五年制臨床醫(yī)學專業(yè)（遠郊定向）能力進階培養(yǎng)的實踐探索

紀智禮+趙京紅+張艷

摘要：為了順應醫(yī)學教育模式的轉變和衛(wèi)生服務體制改革的需求，圍繞崗位勝任力，對在我院臨床學習的五年制臨床醫(yī)學專業(yè)（遠郊定向）學生以能力進階的培養(yǎng)模式進行一系列的培育，以期提高醫(yī)學生的綜合素質和加強臨床實踐能力。

關鍵詞：崗位勝任力；能力進階培養(yǎng)；五年制臨床醫(yī)學專業(yè)；遠郊定向

隨著我國經濟社會各方面的發(fā)展，帶來了人口老齡化、慢性病及其危險因素 的增加和醫(yī)療費用的快速上漲。并且民眾的健康意識提高，健康需求也日益增加，這均對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務提出了更高的要求。但是目前“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”的現象仍然嚴重，“看病難、看病貴”的問題更為凸顯。這些問題主要是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設相對滯后。為了逐步實現醫(yī)療改革提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標，首都醫(yī)科大學招收培養(yǎng)了臨床醫(yī)學專業(yè)（遠郊定向）醫(yī)學生，旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務培養(yǎng)知識全面、經驗豐富、素質較髙的人才隊伍。我院作為首都醫(yī)科大學的附屬醫(yī)院近年來一直承擔著臨床醫(yī)學專業(yè)（遠郊定向）醫(yī)學生臨床階段的教學任務。本文對我院的臨床醫(yī)學專業(yè)（遠郊定向）能力進階培養(yǎng)模式進行總結，旨在探索培養(yǎng)具有較高臨床實踐能力的高素質基層臨床醫(yī)生的培育方式。

1臨床醫(yī)學專業(yè)（遠郊定向）學生臨床崗位勝任力培養(yǎng)的重要性

《教育部、衛(wèi)生部關于實施臨床醫(yī)學教育綜合改革的若干意見》中明確要求以強化醫(yī)學生職業(yè)道德和臨床實踐能力為核心，以學生崗位勝任力為導向，將醫(yī)德教育貫穿醫(yī)學教育全過程，培養(yǎng)醫(yī)學生關愛患者、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實際問題的能力[1]。臨床醫(yī)學教育不但要求醫(yī)學生掌握豐富的知識，能正確地診斷疾病、治療疾病，更是要有優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風和高度的責任感。這才是臨床醫(yī)學教育的根本。遠郊定向的醫(yī)學生畢業(yè)后要從業(yè)于基層醫(yī)療單位。因此，僅僅按照傳統(tǒng)五年制臨床本科生的培養(yǎng)是遠遠不夠的，必須順應時代發(fā)展的需要，以基層醫(yī)療需求為導向，突出臨床崗位能力培養(yǎng)，使其具備較強的崗位勝任力，以便更好的適應現代化建設和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，更好地服務于基層醫(yī)療工作崗位。

2圍繞崗位勝任力，制定階梯式的培養(yǎng)方案

崗位勝任力是指那些與實際工作情境相關的，能夠促進個人和集體共同發(fā)展的知識、技能、職業(yè)素養(yǎng)等所有個人特質的總和。臨床崗位勝任力包括臨床實踐操作、專業(yè)理論知識、團隊協(xié)作、人際交往和心理素質[2]。我院作為首都醫(yī)科大學的附屬醫(yī)院近年來一直承擔著臨床醫(yī)學專業(yè)（遠郊定向）醫(yī)學生臨床階段的教學任務。圍繞崗位勝任力，我院在臨床理論學習，課間實習和臨床實習三個時期采用階梯式能力培養(yǎng)的模式，即初級、中級、高級。每個時期將臨床能力和知識點細化為具體的操作要求，并在不同的學年各有側重，逐步培養(yǎng)其不同的能力，最終達到培養(yǎng)擁有“良好的職業(yè)素養(yǎng)、豐富的醫(yī)學知識、基本的專業(yè)技能、終身的學習能力”的醫(yī)學人才的目標[3]。第一學年（初級能力階段）以初級醫(yī)療為主，側重于對醫(yī)學理論知識和職業(yè)道德的學習。在臨床實踐方面主要是臨床基本技能訓練以及初級實踐能力的培養(yǎng)，如組織學生到社區(qū)衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院進行預防醫(yī)學調研實踐活動。第二學年（中級能力階段）在繼續(xù)強化對上述能力培養(yǎng)的同時，重點培養(yǎng)其在疾病處理過程中臨床綜合思考方面的能力以及有創(chuàng)性臨床技能訓練，同時根據崗位需求組織學生到基層醫(yī)療機構參與基層醫(yī)療服務實踐，真正實現“早臨床、多臨床”，強化了實踐教學環(huán)節(jié)；第三學年（高級能力階段）以提高醫(yī)學生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力為主要培養(yǎng)目標。同時在臨床實踐活動中大力加強以醫(yī)學生職業(yè)道德、職業(yè)倫理和職業(yè)態(tài)度為基本內容的職業(yè)素質教育和醫(yī)學生人文關懷精神和人際溝通能力的培養(yǎng)。

3改進教學方法，建設以學生為中心的自主式學習模式

在培養(yǎng)形式上，改變傳統(tǒng)的以教師說教為主的教學模式，采用PBL、CBL、TBL等啟發(fā)、討論式多元化教學方法[4-6]。通過開展這些靈活多樣的互動式教學方法和手段，不僅可以活躍學習氣氛，提高學生的學習興趣和自主學習的能力，還能夠培養(yǎng)學生發(fā)現問題和解決問題的能力，進而培養(yǎng)了學生臨床思維和臨床診療決策能力。在部分臨床課程中引入標準化患者（SP）教學模式[7]，在對學生臨床思維與技能培養(yǎng)的同時提高學生的溝通與協(xié)作意識，增強了學生的人際交流溝通能力。

4構建以崗位勝任力為導向的考核評價體系

考核是衡量教育效果的核心?？茖W合理、以人為本的考核體系是衡量教學質量的必要手段。我院以前多采用傳統(tǒng)的考核模式，即結業(yè)考核、出科考核等。雖然在考核形式上較多樣化，包括理論試卷、模擬技能操作和模擬床邊診療等形式。但都屬于終末性考核，造成只注重最終結果，不了解學生實際能力，難以真實客觀地反映教學效果，而且無法進行實時的反饋并提出改進意見。而且由于缺乏明確的能力培養(yǎng)目標，考核仍以知識性內容為主。在以崗位勝任力為目標的能力進階式培養(yǎng)實踐中，我們改變了以往單一的考核模式，采用形成性評價和終末性考核相結合的多元化考核方式，同時建立了以崗位勝任力為導向的評價體系，將考核貫穿于每學期每門課程的始末。在初級能力階段的考試中注重考核案例分析和文獻分析等綜合應用的能力[8]。增加開放式命題比重，將實踐操作考試和閉卷理論考試相結合。在中級能力階段積極推進客觀結構化臨床考試（OSCE）[9]。通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學生的臨床能力，包括理論知識、臨床技能和臨床思維能力，考生通過一系列事先設計的考站進行實踐測試。OSCE 考試作為一種臨床能力考察的考試，具有較好的可操作性與可信度，能反應考生實際掌握臨床技能的水平。在高級能力階段，即學生臨床實習階段采用過程性評價和終末性考核相結合的方式。形成性評價采用Mini-CEX[10]和Dops[11]評價方法對學生在學習實踐過程中表現出的學習能力、實踐能力、人文素養(yǎng)及多方面的潛能進行評價并積極反饋，實現“實踐--評價反饋--提高”的培養(yǎng)思路。畢業(yè)前的終末性考試內容與組織方式參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試進行，以強化學生綜合知識與臨床能力[12]。通過建立上述多層面多角度的考核評價體系，促進了學生將理論知識與臨床實踐相結合。

綜上所述，我院在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)（遠郊定向）學生的培養(yǎng)中圍繞崗位勝任力，采用能力進階式培養(yǎng)模式不斷強化學生的醫(yī)學服務技能和人文素養(yǎng)，提高學生的基層綜合衛(wèi)生服務能力。為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)具有崗位勝任力的優(yōu)秀醫(yī)學人才做出來了有益的探索。但是，在實踐和探索的過程中，我們也還存在著一些不足，比如，在核心課程的設置方面還沒有完成有效的整合。下一步，我們將“以器官系統(tǒng)為基礎，以疾病為中心”，打破學科課程結構，遵循疾病自身特質，結合教學規(guī)律，實施課程體系改革，進一步完善我院的能力進階式人才培養(yǎng)模式。臨床醫(yī)學人才的培養(yǎng)是一項任重而道遠的系統(tǒng)工程，而培養(yǎng)具有崗位勝任力的醫(yī)學生，適應我國醫(yī)改的要求是當今醫(yī)學教育的目標與趨勢。

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編輯/宋偉