[2]及多學(xué)科交叉合作的不斷深入，多種修復(fù)重建方法被應(yīng)用于復(fù)雜胸壁缺損修復(fù)[3]，取得了越來越滿意的臨床效果。2007年3月至2014年12月，我院收治胸壁腫瘤切除后繼發(fā)缺損需要修復(fù)重建的患者共46例，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月至2014年12月我院共收治胸壁腫瘤術(shù)后復(fù)雜缺損的患者46例，其中男性17例，女性29例；年齡31歲～71歲，平均年齡51.7歲。皮膚鱗狀細(xì)胞癌16例，軟組織肉瘤8例，乳腺癌復(fù)發(fā)22例。單純肋骨缺損15例，采用單純網(wǎng)片修復(fù)；單純軟組織缺損14例，采用帶蒂皮瓣修復(fù)；胸壁全層缺損合并胸骨、心前區(qū)、大范圍的肋骨缺損17例，采用“網(wǎng)片+骨水泥+網(wǎng)片”三明治的方法堅強內(nèi)固定17例。軟組織修復(fù)采用帶蒂或游離皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前穩(wěn)定患者全身情況，糾正貧血，糾正低蛋白血癥，控制炎癥，評估心肺功能，排查全身心腦血管疾病，相關(guān)科室聯(lián)合會診確定手術(shù)指征及圍手術(shù)期處理措施。

1.2.2 皮瓣選擇 胸壁小面積皮膚軟組織缺損選用局部帶蒂胸廓內(nèi)動脈穿支皮瓣(2例)和帶蒂腹壁上動脈穿支皮瓣(2例)；中等面積缺損選擇帶蒂背闊肌皮瓣(8例)或帶蒂腹直肌皮瓣(8例)；大面積缺損采用游離腹壁下動脈穿支皮瓣聯(lián)合對側(cè)腹直肌皮瓣移位(10例)、帶蒂雙葉背闊肌皮瓣(5例)、游離股前外側(cè)穿支皮瓣(6例)和游離腹壁下動脈穿支皮瓣(5例)。在胸壁全層超大范圍缺損病例中，17例在骨水泥網(wǎng)片的表面加行大網(wǎng)膜覆蓋，大網(wǎng)膜表面再覆蓋皮瓣。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 1例腹直肌帶蒂皮瓣術(shù)后邊緣部分壞死，再采用局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)；1例游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)患者術(shù)后第2天出現(xiàn)靜脈危象，急診手術(shù)探查清除血塊后皮瓣順利成活；其余患者傷口均一期愈合，皮瓣完全成活。隨訪12～68個月，平均(29.4±0.7)個月，無患者腫瘤復(fù)發(fā)，皮瓣外觀、功能恢復(fù)滿意。

2.2 典型病例

2.2.1 典型病例1 女性患者，54歲。乳腺癌手術(shù)化療后12年，瘢痕潰爛7個月余。入院體查：胸部呈術(shù)后改變，左側(cè)乳房缺如，患側(cè)胸廓活動輕度受限，左胸壁見30 cm手術(shù)瘢痕，胸骨第4肋邊緣見一3 cm×3 cm潰爛面，伴膿臭，壓痛明顯；右側(cè)乳頭無內(nèi)陷，皮膚未見橘皮征，雙側(cè)乳頭未見溢液；腋窩及鎖骨上未捫及明顯腫大淋巴結(jié)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大。全麻下行左側(cè)胸壁病損切除術(shù)+腹壁上動脈螺旋槳穿支皮瓣移位修復(fù)術(shù)，術(shù)后皮瓣成活順利、切口愈合良好；常規(guī)病理檢查結(jié)果為乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。隨訪16個月，皮瓣外形良好，腫瘤未見復(fù)發(fā)，患者滿意。具體見圖1。

圖1 腹壁上動脈螺旋槳穿支皮瓣移位修復(fù)胸前區(qū)缺損病例

A：術(shù)前胸部腫瘤外觀； B：術(shù)中顯露穿支血管； C：掀起穿支帶蒂螺旋槳皮瓣； D：皮瓣旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)缺損，直接閉合供區(qū)； E：術(shù)后6個月

2.2.2 典型病例2 女性患者，59歲。右乳癌根治術(shù)后放化療后13年，胸壁瘢痕潰爛7個月余。入院體查：右側(cè)胸壁呈術(shù)后改變，右乳缺如，術(shù)區(qū)見萎縮性瘢痕，約15 cm×5 cm，表面皮膚發(fā)紅，局部色素脫失；胸骨下段區(qū)域潰瘍灶約2.0 cm×1.5 cm，深約1.0 cm，表面已結(jié)痂；右側(cè)鎖骨上區(qū)片狀瘢痕，約10 cm×5 cm，表面發(fā)紅，色素脫失；左乳未捫及明顯腫塊，左腋窩小淋巴結(jié)約1.0 cm，右側(cè)腋窩未捫及明顯淋巴結(jié)，全身其他淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。入院后全麻下行右側(cè)頸部-胸壁腫塊擴大切除+游離腹壁下動脈穿支皮瓣聯(lián)合對側(cè)腹直肌皮瓣移位術(shù)，皮瓣的右側(cè)腹壁下動靜脈與預(yù)先保留的右側(cè)胸廓內(nèi)動靜脈端吻合。術(shù)后病理檢查結(jié)果為右胸壁高分化鱗癌伴潰瘍形成，部分軟骨有黏液變性。患者恢復(fù)情況良好，皮瓣外觀及上肢功能恢復(fù)滿意。隨訪14個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。具體見圖2。

圖2 游離腹壁下動脈穿支皮瓣聯(lián)合對側(cè)腹直肌皮瓣移位修復(fù)胸前外側(cè)區(qū)域缺損病例

A：術(shù)前胸部腫瘤外觀； B：手術(shù)設(shè)計； C：腫瘤根治術(shù)后遺留巨大創(chuàng)面； D：皮瓣切取完成； E：術(shù)中皮瓣移植完成即刻觀； F：術(shù)后2個月

3 討 論

隨著腫瘤整形外科學(xué)科的發(fā)展和顯微修復(fù)重建技術(shù)水平的進(jìn)步，整形外科、胸外科及普外科等多學(xué)科合作日益緊密，復(fù)雜胸壁缺損修復(fù)獲得了更加滿意的效果[2]。

腫瘤切除后遺留的復(fù)雜大面積胸壁缺損修復(fù)重建包括兩個重要方面：胸壁穩(wěn)定性的重建和皮膚軟組織缺損的修復(fù)[4]。對呼吸功能較好、切除范圍較小者，對呼吸的影響不大，無需重建胸壁；對呼吸功能嚴(yán)重不足者或胸壁缺損較大者則需行胸壁穩(wěn)定性的重建[5]。臨床上常用于重建胸壁穩(wěn)定性的材料是軟的可塑性布狀或網(wǎng)狀合成材料，包括聚四氟乙烯、高密度聚乙烯、聚丙烯等。最常用的固化和強化胸壁補充材料為高密度聚乙烯網(wǎng)和骨水泥[4]。本研究中，17例為胸壁全層缺損合并胸骨、心前區(qū)、大范圍的肋骨缺損，采用“高密度聚乙烯網(wǎng)網(wǎng)片+骨水泥+高密度聚乙烯網(wǎng)網(wǎng)片”三明治式復(fù)合物的方法或者“高密度聚乙烯網(wǎng)網(wǎng)片+骨水泥+大網(wǎng)膜”重建胸壁穩(wěn)定性，手術(shù)效果滿意。

對于重建胸壁后遺留的胸壁皮膚軟組織缺損或單純胸壁軟組織缺損，采用帶蒂或游離組織瓣修復(fù)[6]。對于是否采用組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，應(yīng)當(dāng)把握合適的手術(shù)指征。當(dāng)創(chuàng)緣缺損直徑不超過5 cm時，應(yīng)當(dāng)通過適當(dāng)游離皮緣直接閉合，不需組織瓣移植。但應(yīng)特別注意的是，在遺留深部腔隙缺損的情況下，即使皮緣通過游離可以直接閉合也是不可取的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移局部帶蒂或游離肌瓣填塞深部腔隙后再閉合創(chuàng)面，否則容易發(fā)生感染或?qū)е聞?chuàng)面不愈合。對于面積不大的胸壁組織缺損，應(yīng)當(dāng)采用局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)；對于面積中等的缺損，則采用帶蒂背闊肌皮瓣或腹直肌皮瓣修復(fù)；大面積胸壁軟組織缺損修復(fù)較為困難，處理方法和修復(fù)原則較為復(fù)雜，應(yīng)當(dāng)根據(jù)創(chuàng)面缺損的具體大小、形狀及位置決定，一般采用游離腹壁下動脈穿支皮瓣聯(lián)合對側(cè)腹直肌皮瓣移位修復(fù)。此外，雙葉背闊肌皮瓣也可以修復(fù)較大面積胸壁缺損；當(dāng)胸壁大面積缺損位于胸壁正中區(qū)域時，腹直肌皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)位不可靠，而背闊肌皮瓣位置較遠(yuǎn)，轉(zhuǎn)移困難，因此可采用游離股前外側(cè)皮瓣或游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植修復(fù)[7]。本研究中，通過合理設(shè)計皮瓣，所有入組病例的皮瓣供區(qū)都直接閉合，未進(jìn)行植皮，最大程度減少了供區(qū)損傷。

綜上所述，本研究表明，“高密度聚乙烯網(wǎng)網(wǎng)片+骨水泥+高密度聚乙烯網(wǎng)網(wǎng)片”三明治式復(fù)合物或“高密度聚乙烯網(wǎng)網(wǎng)片+骨水泥+大網(wǎng)膜”的方法可以有效重建胸壁穩(wěn)定性。合理靈活設(shè)計及切取各種類型的組織瓣可以在修復(fù)胸壁軟組織缺損的同時閉合供區(qū)創(chuàng)面[8]，最大程度減少手術(shù)損傷，而多學(xué)科合作有助于提高復(fù)雜胸壁缺損修復(fù)的效果。

[ 1 ] 肖高明, 周石林, 陳躍軍, 等.腫瘤術(shù)中所致胸壁缺損的修復(fù)重建[J].醫(yī)學(xué)臨床研究, 2005, 22(9): 1260-1262.

[ 2 ] 周 曉, 周 波, 李 贊, 等.中國腫瘤整形外科的歷史與現(xiàn)狀--腫瘤外科醫(yī)師有根治腫瘤的責(zé)任,更有讓患者擁有健康美麗生活的義務(wù)[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2016, 22(2):85-90.

[ 3 ] CORDEIRO P G, SANTAMARIA E, HIDALGO D.The role of microsurgery in reconstruction of oncologic chest wall defects[J].Plast Reconstr Surg, 2001,108(7): 1924-1930.

[ 4 ] 陳克能, Peirong Yu.胸壁切除及其重建[J].中華外科雜志, 2005,43 (14): 955-958.

[ 5 ] CHANG R R, MEHRARA B J, HU Q Y, et al.Reconstruction of complex oncologic chest wall defects: a 10-year experience[J].Ann Plast Surg, 2004, 52(5): 471-479.

[ 6 ] LOSKEN A, THOURANI V H, CARLSON G W, et al.A reconstructive algorithm for plastic surgery following extensive chest wall resection[J].Br J Plast Surg, 2004, 57(4): 295-302.

[ 7 ] NETSCHER D T, BAUMHOLTZ M A.Chest reconstruction: Ⅰ.Anterior and anterolateral chest wall and wounds affecting respiratory function[J].Plast Reconstr Surg, 2009, 124(5): e240-e252.

[ 8 ] TUKIAINEN E, POPOV P, ASKO-SELJAVAARA S.Microvascular reconstructions of full-thickness oncological chest wall defects[J].Ann Surg, 2003, 238(6): 794-801.

[本文編輯] 姬靜芳

Postoperative chest wall reconstruction for patients with tumor

SONG Da-jiang1, LI Zan1*, ZHOU Xiao1, XIAO Gao-ming2, PENG Xiao-wei1, ZHOU Bo1, Lü Chun-liu1, YANG Li-chang1, PENG Wen1, OU Yan1

1.Department of Oncology Plastic Surgery, Hunan Province Cancer Hospital and Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine, Central South University, Changsha 410008, Hunan, China 2.Department of Thoracic Surgery, Hunan Province Cancer Hospital and Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine, Central South University, Changsha 410008,Hunan, China

Objective： To explore the postoperative chest wall reconstruction method for patients with tumor.Methods： There were 46 patients who underwent chest wall reconstruction in our Department from March 2007 to December 2014.The mean age of the patients was 51.7.Histological diagnosis including squamous-cell carcinoma (n=16), soft tissue sarcoma (n=8) and metastasis from breast cancer (n=22).Simple rib defects occurred in 15 cases, using mesh repairments only; simple soft tissue defects were noted in 14 cases, pedicle flaps were used; in 17 cases complicated composite chest wall defects involving multiple layers (soft tissue, ribs/sternum, and intrathoracic organs) methylmethacrylate/polypropylene mesh sandwich prostheses were used.The chest wall soft tissue defects were repaired with pedicled or free flap.Results： In 1 case with pedicled rectus abdominis flap partial necrosis was noted, local flap was used for repairmen after further revision.In 1 case with free deep inferior epigastric artery perforator flap, postoperative venous congestion occurred.The re-exploration procedure was carried out and the flap survived totally.The mean follow-up was (29.4±0.7) months, with a range from 12 to 68 months.No tumor extirpation was noted, functional and appearance results were satisfying.Conclusions： Various pedicled and free flaps are efficient for large complex chest defects reconstruction.

chest wall defect; perforator flap; chest wall tumor

2016-10-19 [接受日期] 2016-12-09

湖南省自然科學(xué)基金面上項目(13JJ5012)，湖南省科技計劃項目(2014SK3002)，湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會課題(B2014-111).Supported by Hunan Provincial Science Foundation (13JJ5012), Hunan Provincial Science and Technology Planning Project (2014SK3002),and Hunan Provincial Health and Family Planning Commision Project (B2014-111)).

宋達(dá)疆，博士，副主任醫(yī)師.E-mail: sdj41@163.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 0731-89762715, E-mail：johnsondan@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160969

R 628

A