新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)管理的思考

【摘要】新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)，已有效緩解因病致貧返貧的問(wèn)題。但隨著老年人口的增加、農(nóng)民生活水平的提高、自我健康意識(shí)的增強(qiáng)等因素，給新農(nóng)合資金健康穩(wěn)定運(yùn)行帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。為了確保新農(nóng)合事業(yè)的健康發(fā)展，加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管，保證參合農(nóng)民利益，需加大新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)的探究力度、預(yù)警信息的觀測(cè)，并制定有效措施，確保新農(nóng)合基金安全有效運(yùn)行。本文從新農(nóng)合醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型出發(fā)，總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)的量化管理措施，并提出合理化建議。

【關(guān)鍵詞】新型農(nóng)村合作醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型 風(fēng)險(xiǎn)管理

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)

（一）籌資風(fēng)險(xiǎn)

積極的籌措資金，是保證新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。新農(nóng)合資金按照個(gè)人繳費(fèi)，集體扶持，政府資助的方式籌集基金。目前新農(nóng)合資金的籌措率很高，但這種高籌資率隱藏的是可否持續(xù)籌資的問(wèn)題。每年籌資時(shí)間短，任務(wù)重，群體多，差異大，逐戶(hù)收繳成本高，農(nóng)民互助意識(shí)淡薄，期望值高而回報(bào)率低等因素給籌資帶來(lái)了難度。從現(xiàn)階段的自愿投保方式來(lái)看，資金籌集上法律法規(guī)的缺乏，從某種程度上影響著籌資效率[1]。政府資助部分總體基本撥付到位，仍有部分資金到位慢，難以保證資金及時(shí)足額到位?；I資水平低，缺乏完善的制度，單純依靠政府調(diào)整籌資比例的變化，難以保證持續(xù)性。

（二）支付風(fēng)險(xiǎn)

新農(nóng)合實(shí)施多年來(lái)，一是參合農(nóng)民對(duì)合療政策了解更多，健康意識(shí)增強(qiáng)，就診率隨之提高，把醫(yī)療服務(wù)中潛在性的醫(yī)療需求轉(zhuǎn)換為現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療服務(wù)需求，造成新農(nóng)合基金出現(xiàn)收入無(wú)法抵消支出的風(fēng)險(xiǎn)。二是衛(wèi)生服務(wù)體制不完善、疾病監(jiān)控體系不健全等，也會(huì)從某種程度上增加基金支付風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)緣于醫(yī)院的利益，在參合農(nóng)民診治過(guò)程中提供過(guò)度醫(yī)療的行為，例如大包圍式檢查，高檔抗生素使用，誘導(dǎo)癥狀輕微患者住院治療、引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備和新特藥品等，致使新農(nóng)合基金在保障基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上出現(xiàn)浪費(fèi)。四是報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中，審核人員業(yè)務(wù)不精，政策把握不準(zhǔn)確，將非報(bào)銷(xiāo)范圍項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)范圍，造成了新農(nóng)合基金的流失。

（三）監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

一般來(lái)講，和醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險(xiǎn)多借助法律的強(qiáng)制性措施規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任險(xiǎn)。目前，國(guó)家未出臺(tái)專(zhuān)門(mén)的法律法規(guī)，使得農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)立法缺失。現(xiàn)階段，新農(nóng)合運(yùn)行中所出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)是一種資源過(guò)度使用的行為，醫(yī)生、患者之間的信息不對(duì)稱(chēng)是造成該現(xiàn)象的關(guān)鍵因素[2]。易誘發(fā)各種逆向選擇問(wèn)題，這給新農(nóng)合基金的監(jiān)管提出了考驗(yàn)。新農(nóng)合監(jiān)管服務(wù)工作量大，點(diǎn)多面廣，管理機(jī)構(gòu)能力建設(shè)有待加強(qiáng)。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)管理的思考

（一）健立長(zhǎng)效機(jī)制，確保資金到位

長(zhǎng)效、完善的籌資機(jī)制，將直接影響到新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。一要加大宣傳力度和豐富宣傳形式，促進(jìn)知曉率，增加農(nóng)民參合的積極性；二要采取多元化征收方式，如農(nóng)民委托銀行從個(gè)人帳戶(hù)代扣代繳、從住院費(fèi)中預(yù)交、網(wǎng)上自主交費(fèi)等。三是逐漸從自愿參合的原則逐步過(guò)渡為強(qiáng)制性原則。自愿參合是試點(diǎn)之初，綜合考慮了農(nóng)民對(duì)新興事物的抵制心理。如今新合療制度從試點(diǎn)開(kāi)始距今已有13年的時(shí)間了，參合率一直保持在97%以上，為了保證籌資的公平性，防止農(nóng)民逆向選擇的發(fā)生，在籌資過(guò)程中可以從自愿參合逐步過(guò)渡到強(qiáng)制性參合。對(duì)特殊群體（五保戶(hù)，貧困戶(hù)，殘疾人）可以實(shí)行差額或全額優(yōu)惠，缺口部分由民政或政府補(bǔ)差，所有老百姓都要無(wú)條件強(qiáng)制參合，最終人人享有醫(yī)保。

（二）規(guī)范醫(yī)療行為，降低支付風(fēng)險(xiǎn)

有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快、不合理增長(zhǎng)，是降低合療基金支付風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，需保證其管理方式具有成本少、高效運(yùn)行的優(yōu)勢(shì)[3]。一是須不斷加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提升服務(wù)質(zhì)量。二是調(diào)整對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支付方式，如按人頭付費(fèi)，按病種付費(fèi)，按床日付費(fèi)等支付方式的改革。三是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度，通過(guò)各種途徑來(lái)籌集資金，在解決基金支付風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，可獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。四是根據(jù)新農(nóng)合的實(shí)際情況提取一定的風(fēng)險(xiǎn)基金，進(jìn)而有效規(guī)避、控制突發(fā)性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[4]。五是在做好基金預(yù)算的基礎(chǔ)上做好政策的調(diào)整，如設(shè)定合理的起付費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)比例以及報(bào)銷(xiāo)范圍，保證參合農(nóng)民得實(shí)惠。

（三）強(qiáng)化監(jiān)管管理，確?；鸢踩?/p>

新農(nóng)合資金的監(jiān)督、管理主要從經(jīng)濟(jì)、行政、法律等方面進(jìn)行，這三者貫穿整個(gè)監(jiān)管過(guò)程。一是加強(qiáng)制度建設(shè)，建立一套科學(xué)合理的規(guī)章制度、行為規(guī)范，使合療基金管理有章可循。二是提高經(jīng)辦能力，加快信息化步伐。充分發(fā)揮信息化管理技術(shù)手段，提高監(jiān)管水平。三是加強(qiáng)內(nèi)控制度，嚴(yán)格審核。定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)行為評(píng)佑，做好四合理檢查，三聯(lián)審工作制度。僅2016年，我縣審核共退回各定點(diǎn)醫(yī)院的不合規(guī)資料120份，扣除不合理費(fèi)用75萬(wàn)元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)承擔(dān)13.4萬(wàn)元，累計(jì)減少不合理支出89萬(wàn)元。四是落實(shí)責(zé)任追究制度，對(duì)違反新農(nóng)合制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從嚴(yán)從重處罰。

三、小結(jié)

綜上所述，伴隨著經(jīng)濟(jì)體制的改革，新農(nóng)合制度的廣泛應(yīng)用，新農(nóng)合基金的安全運(yùn)行不容忽視。從現(xiàn)階段的自愿投保方式來(lái)講，資金籌集上法律法規(guī)的缺乏，增加了籌資風(fēng)險(xiǎn)，從某種程度上影響著服務(wù)質(zhì)量[2]。針對(duì)這種情況，不僅要完善籌資機(jī)制，而且要加大資金的監(jiān)管力度，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)情況選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁、分流途徑，適當(dāng)改革支付方式，在規(guī)避服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，提高新農(nóng)合的服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]羅飛，姚嵐，陳凱，等.新醫(yī)改下新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者流向及醫(yī)療費(fèi)用研究：以湖北省某縣為例[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（2）：60-62.

[2]馬騁宇.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)量化管理實(shí)證研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（11）：27-31.

[3]賀鋒，簡(jiǎn)偉研，鄧小虹，等.2012-2014年北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院疾病構(gòu)成及費(fèi)用研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（12）：33-35.

[4]程念，付曉光，楊志勇，等.全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革現(xiàn)狀及問(wèn)題研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33（11）：26-28.

作者簡(jiǎn)介：趙玉（1977-），女，陜西旬陽(yáng)人，本科，高級(jí)統(tǒng)計(jì)師，經(jīng)濟(jì)師，任職于陜西省旬陽(yáng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 ， 研究方向：統(tǒng)計(jì)、經(jīng)濟(jì)。