近端指間關(guān)節(jié)骨折脫位患者的動(dòng)態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療

劉坤 武競(jìng)衡 陳山林 田文 Jan van Aaken Pierre Hoffmeyer 田光磊

近端指間關(guān)節(jié)骨折脫位患者的動(dòng)態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療

劉坤 武競(jìng)衡 陳山林 田文 Jan van Aaken Pierre Hoffmeyer 田光磊

目的研究動(dòng)態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療近端指間關(guān)節(jié) ( the proximal interphalangeal joint，PIPJ ) 骨折脫位的療效。方法 2013 年 7 月至 2016 年 1 月，采用動(dòng)態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位螺絲釘或克氏針內(nèi)固定術(shù)治療 10 例 PIPJ 骨折脫位。其中，男 8 例，女 2 例，平均年齡 32 歲。示指 1 例，中指 2 例，環(huán)指 7 例。骨折平均累及關(guān)節(jié)面的 54%。10 例于傷后 1～9 天，平均 4 天接受手術(shù)。采用手指 PIPJ 掌側(cè) V 形切口，Shotgun 入路顯露關(guān)節(jié)面骨折。直視下撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折塊，以 1～2 枚 ?1.7 mm 螺絲釘或2～3 枚 ?0.8 mm 克氏針固定骨折。其中，1 例采用自體橈骨莖突松質(zhì)骨移植，2 例采用同種異體松質(zhì)骨移植。閉合傷口后，安裝動(dòng)態(tài)牽引外固定架，術(shù)后第 2 天開始 PIPJ 主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后 5～6 周拆除外架。術(shù)后從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果和患者滿意度 3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 10 例均獲 3～29 個(gè)月隨訪，平均 12 個(gè)月。無(wú)感染、異體骨排斥反應(yīng)、克氏針?biāo)蓜?dòng)及關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。8 例骨折愈合良好，無(wú)關(guān)節(jié)半脫位。2 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面磨損，并再次進(jìn)行手術(shù)。最后一次隨訪時(shí)，平均握力為對(duì)側(cè)的 90%，PIPJ 平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度為 97°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié) ( the distal interphalangeal joint，DIPJ ) 平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度為 68°。平均疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 為 0.3 分，平均 Quick DASH ( quick disabilities of arm，shoulder，and hand ) 評(píng)分為 4 分。10 例均對(duì)結(jié)果滿意，返回原工作崗位。結(jié)論 動(dòng)態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療 PIPJ 骨折脫位可最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，療效滿意。

指關(guān)節(jié)；指間關(guān)節(jié)；骨折脫位；骨折固定術(shù)，內(nèi)；牽引

手指近端指間關(guān)節(jié) ( the proximal interphalangeal joint，PIPJ ) 由于其力臂較長(zhǎng)，位置暴露，因此容易受到損傷。其發(fā)生機(jī)制常為伸直位的手指遭受軸向撞擊，造成中節(jié)指骨基底掌側(cè)撕脫骨折和剪切壓縮[1]。當(dāng)骨折累及關(guān)節(jié)面的比例超過(guò) 40% 時(shí)，關(guān)節(jié)變得不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)背側(cè)半脫位及異常的鉸鏈運(yùn)動(dòng)[2]。如果不治療或治療不當(dāng)，容易造成 PIPJ 僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、手指旋轉(zhuǎn)畸形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。2013 年 7 月至 2016 年 1 月，我科采用動(dòng)態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療 10 例 PIPJ 骨折脫位病例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組 10 例 ( 10 指 )，男 8 例，女 2 例。左側(cè)7 例，右側(cè) 3 例，優(yōu)勢(shì)側(cè) 2 例。示指 1 例，中指2 例，環(huán)指 7 例。年齡 18～56 歲，平均年齡32 歲。4 例為運(yùn)動(dòng)損傷 ( 足球 3 例，滑冰 1 例 )，3 例為打斗，3 例為工作傷，均為閉合性損傷。臨床表現(xiàn)為患指 PIPJ 處青紫腫脹、畸形，局部壓痛，關(guān)節(jié)側(cè)方及掌側(cè)不穩(wěn)定，主動(dòng)活動(dòng)痛性受限。

患指正側(cè)位 X 線片檢查均顯示中節(jié)指骨基底掌側(cè)骨折，2 例骨折塊較大且相對(duì)完整，8 例為粉碎性骨折。中節(jié)指骨基底均向近節(jié)指骨頭近端背側(cè)移位，呈現(xiàn) PIPJ 背側(cè)半脫位 ( 圖 1a，b )。從側(cè)位X 線片評(píng)估骨折塊累及關(guān)節(jié)面的比例為 40%～68%，平均 54%。按照 Kiefhaber[1]分型方式，弱穩(wěn)定型 2 例，不穩(wěn)定型 7 例，Pilon 損傷 1 例。于傷后1～9 天，平均 4 天接受手術(shù)。

二、手術(shù)方法

臂叢阻滯麻醉，氣壓止血帶。采用 PIPJ 掌側(cè)V 形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，牽開指神經(jīng)血管束予以保護(hù)。從一側(cè)起點(diǎn)切開 A3 滑車和部分 A2 滑車，牽開屈指深淺肌腱，顯露掌板。以近端為蒂 U 形切開掌板遠(yuǎn)端和兩側(cè)，銳性切斷一側(cè)側(cè)副韌帶，將中節(jié)指骨向背側(cè)反折，顯露關(guān)節(jié)面骨折( 圖 1c )。骨膜剝離子橇撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面骨折，再?gòu)闹泄?jié)指骨髓腔遠(yuǎn)端或橈骨莖突取松質(zhì)骨，或異體松質(zhì)骨，植于關(guān)節(jié)面下方空腔內(nèi)支撐關(guān)節(jié)面。再以 1～2 枚 ?1.7 mm 螺絲釘或 2～3 枚 ?0.8 mm 克氏針固定 ( 圖 1d )。其中，1 例采用自體橈骨莖突松質(zhì)骨移植，2 例采用同種異體松質(zhì)骨 ( 北京大清生物技術(shù)有限公司 ) 移植。將 PIPJ 復(fù)位，術(shù)中用 C 型臂透視機(jī)透視患指正側(cè)位，確認(rèn)骨折和關(guān)節(jié)復(fù)位良好，內(nèi)固定螺絲釘或克氏針位置合適。清洗傷口，依次縫合側(cè)副韌帶、掌板的兩側(cè)緣和 A3 滑車，閉合傷口。安裝動(dòng)態(tài)牽引外固定架 ( Adynex，Gexfix SA 公司 )，從分別于近節(jié)指骨頭中心和中節(jié)指骨遠(yuǎn)端垂直于手指長(zhǎng)軸貫穿鉆入 1 枚 ?1.2 mm 克氏針，安裝外固定架，旋轉(zhuǎn)彈簧，施加牽引力 ( 圖 1e )。再次透視或拍 X 線片確認(rèn)骨折和關(guān)節(jié)復(fù)位良好，內(nèi)固定位置合適 ( 圖 1f，g )。

三、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗生素靜滴 3 天，術(shù)后 2 天開始功能鍛煉，活動(dòng)后佩戴掌側(cè) T 型支具保護(hù)。每周攝 X 線片復(fù)查，術(shù)后 5～6 周拆除外固定架及克氏針。

四、隨訪與療效評(píng)估

1. 隨訪：本組 10 例全部獲 3～29 個(gè)月隨訪，平均 12 個(gè)月。

圖1 典型病例 1，男，20 歲，左環(huán)指 PIPJ 骨折脫位 a～b：示術(shù)前左環(huán)指中節(jié)指骨基底骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，半關(guān)節(jié)半脫位；c～d：示術(shù)中取掌側(cè) Shotgun 入路，顯露關(guān)節(jié)面骨折，直視下復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定；e：示安裝完外固定架的情形；f～g：術(shù)后患指正側(cè)位 X 線片示關(guān)節(jié)面平滑，無(wú)半脫位Fig.1 Case 1, male, 20 years old, with fracture-dislocations of the PIPJ of left ring finger a - b: Preoperative X-ray showed communated fracture of palmar base of middle phalanx with impaction of the articular surface and subluxation of the PIPJ; c - d: The palmar shotgun approach for exposing the articular surface fracture. The fracture was reduced and fixed with a mini-screw; e: Dynamic traction of the PIPJ with Adynex fixator; f - g: Postoperative X-ray showed the joint surface was smooth with no subluxation of the PIPJ

2. 療效評(píng)估：( 1 ) 臨床評(píng)估：臨床療效從關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力、VAS ( visual analogue scale ) 評(píng)分，Quick DASH，4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估；( 2 ) 影像學(xué)評(píng)估：X 線片，觀察骨折愈合、關(guān)節(jié)復(fù)位和關(guān)節(jié)退變的情況；( 3 ) 滿意度評(píng)估：滿意，尚可，不滿意 ( 表1 )。

結(jié) 果

本組 10 例傷口均 I 期愈合，無(wú)傷口或針道感染、異體骨排斥反應(yīng)、克氏針?biāo)蓜?dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)，PIPJ 關(guān)節(jié)伸直 -25°～15°，平均 -3°，屈曲 90°～110°，平均 100°；PIPJ 平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度為97°。DIPJ 關(guān)節(jié)伸直 -17°～7°，平均 -2°，屈曲 65°～80°，平均 70°；DIPJ 平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度為 68° ( 圖2 )。平均握力為健側(cè)的 90%，VAS 評(píng)分為 0.3 分。平均Quick DASH 評(píng)分為 4 分 ( 范圍 0～7 分 )。X 線片顯示，8 例骨折愈合良好，無(wú)關(guān)節(jié)退變和半脫位發(fā)生。余 2 例雖無(wú)關(guān)節(jié)半脫位，但中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面不平整，異常的骨突導(dǎo)致近節(jié)指骨頭關(guān)節(jié)面磨損，均再次進(jìn)行手術(shù)，行螺絲釘取出、骨突切除術(shù)，術(shù)后X 線片顯示關(guān)節(jié)面磨損好轉(zhuǎn) ( 圖 3c，d )。所有患者均返回原來(lái)的工作崗位，對(duì)結(jié)果表示滿意。

討 論

PIPJ 骨折脫位的治療目標(biāo)為[4]：( 1 ) 恢復(fù)并維持關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)；( 2 ) 恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度；( 3 )在不損害關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的前提下，允許關(guān)節(jié)早期活動(dòng)；( 4 ) 盡可能獲得關(guān)節(jié)面骨折的解剖復(fù)位。不穩(wěn)定型 PIPJ 骨折脫位由于不能維持關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)，需要手術(shù)治療，而動(dòng)態(tài)牽引是治療不穩(wěn)定型 PIPJ 骨折脫位的一種非常有效的方法。Schenck[5]指出其優(yōu)點(diǎn)包括：( 1 ) 可通過(guò)附著于骨折塊的軟組織的牽張力來(lái)復(fù)位骨折和關(guān)節(jié)脫位；( 2 ) 可減輕關(guān)節(jié)面的軸向負(fù)荷，防止關(guān)節(jié)面塌陷；( 3 ) 可維持側(cè)副韌帶的長(zhǎng)度，防止關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮；( 4 ) 關(guān)節(jié)早期活動(dòng)可以減輕關(guān)節(jié)周圍的粘連。眾多學(xué)者采用動(dòng)態(tài)牽引治療 PIPJ 骨折脫位取得了良好的臨床效果[6-8]。但是，對(duì)于撞擊－剪切型損傷，僅依靠動(dòng)態(tài)牽引并不能復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，而關(guān)節(jié)面是否平整和對(duì)合良好，關(guān)系到關(guān)節(jié)的使用壽命。因此，筆者認(rèn)為此時(shí)須切開復(fù)位內(nèi)固定。由于中節(jié)指骨基底以松質(zhì)骨為主，僅靠克氏針或螺絲釘固定不能為關(guān)節(jié)早期活動(dòng)提供足夠的支撐強(qiáng)度，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷。因此，筆者將動(dòng)態(tài)牽引與切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合使用，既最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系，又能早期活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)面塌陷。本組病例臨床效果優(yōu)良，驗(yàn)證了這一假設(shè)。

圖2 a～b：顯示術(shù)后 2 個(gè)月時(shí)體位相，左環(huán)指屈伸功能恢復(fù)良好圖3 患者 2，男，26 歲，左示指 PIPJ 骨折脫位 a～b：第 1 次術(shù)后 15 個(gè)月 X 線正側(cè)位片，示中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面異常骨突，近節(jié)指骨頭有磨損；c～d：第 2 次手術(shù)骨突切除術(shù)后 2 個(gè)月，顯示關(guān)節(jié)磨損好轉(zhuǎn)Fig.2 a - b: The functional outcome of the left ring finger at 2 months after operationFig.3 Case 2, male, 26 years old with PIPJ fracture-dislocations of left index finger a - b: X-rays at 15 months after the first operation, showed bony prominence at articular surface of the base of the middle phalanx and erosion of the head of proximal phalanx; c - d: X-rays at 2 months after the second operation of resection of the bony prominence, showed erosion of the head of proximal phalanx turned better

表1 本組 10 例 PIPJ 關(guān)節(jié)骨折脫位患者的臨床特點(diǎn)和末次隨訪時(shí)的臨床結(jié)果Tab.1 Clinical characteristics and clinical outcomes of the 10 patients suffered from PIPJ fracture-dislocation treated with open reduction internal fixation combined with dynamic traction

關(guān)節(jié)力線良好、能維持復(fù)位狀態(tài)、可早期活動(dòng)且無(wú)鉸鏈運(yùn)動(dòng)的情況下，關(guān)節(jié)面很小的臺(tái)階也是可以接受的[9]。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)，如果關(guān)節(jié)面塌陷1 mm，在肉眼下表現(xiàn)不太明顯。而當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷達(dá)2 mm 時(shí)，在肉眼下則顯得非常明顯，且關(guān)節(jié)活動(dòng)有明顯的摩擦感。因此，認(rèn)為，與腕、肘、膝等大關(guān)節(jié)不同，PIPJ 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位超過(guò) 1 mm 即需手術(shù)復(fù)位。由于骨折塊細(xì)小，切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求很高，須選用盡可能細(xì)的螺絲釘或克氏針。盡管掌側(cè)鋼板螺絲釘內(nèi)固定能提供很強(qiáng)的掌側(cè)支撐作用，但是由于手指掌側(cè)空間狹小，屈指肌腱緊貼內(nèi)固定物，容易造成肌腱粘連和磨損，且多數(shù)患者需再次手術(shù)取出[10]，因此不推薦使用鋼板螺絲內(nèi)固定。對(duì)于一些骨折線為縱向較長(zhǎng)的粉碎骨折，也可采用鋼絲環(huán)形捆扎內(nèi)固定[11]。

當(dāng)塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位后，在其下方會(huì)形成一個(gè)空腔。建議植入松質(zhì)骨，以支撐關(guān)節(jié)面避免其塌陷。如果空腔較小，可以用骨膜剝離子撬取髓腔遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨支撐近端關(guān)節(jié)面。如果骨缺損較多，可采用自體松質(zhì)骨 ( 如橈骨莖突 ) 或異體松質(zhì)骨植入。采用掌側(cè)入路，切斷一側(cè)側(cè)副韌帶使中節(jié)指骨反折，可充分顯露關(guān)節(jié)面，利于手術(shù)操作。

本組 2 例術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面磨損，這與關(guān)節(jié)面骨折粉碎嚴(yán)重，術(shù)后小骨折塊移位、畸形愈合形成異常骨突所致。筆者建議采用掌板成形術(shù)、半鉤骨移植或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)然，對(duì)關(guān)節(jié)面受累超過(guò)50% 者，采用掌板成形術(shù)術(shù)后可能發(fā)生再脫位或半脫位[12]。半鉤骨移植手術(shù)技巧要求很高，可能出現(xiàn)供區(qū)疼痛的并發(fā)癥。筆者推薦在掌板成形或半鉤骨移植術(shù)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)態(tài)牽引，可取得更好的效果[3]。

Adynex 外架是一種新型的動(dòng)態(tài)牽引外固定架，其優(yōu)點(diǎn)包括 X 線檢查時(shí)不遮擋骨折部位和關(guān)節(jié)面；能迅速安裝，易于操作；輕巧，不干擾相鄰手指活動(dòng)；能方便地調(diào)節(jié)牽引力。本組未發(fā)生針道感染和克氏針?biāo)蓜?dòng)，可能與外架連桿能在克氏針上獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，避免克氏針在針－骨界面運(yùn)動(dòng)對(duì)指骨造成激惹有關(guān)。所有病例均未增加第 3 枚克氏針，均能維持關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)。本組病例術(shù)后未見(jiàn)異體骨排斥反應(yīng)、關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定。動(dòng)態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療不穩(wěn)型 PIPJ 骨折－脫位的效果良好，值得推廣。術(shù)后需定期隨訪，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

[1] Kiefhaber TR. Phalangeal dislocations / periarticular trauma[M]. In: Peimer CA, ed. Surgery of the hand and upper extremity. ed1. New York: McGraw-Hill. 1996: 939-972.

[2] Eaton RG, Dray GJ. Dislocations and ligament injuries in the digits[M]. In Green D, ed. Green operative hand surgery, ed1. New York: Churchill Livingstone.1982: 637.

[3] Kang R, Stern PJ. Fracture dislocations of the proximal interphalangeal joint[J]. J Am Soc Surg Hand, 2002, 2(2):47-59.

[4] Elfar J, Mann T. Fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joint[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2013, 21(2):88-98.

[5] Schenck RR. Dynamic traction and early passive movement for fractures for the proximal interphalangeal joint[J]. J Hand Surg Am, 1986, 11(6):850-858.

[6] Inanami H, Ninomiya S, Okutsu I, et al. Dynamic external finger fixator for fracture dislocation of the proximal interphalangeal joint[J]. J Hand Surg Am, 1993, 18(1):160-164.

[7] Suzuki Y, Matsunaga T, Sato S, et al. The pins and rubbers traction system for treatment of comminuted intraarticular fractures and fracture-dislocations in the hand[J]. J Hand Surg Br, 1994, 19(1):98-107.

[8] Korting O, Facca S, Diaconu M, et al. Treatment of complex proximal interphalangeal joint fractures using a new dynamic external fixator: 15 cases[J]. Chir Main, 2009, 28(3):153-157.

[9] Morgan JP, Gordon DA, Klug MS, et al. Dynamic digital traction for unstable comminuted intra-articularfracturedislocations of the proximal interphalangeal joint[J]. J Hand Surg Am, 1995, 20(4):565-573.

[10] Cheah AE, Tan DM, Chong AK, et al. Volar plating for unstable proximal interphalangeal joint dorsal fracturedislocations[J]. J Hand Surg Am, 2012, 37(1):28-33.

[11] Weiss AP. Cerclage fixation for fracture dislocation of the proximal interphalangeal joint[J]. Clin Orthop, 1996, 327: 21-28.

[12] Deitch MA, Kiefhaber TR, Comisar BR, et al. Dorsal fracture dislocations of the proximal interphalangeal joint: Surgical complications and long-term results[J]. J Hand Surg Am, 1999, 24(5):914-923.

( 本文編輯：李貴存 )

D
ynamic traction with open reduction internal fixation for fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joint

LIU Kun, WU Jing-heng, CHEN Shan-lin, TIAN Wen, Jan van Aaken, Pierre Hoffmeyer, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

Objective To investigate the outcomes of dynamic traction with open reduction internal fixation ( ORIF ) for treatment of fracture-dislocations of the proximal interphalangealjoint ( PIPJ ). Methods From July 2013 to January 2016, 10 consecutive patients diagnosed with fracture-dislocations of the PIP joint were treated with dynamic traction and ORIF either with K-wires or mini-screws. Among all patients 8 were male and 2 were female. The average age of patients was 32 years. One index finger, 2 long fingers and 7 ring fingers were involved. The average articular area involved was 54%. All fractures were reduced and fixed with 1 - 2 K-wires ( 1.7 mm ) or 2 -3 mini-screws ( 0.8 mm ) through a volar “shotgun” approach. Autologous bone grafting was performed in 1 patient and allogeneic bone graft in 2. After closure of the incision the dynamic external fixator was applied and was removed at 5 - 6 weeks postoperatively. The clinical and radiological outcomes and satisfaction of the patients were evaluated at the final follow-up. Results All patients had follow-up of 3 to 29 months ( average: 12 months ). No infection, allograft bone rejection, pin loosening or PIPJ instability occurred. Eight fractures united in good alignment and no joint subluxation occurred, 2 patients showed degenerative changes and had a supplementary surgery. Average grip strength was 90% of the unaffected side. The average range of motion ( ROM ) of the PIPJ and distal interphalangeal joint ( DIPJ ) was 97° and 68°, respectively. The average visual analogue scale ( VAS ) pain score was 0.3. The average quick disabilities of the arm, shoulder and hand ( DASH ) was 4 ( range: 0 - 7 ). All patients returned to their original occupation and all were satisfied with the results. Conclusions Dynamic traction with ORIF with K-wires or miniscrews for treatment of fracture-dislocations of the PIP joint can yield good objective and subjective outcomes.

Finger joint; Interphalangeal joint; Fracture dislocation; Fracture fixation, internal; Traction

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.005

R683.4, R687.3

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科 ( 劉坤、武競(jìng)衡、陳山林、田文、田光磊 )；1211 瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)手外科( Jan van Aaken、Pierre Hoffmeyer )

2017-01-18 )