下肢靜脈性潰瘍的中西醫(yī)結(jié)合護理進展

李思琪+張翠娣

摘要：綜述了國內(nèi)外下肢靜脈性潰瘍的傷口評估方法、中醫(yī)西醫(yī)護理措施，同時初步闡述了目前下肢靜脈性潰瘍護理過程中的不足之處，提出了以后下肢靜脈性潰瘍護理研究的方向，為下肢靜脈性潰瘍護理措施的研究提供參考。

關(guān)鍵詞：下肢靜脈性潰瘍；護理；中西醫(yī)結(jié)合

Abstract：This paper reviewed the methods of wound assessment of venous ulcers at home and abroad，traditinal Chinese medicine and Western medicine nursing measures，And this article elaborate the insufficiency in nursing process of venous leg ulcer，put forward the future research direction of venous leg ulcer and provide the reference about venous leg ulcer nursing method's research.

Key words：Venous leg ulcer；Nursing；Integrated traditional Chinese and Western medicine

下肢靜脈性潰瘍（Venous Leg Ulcers， VLU）是由于長期慢性靜脈功能不全、靜脈高壓引起皮膚營養(yǎng)代謝障礙，加上外傷、感染形成局部皮膚、黏膜組織破損形成潰瘍，多發(fā)生在小腿下1/3部位足靴區(qū)形成局部難愈合的潰瘍[1]，占所有腿部潰瘍的70%～90%[2]。下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈性疾病嚴重和難治的并發(fā)癥之一，國外統(tǒng)計表明成年人中的發(fā)病率約為1%[3]。隨著年齡的增長而發(fā)病率增高，其發(fā)病高峰年齡在60～80歲，在超過80歲老人中的發(fā)病率可高達3%[4]。潰瘍的治療也帶來了一些醫(yī)療負擔(dān)，據(jù)歐洲統(tǒng)計數(shù)據(jù)[5]，每年治療下肢靜脈性潰瘍的費用占醫(yī)療預(yù)算總額的1%～2%，故下肢靜脈性潰瘍既是一個嚴重的醫(yī)療問題，也是一個嚴重的社會經(jīng)濟問題。

1下肢靜脈性潰瘍的疾病評估

1.1 全身狀況評估 全身狀況評估，是對影響傷口愈合的各種因素進行評估，包括全身用藥情況、患者營養(yǎng)狀況、疾病既往史、并發(fā)癥等，以及是否有發(fā)生深靜脈血栓的危險[6]。其中，若患者是下肢靜脈性潰瘍再次復(fù)發(fā)，還需要評估患者上次治療情況、彈力襪穿戴情況，以更好地為患者進行進一步的治療?；颊郀I養(yǎng)狀況也會影響傷口愈合的程度，但是由于全身狀態(tài)評估內(nèi)容較多，加上評估方法的不統(tǒng)一，因此會給傷口的評估帶來一些挑戰(zhàn)[7]。

1.2局部傷口評估 在傷口評估中，測量傷口面積的常用方法是測量傷口的最長徑和最短徑，然后相乘得出傷口面積，但是該方法對形狀不規(guī)則傷口進行測量時會產(chǎn)生較大誤差[8]。此外，網(wǎng)格測量法是采用帶有網(wǎng)格的工具大致描繪出傷口的面積，然后計算方塊個數(shù)，這種方法可增加傷口面積測量的精確度[9]。目前，常見傷口評估量表主要根據(jù)傷口肉芽情況、傷口顏色、傷口滲出等進行評估，包括紅-黃-黑傷口評估法、傷口床評估系統(tǒng)等。但是，目前針對下肢靜脈性潰瘍瘡面評估的工具較少。蔣琪霞等從傷口評估的設(shè)計思想、流程、記錄方式等方面較系統(tǒng)地設(shè)計了傷口評估流程，評估內(nèi)容全面合理[10]。但是，國內(nèi)尚缺少下肢靜脈性潰瘍傷口的針對性評估工具。因此，需要進一步研制針對下肢靜脈性潰瘍的傷口評估工具，以便能夠規(guī)范化、科學(xué)化的評估傷口。

2 下肢靜脈性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合護理

2.1傷口護理

2.1.1傷口清洗液的選擇 創(chuàng)面的清潔對于創(chuàng)面愈合是至關(guān)重要的，對于傷口清洗液的選擇看法尚不統(tǒng)一。過去多數(shù)醫(yī)護人員習(xí)慣選擇殺菌或抑菌消毒液清洗傷口，如碘溶液、過氧化氫溶液等[6]。但是，有相關(guān)研究認為[11]，表面消毒劑如聚稀酮碘、過氧化氫溶液等有細胞毒作用，采用生理鹽水清洗傷口在減少傷口細菌、降低傷口感染等方面同樣有效果的，因此也可以使用生理鹽水進行傷口清洗。

2.1.2傷口辨證換藥護理 下肢靜脈性潰瘍的中醫(yī)治療以辨證論治為核心，同樣在傷口護理上也采用辯證施護，但目前關(guān)于證型分類卻存在不同的觀點。一般可以根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局出版的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中濕熱蘊毒證、濕熱瘀阻證、氣虛血瘀證三種證候分類[12]。例如，氣虛血瘀證的患者一般潰瘍周圍皮膚暗紫，瘡面灰暗，見少量分泌物，可使用活血補氣的外用藥，活血化瘀，促進潰瘍愈合[13]。具體護理時還要根據(jù)潰瘍辯證選用不同的中藥外用藥進行局部外敷。

2.2壓迫治療護理 壓迫治療是靜脈性潰瘍非手術(shù)治療的重要措施，通過對小腿施加壓力以使血液從淺靜脈回流到深靜脈，減輕淤血和水腫，促進傷口愈合[14]。此外，對于不能進行手術(shù)治療、年來體弱患者而言，壓迫治療會是改善下肢靜脈功能不全的有效保守治療方式。常見的壓迫裝置有彈力繃帶、彈力襪、充氣加壓裝置等，但是何種壓迫治療方式最有效尚未形成共識。在壓迫治療時，護士要注意對加壓肢體皮膚顏色、溫度的觀察，觸摸下肢足背動脈搏動情況以監(jiān)測下肢動脈血供情況，避免因壓力過大、血供不足造成肢體局部缺血的不良情況[15]。

2.2.1彈力繃帶 目前彈力繃帶的種類較多，可以根據(jù)患者下肢的不同病情狀況選用不同的繃帶型號。臨床多采用螺旋形纏繞的方法，自下而上進行纏繞，纏繞時保證繃帶平整無皺褶，尤其在關(guān)節(jié)部位。纏繞的松緊程度要適當，以能將1個手指伸入為宜。一般在每天起床前纏繞彈力繃帶，晚上睡覺時除去。若患者已起床， 則應(yīng)讓患者重新臥床并抬高肢體，使下肢靜脈排空后然后再進行包扎[16]。

2.2.2彈力襪 彈力襪是經(jīng)特殊設(shè)計的產(chǎn)品，其原理是借助于專業(yè)的壓力梯度設(shè)計，即由腳踝處逐漸向上遞減，以達到壓迫的目的[14]。臨床使用的彈力襪分為小腿、過膝、大腿3種長度類型，且各種不同類型彈力襪有不同的壓力級別，不同品牌的彈力襪壓力范圍也不一樣[17]。彈力襪在穿脫時會有些困難，需要向患者指導(dǎo)穿脫方法，彈力襪的大小必須合乎個人腿部的周徑，彈力襪早上起床時穿上，晚上睡覺前脫去，在穿或脫彈力襪時需注意不要讓飾物或指（趾）甲刮傷彈力襪。

2.2.3間歇性氣囊加壓療法（Intermittent Pneumatic Compression，IPC） 間歇性氣囊加壓療法是近年發(fā)展起來的一種加壓療法，對于不能耐受長時間的加壓繃帶或彈力襪治療的患者而言，進行間歇性氣囊加壓療法無疑是最理想的壓力治療方法[18]。雖然IPC的效果已經(jīng)得到了肯定，但目前IPC在臨床中并沒有得到廣泛的運用，原因可能是IPC費用較高，醫(yī)護人員對該治療方式?jīng)]有足夠的認知[19]。

2.3活動鍛煉 對于一些踝關(guān)節(jié)活動范圍（ROA）有限制，靜脈潰瘍經(jīng)久不愈的患者，應(yīng)加強康復(fù)指導(dǎo)，鼓勵患者適當步行鍛煉，可以采取間歇活動法鍛煉，即患者先慢走30min，再抬高下肢30min，兩者交替進行[1]。除此之外，下肢靜脈性潰瘍患者平時多抬高患肢，使下肢抬高于心臟水平，利用重力的關(guān)系幫助靜脈回流，對病情緩解有一定的作用[20]。

2.4 飲食護理 下肢靜脈性潰瘍患者應(yīng)進行高維生素、高蛋白、高熱量、低脂的飲食，忌辛辣刺激性食物，多吃含葉酸及鋅的食物，如土豆、茄子、南瓜等，以利于傷口的愈合[21]。氣滯血瘀患者飲食以補氣養(yǎng)血為主，可食用紅棗、枸杞、胡蘿卜等，濕熱下注患者飲食宜清淡，可食用冬瓜湯、薏米粥等[22]。

2.5情志護理 下肢靜脈性潰瘍病程較長，潰瘍面滲液過多、產(chǎn)生氣味等會使患者感到焦慮、孤獨，對疾病康復(fù)失去信心?；颊叩男睦砭o張導(dǎo)致機體抵抗力下降，免疫功能降低，導(dǎo)致傷口愈合緩慢[6]。因此，護士根據(jù)患者不同時期出現(xiàn)的情志變化，遵守辯證施護的原則，采取相應(yīng)的情志調(diào)護，引導(dǎo)患者多聽聽幽默的故事，教導(dǎo)患者心理疏導(dǎo)的方法，使患者保持愉快的心境。情志調(diào)護的方法包括情志相勝法、借情療法、移情療法等。3目前下肢靜脈性潰瘍護理存在的問題

3.1醫(yī)務(wù)人員及患者對疾病認知不足 很多醫(yī)院從事傷口處理的護士或醫(yī)生沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，使用傳統(tǒng)的處理方法，傷口評估方法不規(guī)范，給患者造成“傷口處理就是涂一些藥物、換一塊紗布”的錯覺[10]。研究發(fā)現(xiàn)[23]，下肢靜脈性潰瘍患者對自身疾病認知不足，疾病知識掌握程度不高，缺少疾病相關(guān)知識，需要醫(yī)護人員提供指導(dǎo)和幫助。因此，護理過程中需要進一步加強對下肢靜脈性潰瘍患者疾病認知的教育，提高患者疾病知識水平。

3.2下肢靜脈性潰瘍患者壓迫治療依從性不高 目前，患者的壓迫治療依從性并不高，對于影響壓迫治療依從性的因素，國外研究[24]認為，影響依從性的主要因素是皮膚瘙癢、穿著較熱（尤其是夏天）、彈力襪穿脫不方便、短期內(nèi)未達到預(yù)期效果等；同時，國內(nèi)研究[25]認為，影響因素包括對壓迫治療認知不足、穿脫不方便、家庭支持不夠、經(jīng)濟因素等。研究認為[26]，護士通過加強對患者耐心教育、改善健康教育方式，提高對壓迫治療重要性的認知，從而進一步提高下肢靜脈性潰瘍患者的壓迫治療依從性。

3.3下肢靜脈性潰瘍護理尚缺乏統(tǒng)一性 目前，下肢靜脈性潰瘍護理多停留于醫(yī)療治療，以及疾病局部傷口護理，有關(guān)下肢靜脈性潰瘍的護理措施較多，但是缺乏針對性和規(guī)范性[27]。因此，下肢靜脈性潰瘍的護理需要打破以往下肢靜脈性潰瘍傷口處理依附于醫(yī)療現(xiàn)狀，制定下肢靜脈性潰瘍傷口評估流程體系和評估工具，給予規(guī)范操作流程，形成下肢靜脈性潰瘍專業(yè)的、統(tǒng)一的護理體系。

4總結(jié)

目前，傷口造口?？谱o士在我國已經(jīng)逐步發(fā)展起來，對傷口的處理也逐步走向?qū)I(yè)化。但是，下肢靜脈性潰瘍傷口尚缺乏統(tǒng)一護理體系和干預(yù)流程，值得傷口護理同行的思考。所以，下肢靜脈潰瘍護理需要進一步系統(tǒng)性、規(guī)范性，體現(xiàn)?？谱o理特色，從而進一步促進患者疾病康復(fù)，提升下肢靜脈潰瘍傷口護理的社會效益和經(jīng)濟效益。

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