合并COPD心衰患者比索洛爾的應(yīng)用*

李 艷 劉 宇

(陽谷縣人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山東 陽谷 252300)

合并COPD心衰患者比索洛爾的應(yīng)用*

李 艷 劉 宇

(陽谷縣人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山東 陽谷 252300)

目的 觀察合并COPD心衰患者應(yīng)用比索洛爾對COPD急性發(fā)作、肺功能的影響。方法 兩組患者分別給予比索洛爾和對照組，并逐漸加量達最大耐受量或目標(biāo)劑量。測量其肺功能及心電圖和BNP。觀察組間差異。結(jié)果 共納入100例患者，隨機分為比索洛爾組和對照組，觀察3個月，比索洛爾組達目標(biāo)劑量的是32例，6例在隨訪期間出現(xiàn)不良反應(yīng)。第一秒用力呼氣量在比索洛爾組明顯增加(1561±414 ml vs1698±519 ml,P=0.046)，但在對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(1532±421 ml vs 1508±417 ml,P=0.346)。比索洛爾明顯的降低了心率(75±14 vs 68±10，P=0.007)。兩組BNP差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪2年，兩組急性發(fā)作的次數(shù)比索洛爾組少于對照組 (2.14±0.58 vs 2.67±0.571,P<0.05)。結(jié)論 合并COPD的心衰患者可以耐受比索洛爾，且比索洛爾可改善肺功能，在COPD穩(wěn)定期應(yīng)用是安全的。

心衰；COPD；比索洛爾；肺功能

近年來，共患病受到了更多的關(guān)注和研究，特別是心衰患者合并癥更多[1-2]。Landmark的隨機試驗奠定了β受體阻滯劑在心衰治療中的主導(dǎo)地位[3]。但在臨床實踐中，多種合并癥限制了β受體阻滯劑的應(yīng)用。在心衰患者中大約有1/3的患者合并COPD，在COPD急性期β受體阻滯劑是禁用的[4]。主要是β受體阻滯劑加重了氣管的痙攣，從而有可能加重呼吸困難，從而使病情難以控制。但不同制劑的β受體阻滯劑作用的受體不同，而對氣管的影響也不同[4]。為了研究的安全性，大多數(shù)關(guān)于心衰治療的研究把COPD患者排除在外[6]。也有少量的臨床試驗是關(guān)于β受體阻滯劑在COPD患者的安全性和有效性[7]，目前很少有關(guān)于β受體阻滯劑對COPD患者肺功能和急性發(fā)作影響的研究，且結(jié)論不一致[8-9]。針對合并COPD的心衰患者β受體阻滯劑的應(yīng)用沒有前瞻性的研究，在我們的隨機研究中觀察了比索洛爾對COPD急性發(fā)作和肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例來源于自2013年1月至2015年1月在我院住院的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅱ～Ⅲ級(紐約心功能分級)的患者；②合并慢性阻塞性肺疾病患者；③初始β受體阻滯劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者；②Ⅱ度及以上的房室傳導(dǎo)阻滯，心率小于60次/分，收縮壓小于100 mmHg的低血壓；③休息狀態(tài)下有癥狀的外周血管疾??；④急性心衰；⑤有哮喘史的患者。共納入100例患者，隨機等分為比索洛爾組和對照組。研究方法經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者簽屬知情同意書。

1.2 方法

所有患者采集病史，進行體格檢查、心電圖、實驗室檢查；應(yīng)用6 min步行試驗、NT-proBNP和心臟超聲；并進行肺功能檢查，其內(nèi)容包括：第一秒用力呼吸量、肺活量、呼氣峰值流速。所有患者均給予規(guī)范的原發(fā)病治療、COPD治療和心衰的治療。比索洛爾組在對照組治療基礎(chǔ)上加用比索洛爾，β受體阻滯劑每2～4周上調(diào)1次，到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，然后4～6周的維持期，并隨訪1年觀察肺功能、心功能和COPD急性發(fā)作情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者的基線資料及隨訪結(jié)果

共納入了100位患者，平均年齡73±7.4歲，男性占69%，主要合并癥為中(76%)到重度(24%)COPD,FEV1為1531±452 ml，在基線水平二組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。表2反映了基線及隨訪過程的肺功能參數(shù)。FEV1在比索洛爾組明顯增高(1577±410至1678±419 ml,P=0.046)，但在對照組無明顯差異(1524±424 ml至1534±448 ml,P=0.44)，在比索洛爾組33例(66%)患者FEV1增加，在對照組24例(48%)患者增加，比索洛爾組有17例患者下降，對照組26例；峰值呼氣流速均無明顯改善；比索洛爾明顯的降低心率(75±14 vs 68±10次/分P=0.007)，對照組則無明顯改變(78±14 vs 78±12次/分，P=0.76)，兩組有明顯差異(68±10次/分 vs 78±12次/分,P=0.014)；對收縮壓及舒張壓的影響二組在基線水平及隨訪期間均無明顯差異，BNP在42%的比索洛爾患者及65%的對照組患者增加，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(1310±256 vs 1359±463 pg/ml,P=0.86；1340±1296 pg/mlVS1531±1507 pg/ml,P=0.24)。見表2。

2.2 藥物達標(biāo)率及不良反應(yīng)

平均劑量比索洛爾是4 mg，可耐受目標(biāo)劑量的患者占48%。在隨訪期間一共12件不良反應(yīng)發(fā)生在9例患者，占18%。大多數(shù)是輕度的和暫時的，不需要干預(yù)措施。在3例患者中被迫停藥，1例因為低血壓，2例因為心動過緩；減量的占6例，臨時停藥的有2例。

2.3 隨訪期間COPD急性發(fā)作

在比索洛爾組隨訪最短45周，最長68周，平均368 d。比索洛爾組COPD急性發(fā)作114例次，平均2.14±0.58例次，對照組COPD急性發(fā)作127例次，平均2.67±0.57例次，兩組比較P<0.05。

表1 患者的基本資料

表2 呼吸功能的影響

3 討 論

通過本研究可以得出以下結(jié)論，合并COPD的心功能不全患者可以使用比縈洛爾，患者耐受性好累，近一半患者可達到目標(biāo)劑量。未加重COPD患者的急性發(fā)作，不加重COPD癥狀，且改善肺功能。在本研究中比索洛爾的平均用量達4 mg/d，達目標(biāo)劑量者占48%。經(jīng)為期1年的隨訪，心率平均下降了8次/min，BNP在42%的比索洛爾患者中增加，但總體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，總體達到了控制心率，減緩心功能下降的目的。與其它β受體阻滯劑不同，在應(yīng)用比索洛爾后，不僅無FEV1的下降，反而較對照組及用藥前出現(xiàn)增高，說明對肺功能有一定的改善作用，其機制不明，也可能是心功能改善所致。且患者可以耐受。本研究的結(jié)果與以往的研究一致[8]。在AGOSTONI的研究中[11]也發(fā)現(xiàn)比索洛爾與其它β受體阻滯劑相增加FEV1水平。在我們的研究中，比索洛爾增加FEV1，但仍有17例患者出現(xiàn)FEV1的下降，說明比索洛爾對FEV1的影響還存在個體化因素，不可一概而論；針對某個體患者還應(yīng)用具體分析，即不能全部應(yīng)用，也不可因潛在的不良反應(yīng)而把比索洛爾排除在所有合并COPD的心衰患者之外。有的研究就認(rèn)為即使在存在支氣管激發(fā)試驗陽性的患者中，也可以使用β受體阻滯劑[12]。甚至在部分哮喘患者也可以選用β受體阻滯劑[13]。

有18%的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，大多數(shù)是輕度的和暫時的，不需要干預(yù)措施。僅有3例因低血壓或心動過緩而停藥，停藥后血壓及心率均恢復(fù)。在隨后1年的隨訪中，比索洛爾組COPD急性發(fā)作次數(shù)明顯少于對照組，并不象人們想象中的那樣促進COPD的急性發(fā)作。其可能原因是長期應(yīng)用β受體阻滯劑后患者的心功能改善，而心功能改善是降低肺部感染的重要因素，且心功能改善后肺部充血改善，從而增加了肺的交換功能，從總體上降低了急性發(fā)作的可能性。在臨床實踐中，受傳統(tǒng)認(rèn)識的影響，有很多臨床醫(yī)師把COPD作為β受體阻滯劑治療的禁忌癥，不僅COPD患者β受體阻滯劑用藥率低，而且遇到應(yīng)用β受體阻滯劑者隨意停用，不能客觀分析其作用，雖然β受體阻滯劑可引起氣管痙攣加重病情，但這種副作用多是暫時的，在我們的研究中有3例患者停藥，均不是因為呼吸道癥狀，而是因為血流動力學(xué)的改變，隨意停藥是不適當(dāng)?shù)?，可?dǎo)致患者不能受益。BNP可反應(yīng)COPD患者的心功能狀況[14]，在本研究的隨訪過程中也觀察到BNP的暫時升高，但是這種差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。針對心功能很差，COPD急性發(fā)作期的患者應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，不一定要把調(diào)整的間期定為2周[15]，密切觀察癥狀變化。一旦開始了β受體阻滯劑的治療，就不要輕易停用，應(yīng)用藥物時間越長患者受益越大。一項大型的研究中，給3721名患者應(yīng)用卡維地洛，6個月后，平均劑量為31±11 mg，達50 mg的占26%，25 mg的占35%，11%的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或減量，而停藥的僅為1.4%。

本研究局限性在于，這是一個單中心的研究，樣本量也偏小。也不能排除由于心功能不全導(dǎo)致的肺功能下降。

總之，合并COPD的心衰患者不能放棄β受體阻滯劑。我們的研究與以前的結(jié)果相似，也顯示患者可以耐受β受體阻滯劑。在臨床實踐中，減慢劑量增加速度、密切觀察隨訪、注意制劑的選擇可以保證患者的安全，以改善患者的管理。

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The application of bisoprolol in heart failure patients with chronic obstructive pulmonary disease

LI Yan LIU Yu

(Yanggu Xian Pepple＇s Hospital, Yanggu 252300,China)

Objective: To observe the effects of bisoprolol to acute exacerbation and pulmonary function of chronic obstructive pulmonary disease(COPD) in heart failure patients.Methods： 100 patients were divided into two groups, one received bisoprolol and another group received placebo, increase the dosage gradually to the maximum tolerated dose or target dose over 3 months. To observe the difference of pulmonary function, electrocardiograph(ECG) and brain natriuretic peptide(BNP) between two groups.Results： We randomized 100 patients to receive bisoprolol or placebo, titrated to maximum tolerated dose or target dose over 3 months. In bisoprolol group 32 patients got the target dose, 6 had adverse reaction. The forced expiratory volume in 1 s (FEV1) increased significantly (1561±414 ml vs1698±519 ml,P=0.046), but the deference in placebo group had not statistical significance(1532±421 ml vs1508±417 ml,P=0.346). bisoprolol lowed the heart rate significantly(75±14 vs 68±10，P=0.007). BNP was similar in the bisoprolol and placebo groups. The number of COPD exacerbations was deference significantly in the bisoprolol and placebo groups, the bisoprolol group was less (2.14±0.58 vs 2.67±0.571,P<0.05).Conclusion： The heart failure patients concomitant COPD could receive bisoprolol, and tisoprolol could improve the pulmonary function, it is safety in stable stage.

heart failure; chronic obstructive pulmonary disease; bisoprolol; pulmonary function

李艷(1973—)，女，山東陽谷人，副主任醫(yī)師，本科，主要從事臨床心內(nèi)科工作。

R541

A

1004-7115(2017)02-160-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.02.014

2016-11-23)