微血管減壓術(shù)及Teflon棉片植入治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效分析

成 思，聶慶彬，周 磊，李冬梅，毛更生

? 臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)| CLINICAL EXPERIENCE ?

微血管減壓術(shù)及Teflon棉片植入治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效分析

成 思，聶慶彬，周 磊，李冬梅，毛更生

（

） 三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia）；微血管減壓術(shù)（microvascular decompression）；Teflon棉片（Teflon sheets）；責(zé)任血管（responsible blood vessel）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科較為常見一種以陣發(fā)性、反復(fù)性劇烈疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。該病多發(fā)于成年及老年人，女性多于男性，大多為單側(cè)，引起三叉神經(jīng)痛的主要原因是三叉神經(jīng)受到責(zé)任血管壓迫。目前核磁3D-TOF為三叉神經(jīng)痛與血管壓迫相關(guān)性的診斷提供影像學(xué)依據(jù)[2]，壓迫三叉神經(jīng)的動(dòng)脈主要為小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療方法多種多樣，手術(shù)治療現(xiàn)以微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）較為常用，手術(shù)多以單純松解責(zé)任血管、周圍蛛網(wǎng)膜及三叉神經(jīng)，松解后以Teflon棉片隔離責(zé)任血管與神經(jīng)的治療方法文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究旨在探討MVD及Teflon棉片植入治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015-01至2016-10武警某三甲醫(yī)院神經(jīng)血管外科收治的30例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者作為研究對象。右側(cè)疼痛21例，其中單純分布在第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分別為0、8、8例，分布在Ⅱ及Ⅲ支為5例。左側(cè)疼痛9例，其中單純分布在第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支為1、3、4例，分布于Ⅱ及Ⅲ支為1例，年齡34～80歲，平均（52.9±12.6）歲，病程6個(gè)月～28年，平均（8.2±0.3）年。所有患者術(shù)前均行高分辨核磁或3D-TOF核磁為是否存在血管壓迫神經(jīng)提供影像學(xué)證據(jù)。

1.2方法 所有患者均給予全麻，取側(cè)臥位，使患者頭部偏向健側(cè)，Mayfeild頭架固定，于平乳突尖下端作橫切口或耳后發(fā)際內(nèi)作斜切口，為使枕骨和乳突充分暴露，逐層切開，并鉆出一個(gè)直徑約3 cm的骨窗，顯微鏡下操作，緩慢放出腦脊液，在不牽拉周圍組織神經(jīng)的前提下，對聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)逐一進(jìn)行探查，將尋找到的壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管及周圍粘連蛛網(wǎng)膜小心分離，然后觀察減壓效果及組織狀況，分離蛛網(wǎng)膜及責(zé)任血管后，將取少許Teflon棉片置于三叉神經(jīng)與責(zé)任血管之間（圖1），確認(rèn)充分隔離責(zé)任血管與三叉神經(jīng)及減壓效果充分后，以及無活性出血后，嚴(yán)格止血，逐層縫合。

圖1 Teflon棉片植入后動(dòng)脈與三叉神經(jīng)充分隔離

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后所有患者行視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[3]，觀察其疼痛是否即刻消失或減輕，并發(fā)癥及3個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)率。

1.4結(jié)果 30例患者中術(shù)后麻醉完全清醒后疼痛癥狀立即消失為28例，術(shù)后疼痛癥狀減輕者2例（3個(gè)月隨訪疼痛均消失），術(shù)后出現(xiàn)劇烈頭暈及嘔吐癥狀者1例，出現(xiàn)舌麻木癥狀者1例。大多數(shù)患者術(shù)后原有疼痛癥狀消失，少數(shù)患者術(shù)后疼痛癥狀減輕，術(shù)后3個(gè)月至半年隨訪結(jié)果提示：所有患者原發(fā)性三叉神經(jīng)痛癥狀消失，未見復(fù)發(fā)病例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.3%，3個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)率為0.0%；術(shù)前VAS評分，6例＜3分，22例4～6分，2例7～10分；術(shù)后即刻再次行VAS評分，28例0分，2例＜3分（其中1例術(shù)前4～6分，1例術(shù)前7～10分），VAS評分均降低。

2 討 論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因尚無明確原因，學(xué)者認(rèn)為三叉神經(jīng)根部受異常走形血管壓迫引起，大多數(shù)為椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈分支，曾有椎動(dòng)脈多發(fā)硬化病變繼發(fā)三叉神經(jīng)痛的病例報(bào)道[4]，現(xiàn)主要以周圍性學(xué)說為主要病因。85%以上患者是由于臨近血管對三叉神經(jīng)機(jī)械性壓迫引起，血管壓迫橋小腦角（cerebellopontine angle, CPA）區(qū)三叉神經(jīng)根是三叉神經(jīng)痛最常見原因[5]，極少部分可由蛛網(wǎng)膜粘連及影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的小腫瘤引起?；颊叩陌l(fā)病多無先兆，以陣發(fā)性疼痛，疼痛可呈電灼樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣的劇烈疼痛為主要臨床表現(xiàn)，病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)多存在敏感區(qū)，如門齒、唇、頰等部位，稱為扳機(jī)點(diǎn)。該疾病給患者日常生活、工作也造成一定影響[6]。明確原因、及早治療對患者意義重大。目前研究認(rèn)為，三叉神經(jīng)痛主要是由于神經(jīng)干長期受到臨近異位血管的壓迫，導(dǎo)致局部神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，使得微小觸覺刺激因相鄰神經(jīng)纖維“短路”而進(jìn)入中樞，并反復(fù)積累作用于痛覺神經(jīng)元，從而引發(fā)劇烈而頻繁的疼痛。責(zé)任血管與神經(jīng)可分為壓迫型、接觸型、粘連包繞型及血管貫穿型[7]。

目前，治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的方法多種多樣，如針灸、口服藥物、神經(jīng)阻滯、γ刀、甘油注射及三叉神經(jīng)根毀損術(shù)等均在三叉神經(jīng)痛的治療上取得相應(yīng)的療效。據(jù)Theodros[8]報(bào)道，對于三叉神經(jīng)痛患者首次手術(shù)即采用MVD較初次手術(shù)方式非MVD患者更能取得較好的療效及較低的復(fù)發(fā)率。術(shù)前行高分辨核磁或3D-TOF，使得血管神經(jīng)解剖關(guān)系可視化，可提高M(jìn)VD的安全性和有效性[9]，據(jù)文獻(xiàn)[10]報(bào)道，對于已明確血管和神經(jīng)解剖位置關(guān)系的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，MVD及Teflon棉片植入在臨床治療中能夠取得顯著的療效。對于老年患者，仍可及時(shí)行MVD及Teflon棉片植入術(shù)[11]。術(shù)中找到壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管及三叉神經(jīng)根部，并將其之間粘連壓迫有效、安全的分離是手術(shù)成功的關(guān)鍵。MVD及Teflon棉片植入術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，同時(shí)借助神經(jīng)顯微鏡可提高術(shù)中責(zé)任血管的發(fā)現(xiàn)率及幫助Teflon棉片放置部位的確定，神經(jīng)內(nèi)鏡可提供多角度觀察手術(shù)區(qū)域并全程探查三叉神經(jīng)自腦干發(fā)出處至出顱處，尋找責(zé)任血管并全程剝離覆蓋及牽拉三叉神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜，避免術(shù)中血管及蛛網(wǎng)膜的遺漏及對組織的盲目牽拉，減少了對腦干、顱神經(jīng)的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的概率。與其他治療方法相比，MVD治療三叉神經(jīng)痛，對患者損傷少，術(shù)后顱神經(jīng)癥狀、腦脊液漏、聽力下降等并發(fā)癥發(fā)生的幾率小，術(shù)后主要出現(xiàn)因術(shù)中大量腦脊液的釋放引起低顱壓所致的頭痛、眩暈及嘔吐，術(shù)后通過止吐及補(bǔ)充液體對癥后第2～3天，低顱壓及眩暈癥狀均可消失。據(jù)文獻(xiàn)[12]報(bào)道，行MVD治療三叉神經(jīng)痛患者進(jìn)行9.8年的隨訪，結(jié)果證實(shí)MVD治療三叉神經(jīng)痛可取得良好的療效、復(fù)發(fā)率低。所有入組病例術(shù)前行核磁3D-TOF證實(shí)存在責(zé)任血管，本研究證實(shí)，MVD及Teflon棉片植入治療三叉神經(jīng)痛，所需手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短, 治療的總有效率明顯提高。本研究可初步證實(shí)CPA區(qū)MVD及Teflon棉片植入術(shù)治療經(jīng)3D-TOF核磁明確診斷的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有較好的療效，值得臨床推廣

[1]Chen G Q, Wang X S, Lin W,et al. Arterial compression of nerve is the primary cause of trigeminal neuralgia [J]. Neurological Sciences, 2014, 35（1）： 61-66. DOI: 10.1007/s10072-013-1518-2.

[2]劉 剛, 王學(xué)軍. 磁共振3D-TOF FLASH與VIBE序列對三叉神經(jīng)痛的診斷價(jià)值[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2015, 26（12）: 857-860. DOI: R745.11 /J.ISSN：1008-1062.

[3]視覺模擬評分法（Visual analogue scale,VAS）[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013（23）: 1925-1925.

[4]Arrese I, Sarabia R. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia secondary to vertebrobasilar dolichoectasia. Case report, literature review, and pooled case analysis [J]. Neurocirugia, 2016, 27（6）: 304. DOI:10.1016/j.neucir.2016.05.003.

[5]Prieto R, Pascual José M, Yus M. Trigeminal neuralgia: assessment of neurovascular decompression by 3D fast imaging employing steady-state acquisition and 3D time of flight multiple overlapping thin slab acquisition magnetic resonance imaging [J]. Surg Neurol Int, 2012（3）: 50. DOI: 10.4103/2152-7806.96073.

[6]王大明.兩種方法治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果對比研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，18（1）: 713-714.

[7]閆 薇. 三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)與部分切斷術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的療效比較[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2013, 34（27）: 5563. DOI: R651.3/J ISSN：1004-0412.

[8]Theodros D, Rory Goodwin C, Bender M T,et al. Efficacy of primary microvascular decompression versus subsequent microvascular decompression for trigeminal neuralgia [J]. J Neurosurg, 2016（15）: 1-7. DOI: 10.3171/2016.5.JNS151692.

[9]Chen J, Guo Z Y, Yang G,et al. Characterization of neurovascular compression in facial neuralgia patients by 3D high-resolution MRI and image fusion technique[J]. Asian Pac J Trop Med, 2012, 5（6）: 476-479. DOI:10.1016/S1995-7645（12）60190-4.

[10]Tucer B, Ekici M A, Demirel S,et al. Microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia : short-term follow-up results and prognostic factors[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2012, 52（1）: 42-47. DOI: 10.3340/jkns.2012.52.1.42.

[11]孫晶晶，李建衛(wèi)，鄭曉輝，等.三叉神經(jīng)痛的臨床治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（26）：5189-5193. DOI: 10.13241/j.cnki.pmb.2014.26.047.

[12]Oesman C, Mooij J J. Long-term follow-up of microvascular decompression for trigeminal neuralgia [J]. Skull Base， 2011, 21（5）: 313-322. DOI: 10.1055/s-0031-1284213.

（2016-12-07收稿2017-01-08修回）

（本文編輯 羅發(fā)菊）

R27；R74

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.04.015

100039 北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科

毛更生，E-mail：mclxmgs@126.com