粘連性腸梗阻的中西醫(yī)結(jié)合保守療法研究進(jìn)展

　　關(guān)鍵詞：粘連性腸梗阻；中西醫(yī)結(jié)合；保守療法；綜述
　　中圖分類號(hào)：R574.2　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007－2349(2007)11－0049－03
　　
　　粘連性腸梗阻是腹部外科常見的急腹癥，以腹部手術(shù)引起為多，再次手術(shù)只能暫時(shí)緩解梗阻，并不能消除粘連根治梗阻，相反術(shù)后還會(huì)形成新的粘連，因此應(yīng)盡可能保守治療，但前提必須處于單純性不全性腸梗阻階段。經(jīng)臨床實(shí)踐證明：對(duì)此類病人單純采用西醫(yī)保守治療療效欠理想，但如若采取中西醫(yī)結(jié)合治療總治愈率可達(dá)96％，總有效率可達(dá)98％?，F(xiàn)將近年相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。
　　
　　1 粘連性腸梗阻的成因及相關(guān)藥理機(jī)制
　　
　　粘連性腸梗阻在急性腸梗阻發(fā)病率中占首位，而術(shù)后粘連性腸梗阻又占所有類型的粘連性腸梗阻的80％，粘連形成是機(jī)體的一種纖維增生的炎性反應(yīng)，起到血管橋的作用，當(dāng)腹腔內(nèi)有任何原因引起的炎癥反應(yīng)，局部將有充血水腫、釋放組織胺，多種激肽與其他血管源性物質(zhì)，大量纖維素滲出并沉積在漿膜面上形成一網(wǎng)絡(luò)狀物、局部的炎癥反應(yīng)是否形成纖維性粘連的決定因素之一是局部纖維分解速度，而局部組織缺血延緩了纖維素的吸收。如纖維性網(wǎng)絡(luò)能迅速吸收，纖維增生將停止而無粘連形成。反之，成纖維細(xì)胞將產(chǎn)生膠原束，成為纖維粘連的基礎(chǔ)，所以再次手術(shù)將會(huì)產(chǎn)生再次粘連，故應(yīng)盡可能行保守治療。
　　粘連性腸梗阻屬中醫(yī)的“腸結(jié)”、“關(guān)格”范疇，是由于外邪阻閉、瘀血內(nèi)停、腸腑氣機(jī)阻滯、升降失調(diào)、腑氣郁結(jié)、郁久化熱，屬“里實(shí)熱證”。治療以行氣導(dǎo)滯，通里攻下，活血化瘀，清熱解毒為原則，羅氏等提出應(yīng)首選復(fù)方大承氣湯。此方出自《傷寒雜病論》，是張仲景為治療陽明腑實(shí)證而立，亦是中醫(yī)瀉下法的代表方，具有行氣導(dǎo)滯，攻里瀉下?；钛?，清熱解毒之功，實(shí)驗(yàn)研究表明大承氣湯可殺滅或抑制腸道多種細(xì)菌，有明顯的抗感染作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該方能顯著增加腸道的蠕動(dòng)，容積和推動(dòng)功能，能增加腸血流量，改善腸管血運(yùn)狀態(tài)，降低毛細(xì)血管的通透性，對(duì)炎癥早期毛細(xì)血管通透性的升高有抑制作用，能使炎癥水腫消退，促進(jìn)粘連松解，恢復(fù)成角畸形。方中大黃為君，味苦性寒，長于瀉下攻積，蕩滌腸胃邪熱積滯；以芒硝咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤燥，通便為臣藥，能使君藥更好地發(fā)揮瀉熱蕩積，推陳致新的作用。兩藥相須為用，則瀉下瀉熱之力更強(qiáng)，方中厚樸味苦性溫、除滿消脹。枳實(shí)味苦微寒，行氣導(dǎo)滯除痞。
　　
　　2 西醫(yī)療法(基礎(chǔ)療法)
　　
　　2．1 禁食、胃腸減壓 通過腸道休息，可減少胃腸道腺體分泌，從而緩解臨床癥狀；通過有效的胃腸減壓。可以吸出梗阻以上消化道的氣、液體，減輕腹脹和降低腸管內(nèi)壓力，改善腸壁的血運(yùn)，減少腸源性細(xì)菌移位及毒素吸收機(jī)會(huì)。減少腹腔的滲出，有利于腸道功能的恢復(fù)及局部、全身狀態(tài)的改善，部分早期急性梗阻可以得到緩解。
　　2．2 糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 是極其重要的措施。輸液量和成分應(yīng)根據(jù)嘔吐情況，缺水體征，血液濃縮程度，尿量和比重，并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和血?dú)夥治鼋Y(jié)果而定。
　　2．3 胃腸外營養(yǎng)支持 由于禁食，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)支持在其治療中具有重要意義，但同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)器官功能和防治相關(guān)并發(fā)癥。
　　2．4 使用適宜抗生素 可防治細(xì)菌感染，減少毒素產(chǎn)生。
　　2．5 適當(dāng)使用生長抑素 可抑制胃泌素，胃酸與胃蛋白酶的釋放，減少胃液分泌，促進(jìn)腸道水與電解質(zhì)吸收。
　　2．6 對(duì)癥治療 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙藥，但嗎啡、杜冷丁的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格遵循急腹癥治療原則；胃管注入植物油50～80ml，夾管保留1～2h后開放；溫肥皂水低壓回流灌腸，每日2次，1天為1個(gè)療程，無效者可繼續(xù)進(jìn)行1～2個(gè)療程；膽堿脂酶抑制劑：新斯的明(肌注、靜脈滴注)有短暫增加腸蠕動(dòng)作用。
　　2．7 硬膜外阻滯 穿刺點(diǎn)成人取T10～11，阻滯交感神經(jīng)，使胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸管推動(dòng)力增加，促使腸內(nèi)容物向前推進(jìn)，同時(shí)促進(jìn)內(nèi)臟血管擴(kuò)張，有利于梗阻腸功能恢復(fù)。但采用此法期間要密切觀察血壓變化。
　　
　　3 中醫(yī)療法
　　
　　3．1 針灸加穴位注射治療 取穴：主穴(透刺法)為天樞透腹結(jié)，足三里穴透上巨墟，配穴為內(nèi)關(guān)、關(guān)元。辨證治療：分清虛實(shí)緩急，實(shí)證，急癥者只針不灸，瀉法、強(qiáng)刺激、不留針；虛證、久痛者針刺用補(bǔ)法，留針20～30min，同時(shí)灸足三里，天樞、內(nèi)關(guān)、關(guān)元穴，3天為1療程。取關(guān)元穴為手太陽小腸經(jīng)募穴，天樞為手陽明大腸經(jīng)募穴，募穴為臟腑經(jīng)氣聚集之所在，取足三里為胃之下合穴，能調(diào)整胃腸氣機(jī)，而透穴腹結(jié)屬足太陰脾經(jīng)，上巨墟屬足陽明胃經(jīng)，通過強(qiáng)刺激以激發(fā)脾胃之經(jīng)氣，使臟腑氣機(jī)通暢，恢復(fù)大腸的運(yùn)化傳導(dǎo)功能。電針雙足三里：取2.5寸毫針。直刺雙側(cè)足三里1.0～2.0寸，得針感后接G6805型電針儀，選擇持續(xù)波強(qiáng)度以患者耐受為度，每次30min，每日2～3次。足三里屬陽明胃經(jīng)，具有理氣止痛，調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，持續(xù)刺激更能吸收到良好的效果，取雙側(cè)足三里穴位注射VitB或新斯的明，取得一定療效?？杉ぐl(fā)腧穴特異性作用，發(fā)揮了腧穴、經(jīng)絡(luò)、藥物三者協(xié)同互補(bǔ)之力。
　　3．2 復(fù)方大承氣湯治療 劉氏用生大黃(后下)10～20g，芒硝(沖服)6～10g，枳實(shí)、厚樸各15～30g加味或合用桃紅四物湯，即合用桃仁20g，紅花6g，川芎10g，赤芍15g。當(dāng)歸15g，香附10g，其中厚樸為主要藥物，其用量是大黃的1倍。不完全性腸梗阻去芒硝；伴惡心、嘔吐者加姜半夏、旋覆花、代赭石；腹脹明顯，加木香、川棟子；瘀滯腹痛重加延胡索、當(dāng)歸；津虧口渴重加生地黃、石斛；發(fā)熱者加黃芩、黃柏；體虛者大黃減量并加杏仁、郁李仁、火麻仁；食積者加萊服子，山楂；耗氣傷陰者加黨參。沙參，治療64例，治愈55例，有效6例。無效3例，總有效率92％。趙氏等用：水煎取汁200ml待溫度達(dá)40℃(此溫度能興奮腸道平滑肌對(duì)腸蠕動(dòng)刺激更為顯著)時(shí)灌腸?；颊呷∽髠?cè)臥位，用細(xì)肛管插入肛門內(nèi)15cm，持續(xù)滴注，每分鐘60滴，6h后無效可重復(fù)或取100ml湯藥保留灌腸。
　　3．3 大承氣湯加腸鏡治療 適用于：低位腸梗阻。服藥后觀察4～8h，仍不排氣排便者，再加用腸鏡治療。術(shù)前采用兩次灌腸法作腸道準(zhǔn)備，即先用肥皂水灌腸，盡量洗盡梗阻下段腸內(nèi)容物，再用中藥大承氣湯煎劑100～150ml保留灌腸，有利藥物吸收，腸鏡操作者細(xì)心輕柔，盡量少注氣，助手密切配合將鏡管插入腸腔梗阻部位，發(fā)現(xiàn)腸管閉合，局部無發(fā)紫出血，或見腸管有扭曲變形狹窄現(xiàn)象時(shí)，可用鏡的先端部鉤拉腸壁、施轉(zhuǎn)后退或直接用腸鏡鏡身擴(kuò)張，并結(jié)合抽氣變換體位，助手的腹部按壓等手法操作配合?？墒构Ｗ韬芸旖獬?，對(duì)于一些非機(jī)械性腸梗阻的病人是一種療效確切，可供選擇的治療手段。
　　3．4 針?biāo)幉⒂? 單純針灸治療以初發(fā)病人療效較好，而復(fù)發(fā)病人針灸療效較差，須配合中藥。方可提高療效。即針灸治療2h后癥狀緩解不明顯者，輔以大承氣湯加味治療。
　　3．5 大承氣湯結(jié)合碘水造影治療 于胃管內(nèi)注入濃度為50％的泛影葡胺60ml，中藥加味大承氣湯100ml。2h后攝第一張腹平片，以后每隔2h攝片1次，連續(xù)4次，以后根據(jù)情況，4～8h再攝片1次，連續(xù)觀察造影劑在腸內(nèi)推進(jìn)的情況。本方法是將治療與診斷相結(jié)合，在粘連性腸梗阻的治愈判斷上除了臨床癥狀的好轉(zhuǎn)外，還通過造影劑的動(dòng)態(tài)觀察，更客觀的證實(shí)了腸道的通暢，更重要的是通過造影劑的動(dòng)態(tài)觀察為需中轉(zhuǎn)手術(shù)病人適宜手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供了一個(gè)確切的客觀指標(biāo)。從而避免了因延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而造成的嚴(yán)重后果，在觀察過程中出現(xiàn)下列情況則為手術(shù)指征：①腹痛加重，出現(xiàn)局限性壓痛或肌緊張；②間斷攝片造影劑始終停留在一段小腸內(nèi)或腸袢固定不變；③．臨床癥狀改善，但間斷攝片造影劑始終停留在一段小腸內(nèi)，且腸腔擴(kuò)張加重。
　　3．6 大承氣湯調(diào)鋇灌腸治療 適用于：癥狀、體征及X線攝片確診為大腸梗阻者。用備用的大承氣湯調(diào)鋇，鋇湯之比約為1:3～4，按常規(guī)經(jīng)肛門注入適量(根據(jù)梗阻部位掌握劑量)，再注入適量氣體，至鋇劑的先端到達(dá)梗阻端，所注氣體量與正常氣鋇造影相仿(至回盲端約為700m1)，拔出肛管，保留灌腸30min，動(dòng)態(tài)觀察治療有效者見梗阻端下方腸腔完全充盈后，腸蠕動(dòng)明顯增強(qiáng)，逐步帶動(dòng)梗阻端上方，梗阻慢慢緩解，造影劑漸漸浸入梗阻端上方，量越來越多，最終梗阻解除。由于大腸梗阻位置偏下，積滯較重，如采用口服法，一則藥物到達(dá)梗阻端時(shí)間太長，增加病人痛苦，延長病程，延誤救治；二則由于腸梗阻時(shí)腸蠕動(dòng)很弱，鋇劑容易沉積，從而加重梗阻狀況，使病人更加痛苦，且必須選擇手術(shù)療法。而采用大承氣湯調(diào)鋇氣鋇灌腸法，可以發(fā)揮大承氣湯“通”的作用，解除梗阻；對(duì)未“通”之梗阻，一則可以明確梗阻部位，二則可以根據(jù)梗阻端的粘膜，狹窄及充盈損等X線征象在一定程度上作出定性診斷，為外科手術(shù)方案的制定提供客觀指標(biāo)。
　　3．7 大承氣湯灌腸并超短波治療 中藥濃煎150ml左右，溫度30～40℃。紗布過濾后裝入輸液瓶中備用，用一次性滴管插入肛門作保留灌腸，灌腸后即用超短波治療機(jī)行超短波治療，頻率40.68MHZ，波長7.37m，最大輸出功率200w，電極14cm×21cm×2cm下腹部對(duì)置，間隙2～3cm，微熱量，1次／天，20min。中藥保留灌腸使藥物由直腸粘膜直接吸收，因直腸粘膜血運(yùn)豐富，更利于藥物吸收，提高了治愈率，超短波有較強(qiáng)的消炎及擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)作用，在灌腸后即行超短波治療，有利于中藥的吸收并發(fā)揮作用，此方法操作簡便，療效顯著。
　　
　　4 粘連性腸梗阻手術(shù)指征
　　
　　應(yīng)密切觀察腹部體征及全身情況的變化。非手術(shù)治療一般不超過48h，如無效或病情加重，并出現(xiàn)腹痛劇烈，呈持續(xù)性，且有陣發(fā)性加劇者或有腹膜刺激征、腸鳴音變?nèi)趸蛳В筮M(jìn)一步升高，腹部平片顯示氣液平面增多、增寬或每24h復(fù)查腹部平片出現(xiàn)腫大孤立的腸袢，不因時(shí)間改變位置者，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)手術(shù)治療。如治療有一定效果，雖然病情無惡化或稍有減輕但不甚滿意者，保守治療最長不應(yīng)超過5天。在治療過程中，雖然腹痛加重不明顯且腹部無腹膜炎體征，但出現(xiàn)腸型或腹部某處可觸及固定包塊者，或腹脹不對(duì)稱，有固定壓痛，應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)手術(shù)。老人和小孩，腹膜反射一般不敏感，有時(shí)即使出現(xiàn)絞窄性腸梗阻或腸穿孔，腹膜炎體征并不明顯，這時(shí)應(yīng)注意患者的神態(tài)改變和全身癥狀。觀察是否有休克，如出現(xiàn)神態(tài)淡漠，嗜睡狀態(tài)或心率加快，高熱不退者，應(yīng)及早手術(shù)探查。胃管引出或自肛門排出血性液，腹腔穿刺抽出血性液，提示腸梗阻有絞窄跡象，應(yīng)及早手術(shù)探查。
　　
　　5 中西醫(yī)結(jié)合總攻療法步驟
　　
　　步驟一：糾正水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，改善患者的全身情況和胃腸減壓，合理應(yīng)用抗生素：在腸梗阻的中西醫(yī)結(jié)合療法中，不論采用何種治療，均應(yīng)首先糾正梗阻帶來的水電解質(zhì)與酸堿紊亂，改善患者的全身情況和有效的胃腸減壓，這樣才能保障湯劑濃度和藥理作用的有效發(fā)揮。步驟二：胃管內(nèi)注藥夾閉2h后開放，間隔4h緩慢注入。步驟三：注藥2h后針灸治療：電針30min 2次／日，穴位注射等。步驟四：4min后肛門滴注中藥60g／min，或保留灌腸6h后無效者可重復(fù)。步驟五：吳茱萸粗鹽炒熱敷2次／日或合用超短波治療1次／日或結(jié)合腸鏡、碘水造影，調(diào)鋇灌腸等治療。
　　
　　6 小結(jié)
　　
　　綜上所述，中醫(yī)治療必須建立在良好的西醫(yī)治療基礎(chǔ)上．保持有效的胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，將中醫(yī)辨證與病情變化緊密結(jié)合，及時(shí)調(diào)整各種用藥，中病即止。把握好中西醫(yī)結(jié)合治療的適應(yīng)癥：單純性不全性腸梗阻。對(duì)于腸梗阻經(jīng)保守治療2～3天仍未見好轉(zhuǎn)者，以及反復(fù)發(fā)作的急性粘連性腸梗阻應(yīng)考慮手術(shù)探查；疑有腸缺血、腸絞窄則應(yīng)盡早手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道：羅明等將82例粘連性腸梗阻患者隨機(jī)分組，治療組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)照組采用單純西醫(yī)治療，觀察比較2組療效，治療組在3天內(nèi)的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，臨床治愈率為93％(對(duì)照組為74％)，中轉(zhuǎn)手術(shù)率為6.9％(對(duì)照組為25.6％)。說明：采用中西醫(yī)結(jié)合保守療法后，梗阻緩解時(shí)間明顯縮短，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療率明顯下降。同時(shí)證明了中西醫(yī)結(jié)合治療粘連性腸梗阻可顯著提高臨床療