高負(fù)壓引流在外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)用的1例護(hù)理

陳柳媚+王富蘭+張露平+沈馨

摘要：目的 總結(jié)1例高負(fù)壓引流在外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)用的護(hù)理方法。方法 對(duì)1例進(jìn)行外陰廣泛切除加腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患者做好病情觀察，通過特殊體位的維持，下肢深靜脈血栓的預(yù)防及運(yùn)用高負(fù)壓引流技術(shù)，并給予患者個(gè)性化的疼痛及心理護(hù)理指導(dǎo)。結(jié)果 經(jīng)過精心術(shù)后護(hù)理，患者術(shù)后皮瓣愈合良好，未發(fā)生下肢深靜脈血栓、皮膚壞死等情況。結(jié)論 系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者并發(fā)癥的減少具有重要意義，為患者提供有針對(duì)性的身心、情感及社會(huì)支持，能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高患者恢復(fù)期生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：外陰癌；腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)

Abstract：Objective To summarize 1 cases of high negative pressure drainage nursing methods in the application of the inguinal lymph node sweeping in vulvar cancer.Methods 1 cases of vulva resection plus laparoscopic inguinal lymph node dissection patients to observe the disease，by maintaining the special position，to prevent deep venous thrombosis and the use of high negative pressure drainage.Pain and psychological nursing and patients were given individualized.Results After careful postoperative nursing，postoperative flap healed well，without the occurrence of deep vein thrombosis， skin necrosis.Conclusion Systematic nursing intervention has important significance to reduce the vulvar cancer patients with inguinal lymph node dissection and postoperative complications，to provide patients with targeted physical and mental，emotional and social support，can promote the rehabilitation of patients after operation，improve the quality of life of patients with recovery period.

Key words：Carcinoma of vulva；Inguinal lymph node dissection；Minimally invasive surgery

外陰癌是一種罕見的女性外陰部惡性腫瘤，近年來，發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，5年總生存率約為67.9%～78.0%[1-2]，與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關(guān)[3-4]。局部蔓延和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是外陰癌的主要擴(kuò)散方式，多項(xiàng)研究表明[2，5，6，7]外陰癌的預(yù)后與患者年齡、臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)。外陰癌的治療是多樣化的，但外陰廣泛切除加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是目前治療外陰癌的經(jīng)典方法。傳統(tǒng)外陰癌的治療方式是進(jìn)行外陰癌聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后形成巨大的“蝴蝶狀”切口創(chuàng)面。由于手術(shù)創(chuàng)面大、皮下脂肪組織切除較多，術(shù)后引流滲液有限，容易造成傷口感染、愈合不良及皮膚壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)。我科近期收治1例中年外陰癌患者，在全麻下行外陰廣泛性切除聯(lián)合腹腔鏡雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，通過采用特殊體位、持續(xù)高負(fù)壓引流等精心護(hù)理，改變了傳統(tǒng)的護(hù)理方式，取得了滿意的效果，患者術(shù)后傷口愈合良好，康復(fù)出院?，F(xiàn)將該護(hù)理內(nèi)容報(bào)告如下。

1一般資料

患者，中年女性，46歲。因“外陰瘙癢5+年，外院活檢提示外陰鱗癌9天”于2015年11月18日以外陰癌診斷入住本院婦科病房?；颊?年前出現(xiàn)外陰瘙癢，自訴有少許白斑，1月前外陰瘙癢加重，外陰陰蒂左側(cè)可見一綠豆大小贅生物，于當(dāng)?shù)乜诜幬锖蟀Y狀稍有好轉(zhuǎn)。10 d前，瘙癢再次加劇，于外院行活檢示：外陰高分化鱗狀細(xì)胞癌。為進(jìn)一步治療，于11月18日轉(zhuǎn)入我科，入院后完善相關(guān)檢查，?？茩z查示：陰蒂左側(cè)見一1.5 cm×1 cm×1 cm大小贅生物，陰唇內(nèi)側(cè)見少量白斑，MRI示：會(huì)陰部欠對(duì)稱，增強(qiáng)掃描未見明顯異常強(qiáng)化?；颊哂?015年11月24日在全麻下行外陰廣泛性切除術(shù)加腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后予彈力繃帶呈“8”型加壓包扎切口及腹股溝皮瓣，雙側(cè)腹股溝各留置一根引流管，外接高負(fù)壓閉式引流瓶。術(shù)后入住本科，入科后予抗炎、抗凝、補(bǔ)液支持治療，經(jīng)過護(hù)理人員精心治療護(hù)理，患者于術(shù)后25 d拆除傷口縫線，愈合良好，病情好轉(zhuǎn)順利出院。

2 護(hù)理措施

2.1持續(xù)傷口高負(fù)壓引流的護(hù)理 真空高負(fù)壓引流技術(shù)已廣泛運(yùn)用于乳腺癌根治術(shù)后患者，章遠(yuǎn)江[8]等研究表明，在乳腺癌手術(shù)中運(yùn)用真空高負(fù)壓引流技術(shù)能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。真空高負(fù)壓引流與傳統(tǒng)引流條相比更加高效，它能保持穩(wěn)定的負(fù)壓，既能夠更徹底地引流出皮瓣下積血和積液，使皮瓣與皮下組織緊密貼合，又能夠促進(jìn)血運(yùn)，減少感染及皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生，有利于傷口愈合，縮短患者住院時(shí)間。通過借鑒真空高負(fù)壓引流技術(shù)在乳腺外科的運(yùn)用，我們?cè)谛g(shù)后即為患者采用德國(guó)貝郎公司生產(chǎn)DrainobagR Lock 600V傷口高負(fù)壓持續(xù)引流裝置，引流管處用無菌厚棉墊加彈力繃帶加壓包扎，密切觀察引流液的顏色、量及速度。每4 h查看引流裝置，保持裝置密閉性及通暢，避免管端反折，用黑色簽字筆在引流瓶外側(cè)劃一橫線，標(biāo)記每日引流量并記錄，直至引流瓶裝滿后才更換。密切觀察傷口敷料滲血、滲液情況，若傷口敷料滲濕，傷口出現(xiàn)紅腫熱痛或膿性分泌物等，及時(shí)告知醫(yī)師。嚴(yán)密觀察局部皮瓣的血運(yùn)情況，若皮瓣顏色變淺或蒼白，提示血運(yùn)不足，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶松緊度，并告知醫(yī)生。運(yùn)用高負(fù)壓引流裝置，不僅能夠高效地引流滲血滲液，促進(jìn)傷口及皮瓣的愈合，而且能減少更換引流瓶次數(shù)，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。通過采取高負(fù)壓引流技術(shù)，患者在住院期間，未發(fā)生引流管堵塞現(xiàn)象，傷口愈合良好，未出現(xiàn)其他不適，獲得滿意的效果。

2.2防范下肢深靜脈血栓發(fā)生 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)引起管腔阻塞，導(dǎo)致靜脈內(nèi)血液回流障礙。深靜脈血栓可引起肺栓塞和下肢功能障礙等并發(fā)癥，是影響婦科惡性腫瘤患者康復(fù)的重要因素之一。首先，惡性腫瘤細(xì)胞可向血中釋放凝血酶活性物質(zhì)，使凝血因子活性和血小板的黏附性增加，使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[9]。其次，腫瘤細(xì)胞可表達(dá)和分泌促凝血的纖溶活性及抑制相關(guān)性蛋白，減弱纖溶活性，增加血液粘稠度，促使血栓形成[10-11]。由于手術(shù)損傷大，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，血液容易淤滯在下肢，這進(jìn)一步增加了患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。梯度壓力襪在臨床上廣泛用于預(yù)防DVT的發(fā)生，其能夠有效減輕下肢水腫和降低術(shù)后DVT發(fā)生，減少血液在靜脈內(nèi)的淤滯[12-13]。在本病例中針對(duì)患者存在有下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，我們采取了以下措施：在術(shù)前告知患者預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生的重要性，并指導(dǎo)其學(xué)習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng)。術(shù)后將患者雙下肢抬高30°，協(xié)助患者穿彈力襪，至少穿6 h/d以上，直至術(shù)后病情康復(fù)。為進(jìn)一步預(yù)防壓瘡發(fā)生，我們?cè)趶椓噹н吘売脡函徺N進(jìn)行保護(hù)，每班檢查繃帶松緊度，以能伸入一指為宜，并密切觀察雙下肢皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)記錄。若下肢皮膚顏色變淺，皮溫下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，提示血液循環(huán)不良，應(yīng)及時(shí)調(diào)整松緊度。每班分別在髕骨上下緣10 cm處測(cè)大腿及小腿周徑，及時(shí)記錄并進(jìn)行比較。囑患者關(guān)注自身感覺并指導(dǎo)家屬觀察骨突或皮膚情況，若出現(xiàn)脹痛或麻木感，受壓皮膚發(fā)紅，應(yīng)及時(shí)告知護(hù)理人員。我們聯(lián)合中醫(yī)科專門患者配置活血化瘀的中藥配方進(jìn)行泡腳，不僅起到預(yù)防血栓的發(fā)生，也起到增加患者舒適，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的作用。指導(dǎo)患者臥床期間進(jìn)行踝泵活動(dòng)，每日進(jìn)行數(shù)次，5個(gè)/次循環(huán)，持續(xù)至少10 s。指導(dǎo)家屬不定期幫助患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)功能鍛煉如按摩小腿腓腸肌，按摩時(shí)動(dòng)作輕柔，力度適宜，由下往上，持續(xù)15～20 min/次，促進(jìn)小腿腓腸肌泵運(yùn)動(dòng)，改善血液循環(huán)，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 特殊體位護(hù)理 術(shù)后雙下肢常因腹股溝淋巴結(jié)被切除，容易出現(xiàn)下肢水腫。研究表明，術(shù)后出現(xiàn)下肢淋巴水腫是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥[14]。腹腔鏡術(shù)后應(yīng)采用去枕平臥位，但是，對(duì)于行外陰廣泛切除的患者我們采用雙下肢屈膝15°并外展位，同時(shí)抬高下肢30°，在雙腿及膝關(guān)節(jié)處各墊一軟枕，指導(dǎo)患者持續(xù)保持這種體位，并告知其目的及作用，取得患者配合。指導(dǎo)并協(xié)助家屬每2 h幫助患者進(jìn)行翻身活動(dòng)，并在背部放置軟枕起支撐作用，減少患者的不適。在患者骶尾部及骨突處貼壓瘡貼保護(hù)，每班查看皮膚情況并做好記錄。我們采用雙下肢屈膝外展位的目的是為了減少外陰及腹股溝切口的張力，起到保護(hù)傷口，避免傷口裂開的作用。同時(shí)也可以避免腘窩處受壓，利于下肢淋巴回流，減輕水腫，增加患者舒適感。

2.4控制疼痛 術(shù)后采用雙下肢屈膝15°并外展位，減少手術(shù)切口的張力，減輕疼痛。遵醫(yī)囑予持續(xù)鎮(zhèn)痛泵治療，傾聽患者主訴，密切觀察患者面部表情及行為改變，詢問其對(duì)疼痛的耐受程度，每班運(yùn)用疼痛評(píng)分量表評(píng)估疼痛程度，術(shù)后第1 d，評(píng)分為2分。告知患者調(diào)整呼吸節(jié)律是緩解疼痛的一個(gè)很好方式，囑其用鼻緩慢深吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，呼氣時(shí)嘴唇呈口哨狀，在疼痛出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行數(shù)次，減輕疼痛。

2.5心理疏導(dǎo) 在術(shù)前結(jié)合患者病情給予患者及家屬心理指導(dǎo)，了解他們的內(nèi)心想法，患者因?yàn)槭中g(shù)復(fù)雜，擔(dān)心術(shù)后身體形態(tài)改變及影響夫妻生活，思想壓力較大，所以我們?cè)谛g(shù)前向患者講解女性生殖系統(tǒng)知識(shí)和性知識(shí)，告知患者手術(shù)不會(huì)造成大的不良影響，解除患者思想負(fù)擔(dān)。同時(shí)向患者及家屬講解疾病知識(shí)，減輕患者及家屬的顧慮，增強(qiáng)對(duì)疾病治療的信心，保證患者能以良好的心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3總結(jié)

隨著時(shí)代的進(jìn)步與發(fā)展，健康觀念的轉(zhuǎn)變，為不斷滿足人民群眾的護(hù)理需求，護(hù)理人員在日常工作中需要不斷開闊新思路，探索更優(yōu)的護(hù)理措施，幫助患者解決問題，促進(jìn)患者健康。在本例中我們體會(huì)到外陰癌術(shù)后傷口張力大，滲液多，極易引起傷口感染壞死，造成傷口愈合不良。其次，患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。因此我們運(yùn)用持續(xù)高負(fù)壓引流和特殊體位等有效的整體護(hù)理措施，促進(jìn)傷口愈合，幫助患者術(shù)后快速康復(fù)，獲得了滿意的治療效果。

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編輯/羅茗柯