醫(yī)生是怎么寫(xiě)病歷的

田吉順

在詢問(wèn)完病史，完成了體格檢查之后，醫(yī)生已經(jīng)對(duì)疾病的“案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)”作了非常詳細(xì)的勘查，是時(shí)候理清思路，得出一個(gè)初步的判斷了。同時(shí)，為了防止遺忘，如果病人以后再找其他醫(yī)生就醫(yī)，也為了能給日后的同行提供一些信息，就有必要把現(xiàn)在詢問(wèn)的病史和體格檢查的結(jié)果記錄下來(lái)，這就是醫(yī)生記錄的病歷。

病歷書(shū)寫(xiě)的要求，除了內(nèi)容要真實(shí)、格式要規(guī)范、字跡要清晰之外，對(duì)于遣詞造句也有要求。比如要準(zhǔn)確簡(jiǎn)練，要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ)，像“心慌”“心跳”一般記為“心悸”，“拉肚子”“拉稀”一般記為“腹瀉”或者更明確一點(diǎn)的“稀水樣便”。

另外，除了準(zhǔn)確簡(jiǎn)練，因?yàn)椴v可能還會(huì)給其他同行看，所以，醫(yī)生記錄內(nèi)容的客觀描述背后，其實(shí)暗含了醫(yī)生自己的主觀判斷和診治思路。

比如一個(gè)Murphy征陽(yáng)性的病人，如果在病歷里記錄了這個(gè)體征，那么，它對(duì)于膽囊炎診斷的指向性是很強(qiáng)的，看上去是對(duì)一個(gè)體征的客觀記錄，實(shí)際上是傳達(dá)這樣一條信息：我考慮給這個(gè)病人的診斷是膽囊炎。再比如一個(gè)育齡期女性急腹癥的患者來(lái)就診，如果我在病史里寫(xiě)了“否認(rèn)性生活史”，這可不僅僅是字面上要表達(dá)的意思，它要傳遞的信息是：我可以排除宮外孕這一鑒別診斷。

所以，醫(yī)生可能會(huì)向病人詢問(wèn)很多，可能會(huì)做一系列的體格檢查，病人也可能會(huì)向醫(yī)生陳述很多，但是，醫(yī)生記錄在病歷里的內(nèi)容可能就沒(méi)有那么多了，而是經(jīng)過(guò)了醫(yī)生判斷整合的，和疾病息息相關(guān)的一些內(nèi)容，甚至通過(guò)一份病歷的內(nèi)容，就可以判斷出醫(yī)生診斷的過(guò)程。因此，不要小看醫(yī)生寫(xiě)的這份病歷，它實(shí)際上是經(jīng)過(guò)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)整合的病情陳述。

所以，這里也要提醒一下，每次去醫(yī)院看病，一定記得帶著以前的病歷，或者出院時(shí)候給的出院記錄。不要以為我記性好，醫(yī)生問(wèn)了大不了我再回憶一遍。那些記錄可是經(jīng)過(guò)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)加工的，比你的回憶有用多了。更何況，你總可能會(huì)有遺忘，甚至記憶有時(shí)候也會(huì)出錯(cuò)。所以，請(qǐng)保管好自己的病歷，下次看病記得帶上！

許多疾病通過(guò)詢問(wèn)病史和體格檢查，就可以得出初步臨床診斷。但是，畢竟癥狀是病人的主觀感覺(jué)，而體征是醫(yī)生的主觀判斷，如果缺乏一個(gè)客觀的依據(jù)，那么總會(huì)對(duì)這個(gè)診斷存有一定的懷疑。于是，醫(yī)學(xué)上又在尋求一些客觀的檢查數(shù)據(jù)作為依據(jù)，這個(gè)客觀的依據(jù)就是輔助檢查。

（摘自《醫(yī)生是怎么看病的》青島出版社 圖/張文發(fā)） 本欄編輯：憨瑞祥