腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間對超低出生體重兒生長發(fā)育指標(biāo)及消化功能的影響

陳多姿 程亞艷 魏敏 彭巧玲

(安徽省亳州市人民醫(yī)院，安徽 亳州 236800)

腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間對超低出生體重兒生長發(fā)育指標(biāo)及消化功能的影響

陳多姿 程亞艷 魏敏 彭巧玲

(安徽省亳州市人民醫(yī)院，安徽 亳州 236800)

目的 探討超低出生體重兒(ELBWI)合適的腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間，觀察不同腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間對ELBWI生長發(fā)育指標(biāo)及消化功能的影響。方法 選擇我院NICU 2013年1月-2016年5月收治的76例ELBWI，按照腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間，將其分為3組，A組(≤24 h，26例)、B組(24～72 h，25例)、C組(≥72 h，25例)。觀察不同的腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間對生長發(fā)育指標(biāo)及消化功能的影響。結(jié)果 A組生后1周奶量顯著高于其它兩組；B組生后1周奶量顯著高于C組；出生后2～3周，A組及B組奶量顯著高于C組。三組患兒體質(zhì)量、頭圍增加影響的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組和C組生后1周身長增長明顯高于B組；A組中心靜脈置管時(shí)間小于另外兩組，B組和C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間顯著長于其它兩組。結(jié)論 腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間對ELBWI生長發(fā)育指標(biāo)無影響，但早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)其胃腸功能提前成熟，利于奶量增長，并且能縮短達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間及中心靜脈置管時(shí)間。

腸內(nèi)營養(yǎng)； 超低出生體重兒； 生長發(fā)育指標(biāo)； 消化功能

超低出生體重兒( Extremely low birth weight infant，ELBWI)的胃腸道發(fā)育極不成熟，極易出現(xiàn)胃腸內(nèi)喂養(yǎng)消化吸收障礙，表現(xiàn)為吸吮和吞咽功能低下，從而導(dǎo)致胃潴留、嘔吐、返流、腹部脹痛等一系列癥狀，致使?fàn)I養(yǎng)供給不足，進(jìn)而引起宮外生長發(fā)育緩慢。有研究[1-3]表明，大部分ELBWI均存在宮外發(fā)育遲緩(Extrauterine growth restriction，EUGR)，短期之內(nèi)，會(huì)直接導(dǎo)致營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)耗費(fèi)過大。長此以往，將引起遠(yuǎn)期的認(rèn)知功能發(fā)生障礙、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后及遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量及后期的生長發(fā)育達(dá)不到正常足月兒的發(fā)育指標(biāo)。目前，國內(nèi)ELBWI腸內(nèi)營養(yǎng)給予時(shí)間的研究大多趨向于72 h，但國外相關(guān)資料[4-5]顯示，盡可能于24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，并提倡越早越好。筆者觀察超低出生體重兒合適的腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間對其生長發(fā)育指標(biāo)及消化功能的影響，旨在為超低出生體重兒(ELBWI)的早期全腸內(nèi)喂養(yǎng)(Total enteral nutrition，TEN)管理提供更多的理論和臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年5月我院NICU收治的76例超低出生體重兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生體質(zhì)量小于1 000 g，胎齡小于28周。(2)無明顯的腹脹,腸鳴音可聞及。(3)腹部張力不高，無觸痛。(4)胃管回抽無血性分泌物和(或)糞渣樣分泌物。(5)無血便。(6)呼吸、血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。(7)新生兒出生后4 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性畸形,如食道閉鎖、十二指腸梗阻、幽門肥厚性狹窄;外科急癥，如腸穿孔腹膜炎、先天胃壁肌層缺損穿孔等[6]。(2)室間隔缺損、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、肌肉痙攣。(3)換血治療。(4)母親有傳染性疾病。(5)先天性遺傳代謝性疾病及染色體異常，如骨骼肌溶解癥、共濟(jì)失調(diào)病、糖尿病、癲癇等。(6)住院期間需長期禁食者，如外科手術(shù)。(7)因經(jīng)濟(jì)原因，無法支付醫(yī)療費(fèi)用，入院48 h放棄治療者。本研究共納入病例76例，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間分為三組，A組(≤24 h，26例)；B組(24～72 h，25例)；C組(≥72 h，25例)。三組患兒一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

例(%)

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition,EN) ELBWI生后出現(xiàn)腸鳴音或排出胎便即開始喂養(yǎng)。

1.2.1.1 EN喂養(yǎng)方式 本研究中喂養(yǎng)方式根據(jù)ELBWI實(shí)際情況分別采用：持續(xù)胃管內(nèi)泵入、間歇經(jīng)口/鼻胃管喂養(yǎng)、經(jīng)口/鼻胃管喂養(yǎng)。至體質(zhì)量達(dá)到1 500 g，且不需有創(chuàng)通氣時(shí)變?yōu)榻?jīng)口喂養(yǎng)，不能實(shí)現(xiàn)喂養(yǎng)者經(jīng)胃管實(shí)施重力喂養(yǎng)。本研究均采用人工喂養(yǎng)，一致應(yīng)用ELBWI嬰兒配方奶粉。

1.2.1.2 喂養(yǎng)量的實(shí)施 A組24 h內(nèi)啟動(dòng)EN，B組24～72 h內(nèi)啟動(dòng)EN，C組72 h后啟動(dòng)EN。三組起始奶量均為0.5～1.0 mL，2～4次/d，如喂養(yǎng)無不良反應(yīng)，喂奶次數(shù)增至8次/d，即1次/3 h，直到過渡為完全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)。對無EN禁忌證(各種消化道畸形及NEC)的患兒，自生后24 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。對不耐受者暫禁食，第2天8∶00Am試喂養(yǎng)1次，3 h后經(jīng)過胃管回抽胃潴留物檢查胃內(nèi)容物的消化吸收情況，胃潴留量小于1/4喂養(yǎng)量，視為喂養(yǎng)吸收較好，當(dāng)天即記為開始EN時(shí)間點(diǎn)；胃潴留量大于1/4，胃腸道吸收功能較差，視為喂養(yǎng)不成功，第2天8∶00Am再次試喂。

1.2.1.3 微量腸內(nèi)喂養(yǎng)(Minimal enteral feeding，MEF) 低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)量小于1 mL/(kg·h)，大多用于從完全腸外營養(yǎng)(TPN)到腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的過渡[7-8]。

1.2.2 腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN) 納入病例入院2 h內(nèi)統(tǒng)一開始使用腸外營養(yǎng)(預(yù)備液)，具體成分有葡萄糖(GS)、小兒復(fù)方氨基酸、氯化鈉、氯化鉀，必要時(shí)可加用無菌注射用水；24～48 h內(nèi)開始使用“全合一”營養(yǎng)液(All-in-One)，其中葡萄糖6.0 mg/(kg·min)逐日加量至11.0～14.0 mg/(kg·min)；6.7%小兒復(fù)方氨基酸0.5 g/(kg·d)逐日加量至3.5 g/(kg·d)；20%中長鏈脂肪乳0.5 g/(kg·d)逐日加量至3.0 g/(kg·d)；維持血糖5.0～6.5 mmol/L，為了避免血糖波動(dòng)，增添水溶性維生素、脂溶性維生素、氯化鈉、氯化鉀等物質(zhì)。PN支持采用經(jīng)外周循環(huán)供給及經(jīng)外周靜脈中央靜脈置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)供給兩種。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 生長發(fā)育的評價(jià)指標(biāo) 對超低出生體重兒生長發(fā)育是否理想的評價(jià)指標(biāo)不僅包括體質(zhì)量的增加，還包括身長(線性生長的指標(biāo))的變化、頭圍(中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的評價(jià))的變化。參照國外標(biāo)準(zhǔn)超低出生體重兒生后理想生長速度為：平均體質(zhì)量增加15～20 g(kg·d)，身長增長0.8～1.1 cm/周，頭圍增長0.5～1.0 cm/周[9]，體質(zhì)量增加甚至可達(dá)到18～20 g(kg·d)[10]，每周記錄體質(zhì)量增加、身長增長、頭圍增長等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3.2 消化功能的觀察指標(biāo) 登記并整理患兒入院時(shí)的基本資料及總膽紅素(Total bilirubin，TBIL)值，開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間以及喂養(yǎng)不耐受情況：胃殘留量、病理性腹脹、胃液的顏色、嘔吐等的發(fā)生率有無相關(guān)關(guān)系，生后奶量的增長情況。(1)喂養(yǎng)不耐受(Feed intolerance,FI)：指大量的胃潴留、腹脹、胃管內(nèi)有膽汁樣分泌物和NEC的前驅(qū)癥狀。本研究中診斷標(biāo)準(zhǔn)為[11-12]：頻繁嘔吐(≥3次/d)；奶量不增或縮小(>72 h)；胃內(nèi)容物的潴留，回抽胃液量多于上次喂養(yǎng)量的30%；腹脹；胃內(nèi)咖啡樣物。(2) 腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積癥(Parenteral nutrition associated cholestasi,PNAC)診斷規(guī)范為：PN應(yīng)用時(shí)間>2周；皮膚發(fā)黃和(或)大便色彩變淺；血清直接膽紅素值>34 μmmol/L；感染、膽道梗阻的其他原因所導(dǎo)致的膽汁淤積[13-14]除外。

1.3.3 測量方法 (1)體質(zhì)量的測量：每日7∶50，使用嬰兒電子稱(上海華浙國際有限公司)測量ELBWI，裸重，精確到5 g。(2)頭圍的測量：ELBWI取仰臥位，從右側(cè)眉弓上緣，經(jīng)后腦勺最高點(diǎn)，到左側(cè)眉弓上緣，三點(diǎn)圍一圈，測量時(shí)準(zhǔn)確到0.1 cm。(3)身長的測量：將ELBWI頭頂緊貼頭板，移動(dòng)足板，身體平直，膝關(guān)節(jié)伸直不彎曲進(jìn)行測量，足板處所示位置為身長，精確到0.1 cm。

2 結(jié)果

三組新生兒各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，見表2～5。

組別例數(shù)體質(zhì)量增長/g·(kg·d)-1第1周第2周第3周第4周身長增長幅度/cm第1周第2周第3周第4周頭圍增長幅度/cm第1周第2周第3周第4周A組25-5±83±56±48±50.5(0,1.0)1.0(0.5,2.0)1.5(0.5,2.8)1.5(0,3.4)0.2(0,0.49)1.0(0,1.5)1.0(0,2.0)1.5(0,3.0)B組25-4±93±58±45±50(0,1.0)1.0(0,2.7)0.8(0,2.9)0(0,2.7)0(0,0.49)0.8(0,1.3)1.0(0,2.9)0(0,2.0)C組24-7±62±47±37±50.8(0,2.9)3.0(0,3.0)2.0(0,4.0)1.3(0,3.9)0(0,0.6)0(0,1.0)0.5(0,1.0)0.8(0,2.4)F(H)0.7070.2890.9412.2438.0344.0454.0451.9353.38372.7924.5000.395P0.4940.7490.3920.1090.0170.1310.1310.3790.1470.2460.1040.819

表3 三組新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間對各時(shí)間點(diǎn)的影響 d

組別例數(shù)生后奶量增加情況/mL·(kg·d)-1第1周第2周第3周第4周TBIL程度/μmmoL·L-1第1周第2周第3周第4周A組2518±849±2675±1197±2281±65105±7068±5853±51B組2510±242±670±2192±2081±54101±5256±3659±44C組24021±1050±1675±2497±8091±7868±4145±31F/χ240.74526.04312.4062.3731.2811.3061.4980.574P<0.001<0.001<0.002<0.0970.2800.2740.2280.566

表5 三組新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間不良反應(yīng)的比較 例(%)

本研究中A組有1例最早腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)間為生后6h，生后48h有輕微的腹部脹痛，12h未排便，暫禁食1次，繼續(xù)保持原毫升數(shù)進(jìn)食，在6～8日齡、14～16日齡、27～29日齡呈現(xiàn)3次進(jìn)食不耐受狀況，體重增長滿意，于60日齡痊愈，辦理出院。

3 討論

ELBWI體內(nèi)缺少營養(yǎng)儲(chǔ)備，生后對熱量要求高，且消化系統(tǒng)功能發(fā)育不完善，生后一系列并發(fā)癥又常使其不能耐受EN。因此，早期對超低出生體重兒實(shí)施積極的EN策略，對促進(jìn)ELBWI消化道結(jié)構(gòu)和性能的完整性是必須的，具有營養(yǎng)和促進(jìn)胃腸功能發(fā)育完整性的作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示：A組中心靜脈置管時(shí)間小于其它兩組，C組達(dá)TEN的時(shí)間顯著大于另外兩組。腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間A組生后1周喂養(yǎng)量顯著高于其它兩組，B組生后1周喂養(yǎng)量顯著高于C組；證明越早開始對超低出生體重兒實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，早期的奶量增加越明顯。值得研究者注意的是，生后第2周、第3周奶量增加較快，至生后第4周時(shí)奶量增加變緩，這樣有可能會(huì)增加EUGR的發(fā)生率。進(jìn)一步證明越早對ELBWI實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，越有助于減少腸外營養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間，減少PICC置管留置的時(shí)間并降低腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，使其較快達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)。然而，該實(shí)驗(yàn)研究還有不足之處，如沒有關(guān)注ELBWI住院后期的奶量增加情況。

ELBWI腸內(nèi)營養(yǎng)的目的是出生后實(shí)現(xiàn)追趕性生長，達(dá)到同胎齡胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育的目標(biāo)[17-18]。如推遲腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時(shí)間，則可能會(huì)增加胃腸道功能的相關(guān)不良現(xiàn)象發(fā)生，延長腸外營養(yǎng)時(shí)間，增加住院天數(shù)，進(jìn)一步增加了患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19-20]。所以建議具有腸內(nèi)喂養(yǎng)條件的超低出生體重兒，最好在出生后24h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

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Effect of the start time of enteral nutrition on the growth index and digestive function of the extremely low birth weight infant

Chen Duozi,Cheng Yayan,Wei Min, Pen Xialing
(BozhouPeoples'HospitalofAnHuiProvince,BozhouAnhui236800)

Objective To study the appropriate start time of enteral nutrition for very low birth weight infants (ELBWI), and to observe the impact of different start time of enteral nutrition on growth index and digestive function among ELBWI.Methods 76 ELBWI was choose from NICU on January, 2013 to May, 2016 in our hospital, and be randomly divided into three groups, namely the group A (less than 24, 26 cases), group B (24 h to 72 h, 25 cases) and group C (more than 72 h, 25 cases) in accordance with difference start time of enteral nutrition. The effect of different start time of internal nutrition on the growth and development indexes and digestive function was observed and analyzed. Results The milk supply in group A after 1 week or less is significantly higher than groups B and group C, The milk supply in group B after 1 week is significantly higher than group C; The milk supply in group A and group B in 2 weeks to 3 weeks after birth is significantly higher than group C. There was no significant difference in body weight and head circumference increases for the three groups. but long growth increase after 1 weeks for group A and group C was higher than that of group B. The time for central venous catheter in group A was less than that of other two groups. There was no significant difference between group B and group C. The time for total enteral nutrition in group C was longer than other two groups.Discussion The start time of enteral nutrition had no effect on growth index of ELBWI, but the earlier enteral nutrition can promote the mature of gastric bowel function, increase milk production and shorten the time of total enteral nutrition and central venous catheter.

Enteral nutrition; ELBWI; Growth and development indexes; Digestive function

陳多姿(1980-)，女，安徽亳州，碩士，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.72

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.003

2016-08-26)