調(diào)經(jīng)、促排、助孕三步法治療PCOS性不孕臨床體會(huì)

李天容

【摘要】多囊卵巢綜合征性不孕目前是難治的婦科疾病之一，呈逐年上升趨勢(shì)，其治療方法仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征性不孕有一定的優(yōu)勢(shì)，筆者采用中醫(yī)調(diào)經(jīng)、促排、助孕三步療法治療多囊卵巢綜合征性不孕，注重經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期治療，著重改善患者月經(jīng)周期、排卵狀況以及生活質(zhì)量，其療效明顯、副作小，受孕率高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征；不孕；調(diào)經(jīng)；促排；助孕

【中圖分類號(hào)】R2711【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）05-0088-03

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）為婦科臨床多發(fā)病、常見病、難治病，在育齡婦女中的患病率為5%～10%，占排卵障礙性不孕癥患者75% 左右[1]。PCOS是發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合癥，以月經(jīng)紊亂、不孕、肥胖、多毛、雙側(cè)卵巢持續(xù)增大，以及持續(xù)無排卵、雄激素過多為臨床特征。筆者在多年臨床工作中，運(yùn)用中醫(yī)調(diào)經(jīng)、促排、助孕三步療法結(jié)合辨證與辨病治療PCOS性不孕，取得較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1中醫(yī)對(duì)PCOS性不孕的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并無“多囊卵巢綜合征”這一病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)的“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇。

11中醫(yī)“腎主生殖”理論《素問·上古天真論》指出“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”。中醫(yī)認(rèn)為 “腎藏精，主生殖”，中醫(yī)“腎主生殖”理論認(rèn)為腎精是產(chǎn)生卵子和孕育胎兒之根本，女子先天之精，秉承于父母，是構(gòu)成胚胎發(fā)育的基本物質(zhì)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“卵泡”，賴后天之精充養(yǎng)，腎精虧虛是導(dǎo)致卵子難以發(fā)育成熟及排卵功能障礙的根本原因[2]，腎陽鼓動(dòng)腎陰滋長(zhǎng)，運(yùn)行氣血，若腎陽虧虛， 同樣影響卵子發(fā)育成熟并導(dǎo)致排卵受阻。

12PCOS性不孕的病因病機(jī)PCOS性不孕病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與腎、肝、脾關(guān)系密切，其中腎虛是根本病機(jī)，肝郁脾虛是內(nèi)在因素，痰濕、氣滯、血瘀為標(biāo)，導(dǎo)致的腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)，致使月經(jīng)稀少、月經(jīng)停閉、不孕等，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，是PCOS 性不孕發(fā)病的主要病理機(jī)制[3]。中醫(yī)認(rèn)為其核心病機(jī)是卵泡發(fā)育障礙，即卵泡不能發(fā)育成熟和卵泡壁過度增生不能破裂而致卵泡閉鎖。吳克明[4]認(rèn)為卵泡發(fā)育障礙性病證與腎關(guān)系最為密切，腎精不足，因虛致瘀，沖任胞宮受阻，以致卵子失養(yǎng)，不能成熟排出是其發(fā)病關(guān)鍵。綜上所述，腎精充盛是卵子發(fā)育和月經(jīng)正常的保證，腎陰為卵子成熟提供物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽為卵子排出提供內(nèi)在動(dòng)力，卵泡發(fā)育成熟和排出是以腎精充盛而滋養(yǎng)、腎氣旺盛而推動(dòng)為前提條件的。

2調(diào)經(jīng)、促排、助孕三步療法

中醫(yī)認(rèn)為“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”，卵子發(fā)育成熟并能順利排出，是成胎受孕的必備條件，正常精卵結(jié)合順利，孕卵著床穩(wěn)定，才能夠使胚胎正常發(fā)育至分娩。月經(jīng)紊亂是PCOS的主要表現(xiàn)之一，“經(jīng)水出諸腎”，腎精充盈，經(jīng)水調(diào)暢，則易受孕，經(jīng)水不調(diào)實(shí)際上已提示排卵異常，無排卵或者排卵障礙皆難以成孕。針對(duì)PCOS性不孕患者的調(diào)經(jīng)、促排、助孕三步療法是根據(jù)婦女月經(jīng)周期各階段的陰陽消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，以補(bǔ)腎為核心進(jìn)行周期節(jié)律誘導(dǎo)的治療方法，結(jié)合月經(jīng)周期中四期演化規(guī)律，按照月經(jīng)周期的時(shí)相節(jié)律給藥，達(dá)到調(diào)控腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能從而調(diào)整月經(jīng)周期，多遵循滋腎養(yǎng)血-活血化瘀-補(bǔ)腎-活血化瘀的序貫立法原則[5]。

21調(diào)經(jīng) （經(jīng)后期治療）經(jīng)后期為卵泡發(fā)育生長(zhǎng)時(shí)期，一般10d左右，經(jīng)行之后血?？仗摚瑢儆谠谀I氣作用下逐漸蓄積精血之期，為腎之陰陽消長(zhǎng)中的陰長(zhǎng)高峰時(shí)期，腎陰精血是卵泡發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陰精血充盛，卵泡才能逐漸長(zhǎng)大，得以正常發(fā)育，所以在經(jīng)行后期，當(dāng)養(yǎng)血促使陰血生長(zhǎng)，兼活血以利陰陽轉(zhuǎn)化，同時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)不忘補(bǔ)腎，治以滋腎益陰養(yǎng)血為主，使天癸盛，沖任充，同時(shí)不忘疏肝調(diào)理氣血、健脾充養(yǎng)后天，或化痰除濕等，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)及卵泡發(fā)育成熟為目的，為排卵作充分準(zhǔn)備?，F(xiàn)代藥理研究[6]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎中藥有類激素樣作用，通過影響促性腺激素釋放激素調(diào)節(jié)機(jī)體生殖功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育。臨床自擬補(bǔ)腎五子湯為基本方加減，方用炒杜仲30g，山藥30g，菟絲子30g，覆盆子15g，枸杞子15g，車前子10g，五味子10g，熟地黃30g，黃精20g等補(bǔ)腎陰養(yǎng)血填精。該方即五子衍宗丸加減化裁而來，五子衍宗丸來源于《攝生眾妙方》，能填精益腎，用于治療腎虛腰痛及久不生育。古謂本方有填精、補(bǔ)髓、益腎的作用，稱之為種子方，為繁衍宗嗣種子的良方，甚至被譽(yù)為“古今種子第一方” [7]。兼肝郁者加香附10g，柴胡10g，青皮10g等疏肝行氣調(diào)經(jīng)；兼脾虛者加黨參30g，白術(shù)15g，陳皮15g，炒麥芽20g等補(bǔ)益脾氣；兼痰濕者加蒼術(shù)20g，半夏15g等化痰除濕；臨證中若性激素水平檢查顯示高雄激素血癥者加丹參15g，黃芪30g；泌乳素升高者加炒麥芽30g，炒稻芽15g，或合并二甲雙胍緩釋片口服以降低泌乳素。

22促排 （經(jīng)間期治療） 經(jīng)間期即排卵期，一般1～3d，是促排卵的時(shí)機(jī)，謂“的候”、“真機(jī)”也，為重陰轉(zhuǎn)化期，陰精盛，重陰轉(zhuǎn)陽，沖任氣血活動(dòng)顯著時(shí)期，治療上以促進(jìn)卵子排出為目的，以補(bǔ)腎活血化瘀為主，兼行氣通絡(luò)，振奮腎陽，使施瀉而促排卵。臨床上在口服中藥的同時(shí)需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡，PCOS性不孕患者往往月經(jīng)周期推后，故監(jiān)測(cè)卵泡尤為重要，在月經(jīng)第10天左右開始動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡，治療過程中根據(jù)BBT的變化及宮頸粘液檢查或者B超監(jiān)測(cè)等預(yù)測(cè)排卵情況。若無成熟卵泡則按經(jīng)后期治療，若卵泡生長(zhǎng)至18～22mm時(shí)即可用口服中藥促使卵子排出，臨床自擬補(bǔ)腎促排湯加減：炒杜仲30g，懷山藥30g，黃精15g，菟絲子30g，羌活15g，香附9g，雞血藤24g，丹參9g等補(bǔ)腎活血化瘀以促使卵泡排出，排卵后基礎(chǔ)體溫持續(xù)上升，內(nèi)膜增厚為受精卵著床提供有利條件。在治療過程中若卵泡持續(xù)增長(zhǎng)不破裂，則可在補(bǔ)腎活血化瘀基礎(chǔ)上加路路通15g，皂角刺15g以通絡(luò)排卵，并同時(shí)配合適當(dāng)跳躍運(yùn)動(dòng)促進(jìn)卵泡破裂排出。

23助孕（經(jīng)前期治療）經(jīng)前期即黃體期，一般14d左右，經(jīng)前期陰充陽長(zhǎng)，血海逐漸盈滿，以維持腎陰陽相對(duì)平衡狀態(tài)，治療上以幫助精卵結(jié)合促進(jìn)受孕為目的。經(jīng)前期是助孕的關(guān)鍵時(shí)期，排卵后基礎(chǔ)體溫升高持續(xù)2d以上，可進(jìn)行經(jīng)前期助孕治療，臨床上自擬補(bǔ)腎助孕湯加減：炒杜仲30g，續(xù)斷20g，桑寄生20g，懷山藥20g，菟絲子30g，肉蓯蓉10g，熟地黃30g，香附10g等以補(bǔ)腎養(yǎng)血溫陽助孕為主。若BBT高溫相維持到12d以上無下降趨勢(shì)降者，即查血HCG， 血HCG﹤10IU/mL者以補(bǔ)腎助孕湯加減繼續(xù)補(bǔ)腎養(yǎng)血助陽，若BBT高溫相維持到12～17d已下降，血HCG﹤10IU/mL者則進(jìn)入下一周期治療，注意行經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)化期，重陽則開，血海滿盈而溢下，沖任氣血變化急驟，宜補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)為主，為備孕打下基礎(chǔ)。若BBT高溫相維持到12d以上未降者即查血HCG， 血HCG﹥10IU/mL即進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合保胎治療，定期監(jiān)測(cè)血HCG、孕酮、雌二醇，慎用活血辛溫之品，方用泰山磐石散加減補(bǔ)腎安胎。

3典型案例

王某，女，26歲，已婚，G1P0，初診時(shí)間：2014年9月8日。

主訴：月經(jīng)周期推后10余年，未避孕未孕2年?；颊遧3歲月經(jīng)初潮，初潮后即出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，常2～3月一行，伴月經(jīng)量少，色暗紅，曾反復(fù)口服黃體酮膠囊治療，停藥后月經(jīng)仍然不規(guī)則，婚后1年因停經(jīng)3月在院外診治，給予達(dá)英.35治療3個(gè)月，治療期間月經(jīng)正常但月經(jīng)量少，停藥后又出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，前來就診。末次月經(jīng)2014年6月02日，患者夫妻性生活正常，丈夫精液等檢查正常。訴平素自覺腰膝酸軟，痰多，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈沉細(xì)。婦科檢查：未見異常。陰道彩超示：雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變；子宮大?。?3cm×44cm×28cm，左側(cè)卵巢大小29cm×20cm，內(nèi)可見數(shù)十個(gè)直徑約03cm的小卵泡，右側(cè)卵巢大小32×28cm，內(nèi)可見數(shù)十個(gè)直徑約03cm的小卵泡。性激素檢查：LH： 15.89 mIU/mL，F(xiàn)SH：6.20IU/L， E2：45.98 pg/mL，P：0.96 ng/mL，T：53.78 ng/dl，PRL：20.19 ng/mL。中醫(yī)診斷：①月經(jīng)后期；②不孕。西醫(yī)診斷：1.PCOS；③不孕。辨證：腎虛痰濕。治法：滋陰補(bǔ)腎，化痰除濕。治療方案：先予黃體酮膠囊口服，讓月經(jīng)來潮，患者于2014年9月16日月經(jīng)來潮，以調(diào)經(jīng)為主，予補(bǔ)腎五子湯加減，方藥：炒杜仲30g，山藥30g，菟絲子30g，覆盆子15g，枸杞子12g，車前子9g，五味子9g，山藥20g，山茱萸10g，蒼術(shù)20g，半夏15g，丹參20g，黃芪40g。于月經(jīng)第5天始服，并測(cè)BBT，于月經(jīng)期第10天開始B超監(jiān)測(cè)卵泡，提示無成熟卵泡，繼續(xù)服藥至月經(jīng)來潮即停藥。

二診：藥后腰膝酸軟及痰多緩解，于2014年10月20日經(jīng)行，量中，以調(diào)經(jīng)為主，繼續(xù)予補(bǔ)腎五子湯加減，于月經(jīng)第5天始服，繼續(xù)測(cè)BBT，監(jiān)測(cè)卵泡。

三診：藥后于2014年11月14日B超提示右側(cè)卵巢見15cm×12cm大小卵泡，第二日B超提示右側(cè)卵巢見18cm×20cm大小卵泡，以促排為主，予補(bǔ)腎促排湯加減，方藥：炒杜仲30g，懷山藥30g，黃精15g，菟絲子30g，羌活15g，香附9g，雞血藤24g，丹參9g，連服2日，囑同房。

四診：藥后測(cè)BBT持續(xù)升高2d，以助孕為主，予補(bǔ)腎助孕湯加減，方藥：炒杜仲30g，續(xù)斷20g，桑寄生20g，懷山藥20g，菟絲子30g，肉蓯蓉10g，熟地黃30g，香附10g。

五診：患者測(cè)BBT高溫相第16天，查血HCG 1645IU/mL，E2：24598 pg/mL，P：2496 ng/mL，查血結(jié)果提示已經(jīng)受孕，予泰山磐石散加減補(bǔ)腎安胎繼續(xù)調(diào)理至12周。

隨訪至2015年7月25日剖宮產(chǎn)一男嬰。

4結(jié)語

PCOS導(dǎo)致生育年齡段的婦女不孕，給患者的生理、心理健康、家庭關(guān)系造成巨大的影響。對(duì)此類患者的治療，要以妊娠為目標(biāo)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)與特色，結(jié)合西醫(yī)的檢查手段以及中藥現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，應(yīng)根據(jù)患者月經(jīng)周期變化規(guī)律，以調(diào)經(jīng)為先，藥物劑量應(yīng)根據(jù)病情的輕重變化，其次是選擇合適時(shí)機(jī)促排卵、把握經(jīng)前期助孕關(guān)鍵階段治療，此外PCOS性不孕癥患者在治療時(shí)要改變不良生活方式，肥胖者需減肥，禁止煙酒，一部分患者多存在胰島素抵抗或高雄激素血癥，中醫(yī)藥治療的同時(shí)可聯(lián)合使用抗胰島素抵抗藥物，西藥達(dá)英-35有較強(qiáng)的對(duì)抗雄激素作用，但停藥后多項(xiàng)指標(biāo)均會(huì)恢復(fù)原樣，氯米芬促排卵率高但妊娠率低，且有20%～25%的患者反應(yīng)不良[8]，故對(duì)PCOS 不孕癥患者采用調(diào)經(jīng)、促排、助孕三步療法效果顯著，治療費(fèi)用低，毒副作用小，改善內(nèi)分泌優(yōu)勢(shì)明顯，治療后不良反應(yīng)率低，改善患者月經(jīng)周期、排卵狀況以及生活質(zhì)量效果較好，增加排卵成功率，使得患者成功妊娠，臨床上值得推廣。

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