無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)的臨床應(yīng)用及遺傳咨詢

張　穎

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(300052)

香港中文大學(xué)盧煜明教授于1997年發(fā)現(xiàn)孕婦血漿和血清中存在胎兒DNA，該研究成果發(fā)表在柳葉刀雜志[1]，從而開啟了無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)(NIPT)的序幕。隨著高通量測(cè)序技術(shù)的不斷發(fā)展，NIPT以其對(duì)21三體、18三體和13三體綜合征篩查具有極高靈敏度和特異性而于2011年迅速應(yīng)用于臨床。目前NIPT已在全球90多個(gè)國(guó)家應(yīng)用。大量臨床應(yīng)用證實(shí)NIPT具有準(zhǔn)確性高、假陽(yáng)性率低、安全和可以在孕早期進(jìn)行及降低侵入性檢測(cè)等特點(diǎn)[2]。

1 臨床應(yīng)用情況

Gil 等收集2011年1月—2016年12月31日在PubMed、EMBASE和The Cochrane Librar發(fā)表的所有關(guān)于胎兒游離DNA進(jìn)行非整倍體篩查的文章進(jìn)行meta分析，結(jié)果見表1[3]。

表1　NIPT用于胎兒非整倍體篩查結(jié)果分析[3]

對(duì)于單胎妊娠，21三體、18三體和13三體綜合征的檢出率分別為99.7%、97.9%和99.0%，總假陽(yáng)性率為0.13%。但對(duì)于性染色體異常和雙胎妊娠，由于檢測(cè)例數(shù)較少，無法得到可靠結(jié)果。

2016年7月，美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)(ACMG)發(fā)表聲明，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：①由于目前NIPT臨床定位為篩查技術(shù)，故使用無創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查(NIPS)而非NIPT這一統(tǒng)稱；②NIPS是能夠在不同年齡人群中替代傳統(tǒng)的三體綜合征篩查技術(shù)的敏感性最高的篩查方法；③NIPS的應(yīng)用已擴(kuò)展到性染色體非整倍體和部分拷貝數(shù)變異(CNVs)的篩查[4]。

天津市從2013年開始在孕婦中進(jìn)行NIPT，也取到一定的成績(jī)。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院將開展NIPT的2012年—2016年羊膜腔穿刺及21三體綜合征等非整倍體檢出情況與未開展NIPT的2011年進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)通過開展NIPT，21三體綜合征等非整倍體檢出率顯著提高，侵入性產(chǎn)前診斷(羊膜腔穿刺)率顯著下降，隨之侵入性產(chǎn)前診斷的副作用降低，見表2。

表2　各年份開展NIPT羊水染色體檢測(cè)情況比較

*其中染色體平衡易位3例，均為親代遺傳所致：1例46,XX,inv(11)(p13q13)，1例46,XX,del(18)(q22)，1例46,X, inv (X)(q13q28)

**有1例染色體異常既有數(shù)目異常也有結(jié)構(gòu)異常：45,X[7]/46,X,dup(X)(q24)[13]

2013年1月—2017年6月，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院共做NIPT 10 760例，經(jīng)羊水染色體確診為21三體、18三體、13三體綜合征和性染色體異常285例；假陽(yáng)性130例，其中21三體、18三體、13三體假陽(yáng)性共54例，性染色體假陽(yáng)性76例；未發(fā)現(xiàn)假陰性。21三體、18三體、13三體綜合征檢測(cè)的特異度為99.5%，如包括性染色體異常，檢測(cè)的特異度為98.8%；陰性預(yù)測(cè)值為100.0%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值見表3。

表3　各年份NIPT陽(yáng)預(yù)測(cè)值分析

2 NIPT應(yīng)用規(guī)范

2016年11月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在總結(jié)NIPT臨床試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)際科研成果，制定了我國(guó)《孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范》，指導(dǎo)全國(guó)規(guī)范有序地開展NIPT。北京協(xié)和醫(yī)院劉俊濤教授將無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)國(guó)際指南與中國(guó)規(guī)范進(jìn)行了翔實(shí)的解讀[5]。 《孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范》的制定，體現(xiàn)了產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷工作的政府主導(dǎo)地位，明確了以產(chǎn)前診斷中心為主體，建立和完善篩查網(wǎng)絡(luò)。該文件對(duì)NIPT 的相關(guān)問題進(jìn)行了規(guī)范。

2.1 行政管理

①篩查機(jī)構(gòu)的要求：開展NIPT篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)以產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)為主，具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)。具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的機(jī)構(gòu)成為唯一NIPT收集、采集樣本的渠道。②人員要求：應(yīng)有產(chǎn)前診斷資質(zhì)和臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)培訓(xùn)合格證。③NIPT所使用的試劑設(shè)備要通過國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)注冊(cè)。

2.2 NIPT篩查技術(shù)管理

①目標(biāo)疾?。?1三體、18三體和13三體綜合征。②適宜時(shí)間：孕12+0～22+6周。 ③適用人群：血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)，即1:270-1:1000孕婦；有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證者(如先兆流產(chǎn)、出血傾向、發(fā)熱、慢性病原體感染活動(dòng)期、孕婦Rh陰性血型等；≥孕20+6周，錯(cuò)過血清學(xué)篩查最佳時(shí)間，但要求評(píng)估21三體、18三體和13三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)者。④慎用人群：早、中孕期產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲；重度肥胖(體重指數(shù)>40kg/m2)；通過體外受精—胚胎移植方式受孕；有染色體異常胎兒分娩史，但除外夫婦染色體異常的情形；雙胎及多胎妊娠；醫(yī)師認(rèn)為可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性的其他情形。⑤不適用人群： 孕周<12+0周；夫婦一方有明確染色體異常；1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、異體細(xì)胞治療等；超聲檢查提示胎兒有結(jié)構(gòu)異常者；有基因遺傳病家族史或提示胎兒罹患基因病高風(fēng)險(xiǎn)；孕期合并惡性腫瘤；醫(yī)師認(rèn)為有明顯影響結(jié)果準(zhǔn)確性的其他情形產(chǎn)。以及除外上述不適用情形者，孕婦或其家屬在充分知情同意情況下，可選擇孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前檢測(cè)。 ⑥重視檢測(cè)前和檢測(cè)后的咨詢。

3 NIPT的遺傳咨詢

在NIPT的臨床工作中，首先要強(qiáng)調(diào)NIPT定位為篩查技術(shù)，告知孕婦篩查的目標(biāo)疾病是什么，介紹、比較目前臨床所用不同篩查技術(shù)，重點(diǎn)告知不同篩查技術(shù)對(duì)于常見染色體非整倍體的檢出率、假陽(yáng)性率和假陰性率，以方便孕婦選擇對(duì)自己有利的篩查方法。對(duì)于檢測(cè)后咨詢，再次強(qiáng)調(diào)NIPT為篩查；對(duì)篩查結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)重點(diǎn)告知NIPT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不是100%，即不是所有篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，其胎兒染色體均異常，一定要通過產(chǎn)前診斷進(jìn)行確診，切忌根據(jù)NIPT篩查高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果而終止妊娠；對(duì)NIPT篩查結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)重點(diǎn)告知該篩查的假陰性率，篩查低風(fēng)險(xiǎn)不等于無風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)建議其定期進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查和必要的超聲學(xué)檢查；如果同時(shí)存在影像學(xué)異常，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性咨詢及相應(yīng)的產(chǎn)前診斷(羊水染色體檢測(cè)及SNP檢測(cè))。

[1]Y M Dennis Lo,Noemi Corbetta, Paul F Chamberiain,etal. Presence of fetal DNA in Maternal plasma and serum[J].Lancet,1997,350:485-487

[2]Griffin B,Edwards S,Chitty LS,etal.Clinical, social and ethical issues associated with non-invasive prenatal testing for aneuploidy[J].J Psychosom Obstet Gynaecol,2017,9:1-8

[3]Gil MM, Accurti V, Santacruz B, etal.Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies:Updated meta-analysis[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2017,11017 ,50(3):302-3[2017 ,50(3):302-314.]

[4]Gregg AR, Skotko BG, Benkendorf JL,et al. Noninvasive prenatal screening for fetal aneuploidy, 2016 update: a position statement of the American College of Medical Genetics and Genomics[J]. Genet Med,2016,18(10) :1056-1065.

[5]劉俊濤.無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)國(guó)際指南與中國(guó)規(guī)范[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017,33(6):564-567.