醫(yī)藥分開(kāi)的北京方案

張曙霞+柯姝琪

率先告別以藥養(yǎng)醫(yī)，北京邁出深化醫(yī)改的關(guān)鍵一步。

近日，北京市衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、人社局等部門(mén)聯(lián)合召開(kāi)發(fā)布會(huì)，對(duì)外公布《北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》，決定從4月8日起，北京所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

這標(biāo)志著以取消藥品加成為主要內(nèi)容的醫(yī)藥分開(kāi)改革將在北京全面推開(kāi)。落實(shí)醫(yī)藥分開(kāi)、藥品陽(yáng)光采購(gòu)和調(diào)整服務(wù)價(jià)格是此次改革的三大主要內(nèi)容，其中，取消藥品加成是核心任務(wù)。

多位業(yè)內(nèi)專(zhuān)家表示，此次改革方案是北京市在友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等5家市屬三級(jí)醫(yī)院以及6家區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院4年多改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上形成的，具備可行性，也適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)改形勢(shì)。

“北京市改革方案比較穩(wěn)妥，在切實(shí)推進(jìn)中要同步做好醫(yī)保改革尤其是醫(yī)保支付方式改革。”中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)、醫(yī)改專(zhuān)家應(yīng)亞珍告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者。

破解以藥養(yǎng)醫(yī)

醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革，是國(guó)務(wù)院今年確定的一項(xiàng)重要醫(yī)改任務(wù)。按照醫(yī)改時(shí)間表，2017年全國(guó)所有公立醫(yī)院都要取消藥品加成，推進(jìn)新舊運(yùn)行機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。北京市今年全面取消藥品加成符合政策預(yù)期。

取消藥品加成，即醫(yī)院停止按照15%的固定比例在醫(yī)院加價(jià)銷(xiāo)售藥品。其實(shí)，這一舉措早在2011年起就在全國(guó)各省市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)陸續(xù)推開(kāi)。到2016年底，已經(jīng)有1568家城市公立醫(yī)院推行這一改革。

此次北京推出改革方案，廣受關(guān)注和熱議，主要還是因?yàn)楸本┦兄筢t(yī)院云集，一旦改革推開(kāi)，可能會(huì)進(jìn)一步放大醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行的影響。

從大的改革思路看，北京的醫(yī)藥分開(kāi)舉措跟其他城市基本一致：取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，藥品集中采購(gòu)并降低藥占比和耗占比。

具體而言，根據(jù)方案，全市3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將于4月8日起，取消藥品加成，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，為了補(bǔ)償，推出醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

同時(shí)，調(diào)整435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，具體為“一升兩降”：上調(diào)了床位、護(hù)理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目?jī)r(jià)格，比如普通床位費(fèi)從28元調(diào)整為50元、二級(jí)護(hù)理從7元調(diào)整為26元、闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元、針灸從4元調(diào)整至26元；降低CT、核磁等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格，比如PET/CT從1萬(wàn)元降低到7000元，核磁從850元降到400-600元。

值得一提的是，此次調(diào)整的435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，除國(guó)家明確規(guī)定不能報(bào)銷(xiāo)的個(gè)別項(xiàng)目外，全部納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。

這只是第一批改革項(xiàng)目。北京市發(fā)改委3月22日在官網(wǎng)發(fā)布的資料顯示，目前，本市公立醫(yī)院執(zhí)行的5300多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格大多數(shù)形成于1999年，未來(lái)將按照成熟一批、出臺(tái)一批的思路分批、分步、穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。

北京市某三級(jí)醫(yī)院人士告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，一般的三甲醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在3000項(xiàng)以上，目前只對(duì)435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格作了調(diào)整。這意味著很多臨床科室大部分醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)費(fèi)用都維持現(xiàn)狀。分批改革推進(jìn)的過(guò)渡期間，醫(yī)院藥品收入沒(méi)了，檢查又會(huì)受到嚴(yán)控，可能會(huì)有一定壓力。

“綜合來(lái)看，北京方案不論對(duì)醫(yī)院還是患者都有利?！睉?yīng)亞珍表示，一方面，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，更好地體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)生收入待遇也會(huì)起到積極作用；另一方面，改革方案體現(xiàn)了調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)，總體上也沒(méi)有增加患者負(fù)擔(dān)，而且考慮到不同情況下患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)問(wèn)題。

此外，北京還將通過(guò)藥品陽(yáng)光采購(gòu)降低藥品價(jià)格，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品，全部在政府搭建的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上進(jìn)行，其價(jià)格與全國(guó)省級(jí)集中采購(gòu)的最低價(jià)動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)，且保持公開(kāi)透明。

《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者注意到，在醫(yī)藥分開(kāi)方案發(fā)布的前一天，北京市醫(yī)院管理局下發(fā)《北京市屬醫(yī)院藥品陽(yáng)光采購(gòu)有關(guān)議價(jià)工作的通知》，要求擬參加市屬醫(yī)院藥品陽(yáng)光采購(gòu)議價(jià)談判的生產(chǎn)企業(yè)在3月23日9：00-15：00登錄北京市醫(yī)藥陽(yáng)光采購(gòu)綜合管理平臺(tái)遴選系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)價(jià)，并規(guī)定企業(yè)報(bào)價(jià)原則上不高于原北京地區(qū)及上海、天津、浙江、江蘇、河北等重點(diǎn)參照省市2017年1月1日以來(lái)最低供貨價(jià)格。

根據(jù)官方測(cè)算的數(shù)據(jù)，通過(guò)陽(yáng)光采購(gòu)，藥價(jià)平均降幅將在20%左右。

“取消藥品加成、藥品陽(yáng)光采購(gòu)還能推進(jìn)門(mén)診藥房社會(huì)化的目標(biāo)。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員劉國(guó)恩表示。

新設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)

除了取消藥品加成，北京市此次還將取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，通過(guò)新設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分運(yùn)行成本的同時(shí)，希望達(dá)到體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值、推動(dòng)分級(jí)診療的目的。

根據(jù)方案，不同級(jí)別的醫(yī)院、醫(yī)生，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)及報(bào)銷(xiāo)金額均有不同，例如，從門(mén)診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)看，三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專(zhuān)家醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別定為50元， 60元， 80元， 100元，醫(yī)保定額報(bào)銷(xiāo)40元；二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)分別確定為30元、50元、70元、90元，其中普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)28元，其他三類(lèi)報(bào)銷(xiāo)30元。

“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)對(duì)醫(yī)生積極性的提升是非常重要的第一步。”劉國(guó)恩說(shuō)，新政實(shí)施后，“小病看專(zhuān)家”的現(xiàn)象將得到緩解，專(zhuān)家將會(huì)有更多時(shí)間接待和診治疑難雜癥患者，而病房床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的提高也會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)水平提升起到促進(jìn)作用。

從各級(jí)醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)自付金額來(lái)看，此次醫(yī)改促進(jìn)分級(jí)診療、鼓勵(lì)患者下沉的意圖非常明顯， 在普通門(mén)診和急診方面，三級(jí)醫(yī)院自付金額為10元，而二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)則分別為2元、1元。住院費(fèi)方面，三級(jí)醫(yī)院為100元每床每日，二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)及以下則分別為60元、50元。

劉國(guó)恩認(rèn)為，這樣的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)設(shè)計(jì)，實(shí)際上就是為了將門(mén)診病人從三甲醫(yī)院引流到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)首診在基層，相當(dāng)于為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目標(biāo)打下基礎(chǔ)。

上述醫(yī)院人士告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，顯然，相比于過(guò)去大醫(yī)院幾塊錢(qián)的掛號(hào)、診療費(fèi)，新設(shè)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)有較大幅度的提升。但其中有多大比例用于提升醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)報(bào)酬，醫(yī)務(wù)人員如何與醫(yī)院分成，直接關(guān)系到改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員利益的影響，有待配套政策進(jìn)一步明確。

此前的改革試點(diǎn)做法或許可以作為參考。自2012年起，北京市在友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院5家市屬三級(jí)醫(yī)院，先后試點(diǎn)了醫(yī)藥分開(kāi)改革。當(dāng)時(shí)，普通門(mén)診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專(zhuān)家門(mén)診的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別確定為42元、60元、80元、100元。對(duì)于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的分配，試點(diǎn)醫(yī)院承諾60%給醫(yī)務(wù)人員，其中30%直接獎(jiǎng)勵(lì)臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員，30%用于提高全院醫(yī)務(wù)人員的收入。

醫(yī)保銜接是關(guān)鍵

“北京此次改革整體沒(méi)有太大障礙，但比較擔(dān)心醫(yī)保這塊能否轉(zhuǎn)變思路和目標(biāo)，尤其是支付制度改革能否同步跟進(jìn)?！睉?yīng)亞珍說(shuō)，北京醫(yī)改順利推進(jìn)的關(guān)鍵在于，改革起步后，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、體制機(jī)制深層次的改革需要有切實(shí)進(jìn)展。

如應(yīng)亞珍所言，對(duì)于此次改革，老百姓關(guān)注的是，改革后看病是否變得更貴，醫(yī)院則擔(dān)心，全面取消藥品加成后醫(yī)院的損失能否通過(guò)現(xiàn)有補(bǔ)償方式得到覆蓋。而從北京的改革方案看，醫(yī)保在兩大問(wèn)題中均扮演重要角色。

直接對(duì)老百姓看病費(fèi)用產(chǎn)生影響的在于三大變化，一是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立，二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，三是藥品加成取消。

對(duì)此，北京的方案明確提出，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)全部納入本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目除國(guó)家明確規(guī)定不報(bào)銷(xiāo)的之外，同樣也納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。

有醫(yī)保托底，“短期看，不同患者費(fèi)用有升有降，不太均衡，但從長(zhǎng)期看，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整和規(guī)范，最終是讓百姓受益。”北京市發(fā)改委副主任李素芳在新聞發(fā)布會(huì)上表示，通過(guò)衛(wèi)生部門(mén)對(duì)405個(gè)病種的靜態(tài)測(cè)算顯示，改革后，門(mén)診患者次均費(fèi)用平均降幅為5.11%，住院患者例均費(fèi)用平均漲幅為2.53%。

李素芳說(shuō)，就患者個(gè)體而言，因每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個(gè)性差異，會(huì)有不同影響。比如，對(duì)于一次診療過(guò)程以藥物治療為主，或較多涉及CT、核磁檢查的患者，其就醫(yī)費(fèi)用一般會(huì)有所下降；若診療過(guò)程中以技術(shù)勞務(wù)治療項(xiàng)目為主，則患者診療費(fèi)用會(huì)有一定增加。

對(duì)醫(yī)院而言，各地醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)施以來(lái)，在一些公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市和縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，都出現(xiàn)了補(bǔ)償不到位、醫(yī)院整體收入出現(xiàn)缺口的問(wèn)題。對(duì)此次北京改革方案對(duì)醫(yī)院的影響，各方有不同看法。

“取消藥品加成，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，但同步調(diào)整了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，整體上對(duì)醫(yī)院的影響應(yīng)該不會(huì)特別明顯?！睉?yīng)亞珍說(shuō)，但由于每家醫(yī)院的業(yè)務(wù)情況、診療人次有所不同，對(duì)各家醫(yī)院收入的影響也不同，有的醫(yī)院改革后收入會(huì)增加，有的則會(huì)減少，但對(duì)于差異，政府應(yīng)該會(huì)做出安排。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)差異化安排會(huì)分流部分患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而影響大醫(yī)院收入。對(duì)此，應(yīng)亞珍表示，大醫(yī)院的門(mén)診人數(shù)可能會(huì)減少，但會(huì)更聚焦于疑難雜癥，收入應(yīng)該不會(huì)減少，而且，分級(jí)診療制度建立起來(lái)后，大醫(yī)院的服務(wù)模式也會(huì)發(fā)生變化，其對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的培訓(xùn)幫扶、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)也有望帶來(lái)一定收入。

劉國(guó)恩則認(rèn)為，大醫(yī)院的思路要變，目前很多大醫(yī)院門(mén)診收入大概占總收入的一半，分級(jí)診療推開(kāi)后，患者分流到基層，大醫(yī)院門(mén)診收入會(huì)大幅下降，這時(shí)候大醫(yī)院不要執(zhí)著于補(bǔ)償，而應(yīng)考慮瘦身，將維持龐大門(mén)診服務(wù)的人力物力財(cái)力減下來(lái)。

不論是老百姓的看病費(fèi)用增加的問(wèn)題，還是公立醫(yī)院取消藥品加成后的補(bǔ)償問(wèn)題，北京市醫(yī)保部門(mén)在接下來(lái)的分批推進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中，如何做到既保障百姓看病負(fù)擔(dān)不增，又維持公立醫(yī)院與醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，還將面臨諸多考驗(yàn)。