拉線法在判斷術中粉碎性粗隆間骨折旋轉移位的臨床研究

段建喜，胡運生，丁華文，向忠陽（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科，陜西西安7008；新疆生產建設兵團第五師醫(yī)院：骨科，重癥醫(yī)學科，新疆博樂8400）

·臨床與轉化醫(yī)學·

拉線法在判斷術中粉碎性粗隆間骨折旋轉移位的臨床研究

段建喜1，胡運生1，丁華文2，向忠陽3
（1第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科，陜西西安710038；新疆生產建設兵團第五師醫(yī)院：2骨科，3重癥醫(yī)學科，新疆博樂833400）

目的：對下肢生理力線測量法判斷術中粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉移位的可靠性進行臨床驗證，為術中復位提供指導．方法：利用下肢生理力線測量法（拉線法）來判斷術中粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉移位的復位患者34例，同時術后三維螺旋CT測量雙下肢股骨頸前傾角，通過計算健側與傷側前傾角的差值來評價此法判斷旋轉復位的準確性．術后評價旋轉復位程度的標準如下．優(yōu)：差值＜5°；良：5°～10°；可：11°～15°；差：＞15°．結果：通過三維螺旋CT計算34例患者的雙側前傾角，并進行差值計算，＜5°13例，優(yōu)占38．23%；5°～10°15例，良占44%；11°～15°3例，可占8．8%；＞15°3例，差占8．8%．優(yōu)良率為82．23%．結論：利用人體下肢生理力線法（拉線法）可判斷術中粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉移位的復位，是一種可靠的方法．

拉線法；粉碎性粗隆間骨折；旋轉移位

0 引言

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）又稱轉子間骨折，在髖部骨折中約占37%，其中不穩(wěn)定型骨折約占35%～40%［1］，多見于老年患者，常因嚴重骨質疏松，在摔傷時可造成復雜的粉碎性骨折．但由于粗隆部血運豐富，骨折后不愈合較為少見．但嚴重粉碎性骨折的旋轉移位常難以辨別，因此，引起旋轉畸形的幾率約為30%［2－4］，從而導致肢體畸形愈合，引起功能障礙．國外研究［5－6］顯示，將患肢旋轉移位控制在10°以下時，患者的臨床癥狀及功能異常與旋轉畸形無關聯性．相對于內旋畸形，患者發(fā)生外旋畸形導致肢體功能障礙常更嚴重．股骨旋轉畸形將使人體下肢髖膝關節(jié)的生物力學關系失去協調［7］，可引起髖膝關節(jié)活動受限，關節(jié)運動不協調，例如：登山、騎自行車及廣場舞等日常休閑活動受到影響，術后患肢出現疼痛等一系列的臨床癥狀，嚴重者引起股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等多種并發(fā)癥［8－9］，肢體活動功能障礙嚴重的患者則需重新進行手術矯形［10］，以改善預后．因此，在粗隆間骨折手術復位時，應準確的糾正旋轉移位，目前臨床醫(yī)生往往采用下肢生理力線法（拉線法）來判斷術中粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉移位，但該方面臨床可靠性鮮有報道．本研究通過下肢生理力線法判斷術中粉碎性粗隆間骨折旋轉移位，術后通過三維螺旋CT檢查出患者健側和患側股骨頸前傾角，計算其旋轉移位程度，驗證其可靠性．

1 資料和方法

1．1 一般資料分析總結2014－10／2016－01第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科采用拉線法判斷股骨粗隆間粉碎性骨折旋轉移位的復位患者34例，其中男14例，女20例．年齡60～85（平均70．3±5．4）歲．其中，交通事故傷19例，摔傷骨折15例，所有患者均為嚴重粉碎性骨折（骨折患者分型為 AO31．A3．3共 8例，AO31．A2．2共10例，AO31．A2．3共6例）．所有患者既往均無股骨粗隆間骨折病史，無股骨頭壞死病史，無嚴重的風濕病或骨性關節(jié)炎病史．

1．2 影像學檢查設備采用NeuViz三維螺旋CT機，選擇高清掃描模式，層厚1 mm，濾波函數SB．

1．3 方法

1．3．1 研究方法

1．3．1 ．1 參考的原理及指標 下肢的生理力線，一般是由髖關節(jié)中點至膝關節(jié)中點、由膝關節(jié)中點至踝關節(jié)中點（圖1）．在臨床實際測量中，常以骨骼突起作為標志進行測量，即下肢的生理力線是從髂前上棘至踝關節(jié)保持中立位的第1、2趾蹼之間直線，該線正常應經過髕骨中點．

圖1 下肢生理力線示意圖（紅線代表下肢力線）

股骨頸前傾角：人體股骨頸的中軸線與股骨內外髁中點間的連線形成的夾角即為前傾角，正常范圍在12°～15°之間（圖2）．

圖2 股骨頸前傾角（兩條白線形成的夾角）

1．3．1．2 手術前評估 對于嚴重粉碎性粗隆間骨折患者，手術前應充分評估患者的一般身體狀況，如心肺功能、血壓、血糖及患者一般營養(yǎng)狀態(tài)．

1．3．2 治療方法

1．3．2．1 嚴重粉碎性粗隆間骨折患者入院后，均給予常規(guī)消腫、止痛等積極治療，消腫后進行手術治療．

1．3．2．2 利用下肢生理力線測量法（拉線法），在手術中應用電凝線，連接髂前上棘至踝關節(jié)保持中立位的第1、2趾蹼之間直線，電凝線正常應經過髕骨中點（圖3），否則可判斷患肢發(fā)生旋轉移位．將患者置于手術臺上，取仰臥位，雙下肢行牽引床固定，初步手動牽引復位，常規(guī)消毒鋪巾，選取手術切口，逐層分離，充分暴露手術視野，此時再次由一位醫(yī)師給予手法復位，另一醫(yī)師采用拉線法判斷，觀察是否通過髕骨中心．直至調整此3點處于同一直線，則說明骨折旋轉控制良好，給予內固定，逐層縫合，術畢．手術后給予骨科常規(guī)治療．

圖3 手術時使用的電凝線

1．4 評價指標手術后第3天，對患者雙側髖關節(jié)行三維CT檢查，患者取仰臥位，膝關節(jié)正直朝上，雙足并攏，通過NeuViz三維螺旋CT機選擇高清掃描模式，三維重建股骨髁和股骨近端的立體圖像，計算前傾角．并對34例患者按數字進行編號，分為1～34號（表1）．

1．5 評價標準三維CT檢查傷側、健側股骨前傾角，同時計算其差值，評價旋轉復位的準確性，優(yōu)：差值＜5°；良：5°～10°；可：11°～15°；差：＞15°．

2 結果

對34例發(fā)生粗隆間骨折遠端旋轉移位的患者，手術中使用拉線法調控粗隆間骨折的旋轉復位，術后行三維CT計算雙側前傾角，進行差值計算，＜5°13例，優(yōu)占38．23%；5°～10°15例，良占44%；11°～15°3例，可占8．8%；＞15°3例，差占8．8%．優(yōu)良率為82．23%．

表1 雙側前傾角測量圖

3 討論

中國作為世界上人口最多的國家，老年人口不斷增加，加上交通事故發(fā)生率的逐年上升，粗隆間骨折發(fā)病率也呈明顯上升趨勢，其中，多為粉碎性骨折，若治療不當，則會導致嚴重的并發(fā)癥，尤其是旋轉畸形愈合，引起肢體功能障礙，給患者生活帶來不便．因此，進一步加強對手術中粗隆間骨折旋轉移位判斷的研究，對于降低老年粗隆間骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高其生活質量具有重要的意義．

3．1 粗隆間骨折旋轉移位復位的重要性粗隆間骨折無論是保守治療還是手術治療，其成功在于達到良好的復位，旋轉移位的判斷尤為重要，是保持正常下肢力線的關鍵，維持下肢關節(jié)韌帶平衡，維持機體良好功能的前提．手術治療成功與否和手術中粗隆間骨折旋轉移位的判斷關系密切，如果手術中旋轉移位未得到良好的矯正，可能引起一系列并發(fā)癥．股骨旋轉畸形將導致髖關節(jié)和膝關節(jié)的生物力學關系紊亂，可引起髖膝關節(jié)活動受限，關節(jié)運動不協調，患肢肌肉力量減弱，平衡失調及步態(tài)失常．例如：登山、騎自行車及廣場舞等日常休閑活動受到影響，術后患肢出現疼痛等一系列臨床癥狀，嚴重患者引起股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等多種并發(fā)癥，肢體活動功能障礙嚴重的患者需重新手術矯形，以改善難以忍受的臨床癥狀，因此術中粉碎性粗隆間骨折旋轉移位的判斷及其重要．

3．2 拉線法判斷術中粗隆間粉碎性骨折旋轉移位的結果及意義臨床上常采用下肢力線法的原理在手術中判斷骨折的旋轉移位，即在手術中應用電凝線，連接髂前上棘至踝關節(jié)保持中立位的第1、2趾蹼之間直線，電凝線正常應經過髕骨中點，本研究對34例粗隆間骨折患者在手術中使用下肢力線法判斷旋轉移位進行了臨床研究，經過術后三維螺旋CT計算其雙側前傾角，同時計算其差值，結果顯示，＜5°13例，優(yōu)占38．23%；5°～10°15例，良占44%；11°～15°3例，可占8．8%；＞15°3例，差占8．8%．優(yōu)良率為82．23%．與三維CT測量結果一致性較好，可以用來判斷旋轉移位．目前治療粗隆間骨折的手術方法非常成熟，臨床上已經取得了良好的效果，但是近年來手術后患者旋轉畸形愈合的發(fā)生率并未下降，引起相關專家的高度重視．臨床實踐表明，旋轉移位的發(fā)生除了與骨折固定及術后不當的鍛煉等因素有關外，還與手術中旋轉移位未得到良好的矯正關系密切．使用力線法可以快速、可靠地判斷手術中發(fā)生的旋轉移位，指導手術中旋轉移位的復位，減少由于旋轉不良引起的髖關節(jié)生物力學紊亂．是近幾年來骨科臨床中判斷嚴重粉碎性粗隆間骨折的一種方法，其應用價值體現在如下幾個方面．若嚴重的粉碎性骨折旋轉程度無法應用影像學的方法進行判斷時，可更加直觀地評價術中的旋轉復位，指導提高手術成功率，縮短手術時間．更加直觀地指導術中復位，簡化操作，減少醫(yī)師和患者的X線暴露，同時能夠減少患者創(chuàng)傷，是一個便捷、經濟的好辦法．然而，存在如下缺點：人體解剖結構復雜，骨性標志有時難以區(qū)分，定位受限，同時受肢體位置、方向及醫(yī)師水平等多因素的影響．

3．3 股骨前傾角的變化及測量方法對實驗的影響1954年Billing第一次科學的描述股骨幾何結構和股骨前傾角的概念．目前國內外對前傾角的定義有不同的觀點．但大多數專家仍把Billing所規(guī)定的前傾角視為首選的定義．目前股骨前傾角的測量方法眾多，常使用的有X線片法，超聲測量法［11］，其中X線片法價格便宜，簡單實用，在我國低級別醫(yī)院使用較多．超聲法測量前傾角，易操作，無輻射，檢查體位更加靈活、方便，無需搬動患者，可進行床邊檢查，減少搬動患者時帶來的痛苦，尤其適用于妊娠期婦女．但B超檢查仍有缺陷，需進一步改進，其測量結果的精準性仍存在異議［12］．雖然股骨前傾角的測量方法眾多，但目前普遍采用的方法為三維重建CT檢查，其能夠更加精確地判斷預后．人妊娠時胚胎生長，逐漸形成股骨前傾角，且人的股骨前傾角也發(fā)生著變化，Kim等［13］研究發(fā)現，胚胎早期無前傾角形成，4個月后開始出現，但其前傾角大，約為30°～60°，至新生兒時期逐漸減小，約為15°～20°．骨骼發(fā)育成熟時期前傾角約為10°～12°，所以前傾角是不斷變化的，研究發(fā)現其呈波浪形［14］．股骨前傾角在人類身體生理結構中能夠保證髖關節(jié)的良好運動功能，為髖關節(jié)周圍的軟組織提供了有效的著力點，較好地完成了下肢生理力學的準確傳導．髖關節(jié)作為人體最大關節(jié)，其功能的有效運作，依賴前傾角的維持．股骨前傾角在維持人體髖關節(jié)的穩(wěn)定性和正常行走中起著非常重要的作用［14－15］，伴隨著人的成長，股骨前傾角也在發(fā)生變化，高齡人前傾角偏小，年輕人前傾角偏大［16］，所以在臨床實踐中需要考慮前傾角的變化．

綜上所述，在判斷粗隆間粉碎性骨折旋轉移位方面，下肢力線法彌補了包括C型臂X線機透視、DR、CT、MRI的應用及計算機導航等技術的不足，其能快速，簡單、直觀地判斷旋轉移位，為臨床醫(yī)生提供可靠的指導．

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Study on the wire pulling method in judging rotation displacement of comminuted inter?trochanteric fracture

DUAN Jian?Xi1，HU Yun?Sheng1，DING Hua?Wen2，XIANG Zhong?Yang31Department of Orthopedics，Tangdu Hospital，the Fourth Military Medical University，Xi’an 710038；2Department of Orthopedics，3ICU，Xinjiang Production and Construction Corps，Bole 833400，China

AIM：To clinically validate the reliability of lower limb physiological alignment measurement method in judging rotation displacement of comminuted intertrochanteric fracture during opera?tion，and to provide guidance for intraoperative reduction．METH?ODS：The lower limb physiological alignment measurement method（wire pulling method）was used to determine the reduction of 34 rotational displacement patients with comminuted femoral intertro?chanteric fracture during operation．At the same time，three?dimen?sional spiral CT was used to measure the femoral neck anteversion angle of both lower extremities．Then，the difference of femoral neck anteversion between the uninjured side and the injured side was calculated to evaluate the accuracy of this method．The stand?ard of rotation reduction after operation is as follows．Excellent：the difference value was less than 5°；Good：5°～10°；Feasible：11°～15°；Poor：the difference value was more than 15°．RESULTS：Three?dimensional spiral CT was used to calculate the bilateral anteversion angle of 34 patients，and the differences were calculated．Among them，13 patients’bilateral anteversion angle was less than 5°，which was excellent and accounted for 38．23%；A total of 15 patients’bilateral anteversion angle was 5°～10°，which was good and accounted for 44%；A total of 3 patients’bilateral anteversion angle was 11°～15°，which was feasible and accounted for 8．8%；A total of 3 patients’bilateral anteversion angle was more than 15°，which was bad and accounted for 8．8%．The excellent and good rate was 82．23%．CONCLUSION：It was a reliable method to determine the reduction of rotationa displacement of comminuted femoral intertrochanteric fracture during operation by using lower limb physiological alignment measurement method（wire pulling method）．

physical lines；comminuted intertrochanteric frac?ture；rotation displacement

R683

A

2095?6894（2017）02?30?04

2016－11－25；接受日期：2016－12－10

國家自然科學基金（81171683）

段建喜．研究方向：創(chuàng)傷骨科．E?mail：642179426＠qq．com

胡運生．副主任醫(yī)師，副教授．E?mail：huys11＠163．com