腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石療效觀察

江現(xiàn)強(qiáng)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石療效觀察

江現(xiàn)強(qiáng)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

目的觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的效果與安全性。方法采用歷史對(duì)照研究，將我院2012年1月～2012年12月62例采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的肝膽管結(jié)石患者作為觀察組，2011年1月～2011年12月60例開腹手術(shù)的患者作為對(duì)照組，對(duì)比研究?jī)山M研究病例手術(shù)觀察指標(biāo)，所有患者均隨訪3-12個(gè)月，比較結(jié)石殘余發(fā)生情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門平均排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均出血量與對(duì)照組比較，具有顯著性（P＜0.05）。觀察組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.68%、23.33%，觀察組、對(duì)照組結(jié)石殘余發(fā)生率分別為4.84%、15.0%，具有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論肝膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療安全有效，不僅創(chuàng)傷小，而且可減少結(jié)石殘余。

腹腔鏡；膽道鏡；肝膽管結(jié)石；療效

肝膽管結(jié)石是外科臨床的常見疾病，是肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的統(tǒng)稱。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開腹取石，但由于患者膽道與肝臟病變廣泛[1]，病理改變復(fù)雜，操作與處理難度大，結(jié)石往往難以取凈，術(shù)后結(jié)石殘留與膽管炎的發(fā)生率較高，殘余結(jié)石患者需要再手術(shù)，增加了患者的痛苦[2]。本研究對(duì)我院62例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的肝膽管結(jié)石患者手術(shù)及術(shù)后情況進(jìn)行觀察，與60例開腹手術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年1月～2014年12月62例采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的肝膽管結(jié)石患者作為觀察組，其中男26例，女36例，年齡23～71歲，平均年齡（47.3±14.5）歲，其中膽總管結(jié)石13例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石49例；2011年1月～2012年12月60例開腹手術(shù)的患者作為對(duì)照組，其中男24例，女36例，年齡24～69歲，平均年齡（46.9±12.8）歲，其中膽總管結(jié)石11例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石49例；兩組病例臨床資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：本次研究病例均接受CT、B超、ERCP或MRCP檢查，已確診為肝膽管結(jié)石，患者有明顯的發(fā)熱、右上腹疼痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性梗阻化膿性膽管炎；不愿參與本次研究者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組手術(shù)方法：術(shù)前B超、CT確定結(jié)石部位、大小等，手術(shù)采用全麻，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者先切除膽囊，隨后在膽總管前壁處切開1～1.5 cm，采用取石鉗將結(jié)石取出，通過膽道造影確認(rèn)結(jié)石清除情況，結(jié)石完全清除后，常規(guī)留置T型管和小網(wǎng)膜孔引流管。術(shù)后抗菌藥物治療3D。

1.3.2 觀察組手術(shù)方法：術(shù)前B超、CT、MRCP確定結(jié)石部位、大小等，手術(shù)采用全麻，常規(guī)CO2氣腹，采用四孔法，三孔位置與常規(guī)三孔腹腔鏡術(shù)相同，另一孔為劍突下穿刺孔，先腹腔鏡置入患者腹內(nèi)實(shí)施探查，進(jìn)一步明確膽囊三角關(guān)系，將膽總管中、下段前壁完全暴露出來，呈縱切口切開膽總管，較大結(jié)石選用分離鉗取出 ，再將膽道鏡經(jīng)劍突下操作孔置入并從切口處進(jìn)入膽道，在視野清楚的前題下觀察肝內(nèi)外膽道，用取石網(wǎng)籃取凈較小結(jié)石，較大結(jié)石經(jīng)劍突下孔取石鉗取石或用碎石機(jī)先進(jìn)行碎石，隨后在進(jìn)行取石操作。結(jié)石取凈后，對(duì)膽管進(jìn)行反復(fù)沖洗，本次研究的56例患者置入T管，兩短臂置入膽總管內(nèi)，在腹腔鏡輔助下對(duì)膽總管進(jìn)行縫合，使用鈦夾夾閉并經(jīng)右鎖骨中線肋緣下引出T管長(zhǎng)臂；將濃度為0.9%氯化鈉溶液注入后確認(rèn)T管周圍無滲漏后徹底止血，6例患者未放置T管，直接一期縫合，放置腹腔引流管并將引流管妥善固定，沖洗術(shù)區(qū)退鏡。術(shù)后給予抗菌藥物治療3天，復(fù)查無梗阻和殘留結(jié)石后將T管拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組研究對(duì)象手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后膽漏、出血等圍術(shù)期指標(biāo)，所有患者均隨訪3～12個(gè)月，比較結(jié)石殘余發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)主要指標(biāo)比較

觀察組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，平均出血量少于對(duì)照組，肛門平均排氣時(shí)間及平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組肝膽管結(jié)石患者手術(shù)主要指標(biāo)比較 [n，s]

表1 兩組肝膽管結(jié)石患者手術(shù)主要指標(biāo)比較 [n，s]

平均住院時(shí)間（d）觀察組 62 119.8±22.645.5±14.3 31.2±4.8 8.2±2.1對(duì)照組 60 90.4±17.5 186.7±26.4 59.7±10.8 14.7±2.9 t 5.2213 31.0428 11.2614 17.6243 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 平均手術(shù)時(shí)間（min）平均出血量（mL）肛門平均排氣時(shí)間（h）

2.2 殘余結(jié)石及并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，分別為出血2例和疼痛4例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%；對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥14例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪期間，觀察組、對(duì)照組結(jié)石殘余發(fā)生率分別為4.84%、15.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組肝膽管結(jié)石患者殘余結(jié)石及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n，%]

3 討 論

肝膽管結(jié)石是結(jié)石性膽道疾病中較復(fù)雜和難治的疾病之一[3]。由于該病病變廣泛，開腹手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，結(jié)石殘余率較高，而且并發(fā)癥較多，再手術(shù)的機(jī)率較高，使患者承受更多的痛苦和創(chuàng)傷。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的優(yōu)勢(shì)明顯，從兩組患者手術(shù)情況顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但其它指標(biāo)與對(duì)照組比較，也存在明顯差異[4]。其原因在于該術(shù)式對(duì)胃腸道的損傷小，腸蠕動(dòng)可在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，而且切口和創(chuàng)傷較小，可縮短患者的恢復(fù)時(shí)間。另外微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。兩組患者并發(fā)癥比較顯示，觀察組為9.68%，對(duì)照組為23.33%，差異具有顯著性。

腹腔鏡具有放大作用，術(shù)野清晰，可清楚顯示膽囊三角關(guān)系，并準(zhǔn)確顯示膽總管中、下段前壁，膽道鏡置入后，直視下進(jìn)行取石操作，可避免造成十二指腸和膽道損傷的發(fā)生，降低了手術(shù)操作的盲目性。另一方面，隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，目前膽道纖維內(nèi)鏡系統(tǒng)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用愈來愈廣泛，在減少術(shù)中及術(shù)后殘石等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，雙鏡聯(lián)合應(yīng)用可在擴(kuò)大手術(shù)操作者的手術(shù)視野，避免對(duì)肝內(nèi)膽管周圍組織造成損傷，并且在雙鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，也有利于結(jié)石的徹底清除。并且為了進(jìn)一步了解雙鏡聯(lián)合治療下患者的遠(yuǎn)期療效，筆者對(duì)兩組患者進(jìn)行了為期12個(gè)月的隨訪，對(duì)結(jié)石殘余情況進(jìn)行觀察顯示，觀察組結(jié)石殘余率為4.84%，對(duì)照組為15%，明顯高于觀察組，差異具有顯著生，提示肝膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療安全有效，不僅創(chuàng)傷小，而且可減少結(jié)石殘余。

在雙鏡聯(lián)合手術(shù)時(shí)，為了確保手術(shù)的安全性和效果，術(shù)中應(yīng)注意以下幾方面。首先切開膽總管時(shí)長(zhǎng)度應(yīng)適宜，以能利用膽道鏡取石為最佳；其次，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，不應(yīng)一味要求微創(chuàng)，對(duì)有腹腔手術(shù)史的患者應(yīng)視情況而選擇合適的手術(shù)方法，必要時(shí)可中轉(zhuǎn)開腹；第三，T管留置長(zhǎng)度應(yīng)因人而宜，視患者情況隨時(shí)調(diào)整，放置時(shí)避免使用暴力，以免造成膽總管撕裂。

[1] 杜 峰,李 鵬,杜豐杰,等.膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結(jié)石的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(20):5172-5173.

[2] 王家興,劉袁君,楊 志,等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療難取性肝膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].腹部外科,2011,24(4):240-241.

[3] 陳 孟.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(28):3136-3137.

[4] 黃震宇.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療原發(fā)性肝膽管結(jié)石的臨床療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(31):6789-6790.

本文編輯：李新剛

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ISSN.2095-8242.2017.02.279.02