基本醫(yī)療保險結算標準化與內控管理

王金棟

摘 要：基本醫(yī)療保險結算工作是醫(yī)?；鸬某隹?，與廣大參保者住院就醫(yī)報銷利益息息相關，既關系到基金的安全運行，也關系到廣大參保者享受醫(yī)保服務的公平性。濱州市市直醫(yī)保結算工作始終秉承“關注民生，醫(yī)保先行”的工作理念，在保障基本醫(yī)療保險基金安全的前提下，以提高廣大參保職工就醫(yī)報銷滿意度為服務宗旨，始終將標準化結算和內控管理貫穿于醫(yī)保日常工作中。

關鍵詞：醫(yī)療保險；結算標準；內控管理

一、基本醫(yī)療保險結算標準化的工作原則

（一）以收定支，收支平衡基本醫(yī)療保險一直堅持《中國人民共和國社會保險法》所確定的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針來實施。標準化結算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費用情況、大病率來開展的，包括起付標準、自負比例等。

（二）結算內容規(guī)范化以國家、山東省規(guī)定的“三大目錄”為結算內容，不得隨意擴大支付范圍。針對出現(xiàn)的新型醫(yī)療技術、醫(yī)用耗材將結合臨床應用成果和基金運行情況，經(jīng)過充分調研和測算來適時調整。

（三）內控管理制度化醫(yī)保結算工作面對的群體是醫(yī)院和患者家庭。為防止結算工作上出現(xiàn)人情牌、關系牌的出現(xiàn)，內控管理制度在結算工作中發(fā)揮著重要作用，要求材料接收、費用審核、醫(yī)療稽查、單據(jù)確認等環(huán)節(jié)需要各個科室協(xié)同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結算現(xiàn)象，又維護了基金支出安全和公平，保護了工作人員。

二、濱州市市直基本醫(yī)療保險結算工作制度

（一）首接負責制與A/B角制相互銜接和配合。首接負責制：從參保人員來電或前臺政策業(yè)務咨詢到醫(yī)保結算材料接收，從科室內醫(yī)保材料審核到科室間合格醫(yī)保材料呈送轉接、不合格醫(yī)保材料退還等環(huán)節(jié)都是由科室第一位參與人員來負責政策解讀、材料退還。這樣強化了“誰經(jīng)辦誰負責”的工作態(tài)度和服務思維，養(yǎng)成了對參保人員和工作負責的良好習慣。醫(yī)保工作作為為人民服務，特別是為身患疾病的人服務的一項崇高事業(yè)，不應一人離崗而耽誤整個結算流程，降低醫(yī)保結算效率，延誤參保人醫(yī)保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業(yè)務人員臨時缺位而造成來辦事人員長時間等待、多次跑腿等行為的發(fā)生。首接負責制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無拖延、責任由擔當。

（二）科室間相互協(xié)同與制約制度。醫(yī)療保險報銷工作雖然關系到參保人就醫(yī)的切身利益，但醫(yī)保工作也應防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規(guī)行為。為防止違法違規(guī)行為發(fā)生，市社保中心的結算工作在醫(yī)管科、結算科、稽核科等科室展開。

第一步，醫(yī)管科把控初審關。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫(yī)及基本病情等情況，解讀相關如外出就醫(yī)手續(xù)辦理程序、報銷比例等醫(yī)保政策，負責將參保人報銷材料形成卷宗。第二步，結算科做好審核報銷關。承接醫(yī)管科醫(yī)保結算卷宗，查閱參保人就醫(yī)信息，對參保人提供的病歷、發(fā)票、費用清單等詳細查閱審核，剔除不合理費用，將合規(guī)醫(yī)療費用錄入金保結算系統(tǒng)。如醫(yī)保結算材料不合格，將退還醫(yī)管科。第三步，結算單據(jù)由醫(yī)管科復審，稽核科核查。醫(yī)管科及稽核科對結算單據(jù)中各項內容如就醫(yī)類別、首先自負金額、實際報銷比例等進行復審核查，對有疑問的單據(jù)可以審閱卷宗。結算單據(jù)經(jīng)兩科核實無誤交主任簽字后報送基金管理科，由基金管理科將醫(yī)保支付額撥付參保人社?？?。

（三）醫(yī)保結算報銷限時政策。醫(yī)?；鸱諏ο笫菂⒈５木歪t(yī)患者。市社保中心在依規(guī)、公平、效率的原則下，制定了結算報銷限時制度，即按批次、限時間、集人手進行工作。1、與醫(yī)院結算限時：要求各個定點醫(yī)療機構在5-7個工作日內將全部有關結算材料上報完畢；工作人員5個工作日與定點醫(yī)療機構溝通并剔除有關違規(guī)費用問題，結算相關合規(guī)費用；20個工作日內即可將醫(yī)院墊付金額支付完成，避免了醫(yī)院因墊付醫(yī)療金額多大，影響醫(yī)院正常運行，也有利于醫(yī)院與醫(yī)保部分的合作。2、與個人結算限時：個人結算材料的產生是由于參保人在轉診轉院、異地安置、外出復診等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，需攜帶相關材料回本地經(jīng)辦機構報銷其醫(yī)療費用。參?；颊咄獬鼍歪t(yī)的醫(yī)療費用及其他花費非常高，家庭負擔重。中心要求結算材料在醫(yī)管科每5個工作日就審核一批次，在結算科要在3-5各工作日內結算完畢，這樣加上財務及銀行時間大約15個工作日就可將報銷款項達到患者醫(yī)保卡中。

（四）報銷回執(zhí)制度。充分發(fā)揮社?？ǖ你y行卡功能，并與相關銀行協(xié)調溝通推出短信通知功能。報銷金額原則上一律撥付至被報銷人的社?？ㄖ校⑼ㄟ^銀行通知被報銷人如被報銷人對報銷情況有疑問可及時撥打醫(yī)保相關科室電話，了解自己的報銷情況消除疑問。

三、實施結算標準化和內控管理后的效果

（一）參保人及定點醫(yī)療機構滿意度增加。參保人及定點醫(yī)療機構能及時了解到自己的醫(yī)保費用報銷進程，市社保中心基本能夠在合理期限內給予參保人和定點醫(yī)療機構及時撥付醫(yī)保支付費用。參保人能夠對自己的醫(yī)療費用那些屬于報銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠對自己下一次的診療提供有意義的參考。

（二）結算工作權責清晰、流程順暢、效率公平。結算工作經(jīng)多科室把關，各個環(huán)節(jié)均有相關任負責人，各項制度能夠促使負責人做到結算工作不拖沓、審核材料有依據(jù)、遇到問題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫(yī)保結算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個醫(yī)療保險結算工作的推進。

參考文獻：

[1]陳欣著.保險法[M]. 北京大學出版社，2000.

[2]周衛(wèi)萍，鮑幼林. 醫(yī)保費用控制策略[J].解放軍醫(yī)院管理雜志.2009（01）.