開放性粉碎性顱骨骨折治療方法比較

王皓

（燈塔市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 燈塔 111300）

開放性粉碎性顱骨骨折治療方法比較

王皓

（燈塔市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 燈塔 111300）

開放性、粉碎性顱骨骨折一直是臨床的治療重點，且近年來發(fā)病率有不斷增高的趨勢。治療方式也由傳統(tǒng)的一期清創(chuàng)，二期修復(fù)發(fā)展為在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上行一期修復(fù)的方法，且一期修復(fù)多采用自體骨和鈦合金材料。本文主要比較了傳統(tǒng)的手術(shù)方法與自體骨、鈦合金一期修復(fù)手術(shù)方式優(yōu)缺點，為臨床治療方式的選擇提供一定的依據(jù)。

顱骨骨折；一期修復(fù)；自體碎骨；鈦合金

開放性粉碎性顱腦骨折是臨床神經(jīng)外科經(jīng)常遇到的情況，隨著現(xiàn)代交通運輸與工業(yè)建筑行業(yè)的迅速發(fā)展有顯著上升的趨勢，且多伴有開放性顱腦損傷。開放性顱腦損傷是指各種因素導(dǎo)致頭皮、顱骨及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)同時損傷，并使顱腔與外界直接相通的一類疾病[1]，在美國，該類顱腦損傷占全部顱腦損傷的10%，在中國，該比例則超過了17%[2]，且仍在逐年上升。開放性粉碎性顱腦骨折由于使顱腔與外界相通，打破了顱內(nèi)原有的平衡，并易引起腦水腫等多種并發(fā)癥，嚴重影響著人們的生活質(zhì)量。如何進行臨床手術(shù)治療，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善預(yù)后及提高患者的生活水平一直是臨床醫(yī)生亟需解決的問題。本文就開放性粉碎性顱腦骨折的傳統(tǒng)治療方法和一期修復(fù)手術(shù)作一簡單比較，以期為進一步規(guī)范開放性粉碎性顱腦損傷的手術(shù)策略提供依據(jù)。

1 傳統(tǒng)手術(shù)方法

開放性粉碎性顱骨骨折的骨片由于外部原因可能受到污染而導(dǎo)致感染且難以復(fù)位，傳統(tǒng)的治療方法是一期徹底清創(chuàng)，摘除碎骨片，3～6個月后行二期手術(shù)，進行顱骨修補術(shù)，以期降低一期手術(shù)的感染率。由于顱骨長時間缺損會造成不同程度的顱骨缺損綜合征，研究表明顱骨缺損時皮瓣松弛，導(dǎo)致顱內(nèi)容物隨體位變化而發(fā)生移動；大氣壓可直接作用于下方的腦皮層，甚至可以影響到硬腦膜竇內(nèi)的壓力，由于顱內(nèi)生理平衡的打破而導(dǎo)致顱腦功能發(fā)生紊亂，引起相關(guān)的臨床神經(jīng)癥狀。腦組織由于大氣壓力及豎立時的重力作用而向下移位，將腦脊液擠出顱腔，造成顱內(nèi)壓降低而表現(xiàn)出顱骨缺損綜合征的癥狀[3]。對于小兒的開放性粉碎性顱骨骨折，二期手術(shù)須等到發(fā)育完成后才能進行，間隔更長，且缺損會伴隨著顱骨發(fā)育而變大且邊緣外翻，腦組織凸出呈進行性萎縮及囊變[4]，由此可見，小兒的開放性粉碎性顱骨骨折更需早期恢復(fù)顱骨形態(tài)的完整性。此外，由于顱骨長時間缺損給患者帶來極大的精神和心理壓力，且二期手術(shù)不僅對患者再次造成創(chuàng)傷，也會產(chǎn)生大量的治療費用。

2 自體碎骨一期修補術(shù)

長時間的顱骨缺損會導(dǎo)致顱骨缺損綜合征，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。而傳統(tǒng)手術(shù)治療的觀點主要是考慮一期修復(fù)會增加感染的機會，但是一期修復(fù)會增加感染的概率主要是針對于火器傷的研究[5]，而日常所見的開放性粉碎性顱骨骨折的污染較輕，且隨著清創(chuàng)技術(shù)和抗生素使用的不斷進步，均為一期修補顱骨缺損奠定了基礎(chǔ)。

目前被用來一期顱骨修復(fù)的材料主要有自體材料、同種異體移植、金屬以及非金屬替代物等。體外研究證明，在嚴格應(yīng)用抗生素條件下自體碎骨很難培養(yǎng)出細菌[6-7]，而且動物實驗發(fā)現(xiàn)自體碎骨再植后能達到顱骨的弧度外形、恢復(fù)一定生理功能并能和正常顱骨形成骨性愈合，不影響硬腦膜和骨組織的功能[8]。臨床一般使用絲線打孔固定或醫(yī)用粘合劑（EC膠）將碎骨固定進行一期修復(fù)的方法。EC膠的主要成分為α氰基丙烯正辛酯，體內(nèi)可降解吸收，無不良反應(yīng)。

吳小兵等[9]對63例開放性顱腦損傷的患者的傷口嚴格清創(chuàng)，碎骨片消毒處理后一期回植，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有62例傷口Ⅰ期愈合，骨瓣成形效果好，沒有發(fā)生感染、皮下積液等并發(fā)癥；僅有1例傷口感染。對其中58例隨訪6～12個月，X線結(jié)果顯示碎骨片無移位，密度與正常骨一致。陳偉等[10]對51例開放性粉碎性顱骨骨折的患者行一期自體碎骨回植修復(fù)，發(fā)現(xiàn)無一例存在傷口感染，2例發(fā)生皮下積液，3例并發(fā)顱內(nèi)感染，經(jīng)積極處理后均得到控制；隨訪其中46例3月后，CT結(jié)果顯示均達到骨性愈合且形態(tài)良好。

利用碎骨進行一期修復(fù)不僅方法簡單，修復(fù)后塑性良好，能夠恢復(fù)顱骨的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，而且利用自體骨回植，更為患者減輕了經(jīng)濟負擔(dān)，避免使用異體材料引起的排異反應(yīng)。對于小兒的開放性粉碎性顱骨骨折，能及時恢復(fù)顱骨的完整性，避免腦組織的進行性萎縮，且植入的自體碎骨還可保持其生長特性，滿足個體生長發(fā)育的要求及預(yù)防顱骨畸形的形成。

3 鈦合金一期修復(fù)

理想的顱骨修復(fù)材料應(yīng)滿足以下條件：良好的組織相容性、無毒性致癌性；化學(xué)性能穩(wěn)定，不易吸收和老化；對CT和MRI的檢查結(jié)果影響?。痪哂辛己玫牧W(xué)性能，堅固耐用，易于塑性，除此之外還有易于取材，價格便宜等特點[11]。自體骨板是臨床上常用的一種修復(fù)材料，但其優(yōu)越性還未被業(yè)界所公認，且有學(xué)者認為可能存在骨質(zhì)溶解或顱內(nèi)感染的風(fēng)險[12]。開放性粉碎性骨折一般伴傷口污染嚴重，若碎骨片的消毒處理不嚴格，一期回植之后可能會增加術(shù)后感染幾率，再或者碎骨片的固定不好，復(fù)位后穩(wěn)定性差，易造成顱骨的塌陷或移位，存在更大的生命安全隱患。經(jīng)大量研究表明[13]，鈦合金是進行一期修復(fù)最為理想的材料，它具有良好的生物性能，能承受一定的強度，成形效果好，易于恢復(fù)顱骨的外形，且置入后方便成纖維細胞在其網(wǎng)狀空隙中生長。

隨著螺旋CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，能夠為顱骨骨折提供準確的解剖空間位置，且其強大的后期處理功能為開放性粉碎性的顱骨骨折一期修復(fù)提供了依據(jù)。陳建望等人[14]對37例開放性粉碎性骨折的患者徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，進行了一期鈦合金修復(fù)手術(shù)，結(jié)果顯示修復(fù)效果良好，僅1例住院期間發(fā)生創(chuàng)口感染，抗生素治療和局部引流后治愈，其余36例均無發(fā)生感染和皮下積液，CT顯示植入?yún)^(qū)外形與顱骨外形吻合良好。對所有患者隨訪6個月至3年，均無一例發(fā)生不良反應(yīng)。近來有學(xué)者[15-16]對大量的開放性粉碎性顱骨骨折病例在患者知情同意情況下進行傳統(tǒng)手術(shù)和一期鈦網(wǎng)修復(fù)手術(shù)的比較，結(jié)果均顯示進行一期鈦合金修復(fù)的患者不論在術(shù)后感染、顱內(nèi)血腫以及其他并發(fā)癥如硬膜下積液、腦積水、癲癇的發(fā)生率上都明顯低于傳統(tǒng)的手術(shù)組的發(fā)病率，而且住院費用也遠遠低于傳統(tǒng)進行二期手術(shù)修復(fù)的費用。由此證明了鈦合金一期修復(fù)顱骨缺損的可行性，能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且避免了傳統(tǒng)方法二期手術(shù)時的潛在風(fēng)險。頭皮由于血供豐富，故有較強的抗菌能力，且隨著清創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進步以及抗生素術(shù)前術(shù)后的足量應(yīng)用，也為鈦合金的一期修復(fù)奠定了基礎(chǔ)。張伯松等[17]指出顱骨骨折修復(fù)后的感染與清創(chuàng)前組織創(chuàng)面中的細菌數(shù)量并不呈正相關(guān)關(guān)系，而是與清創(chuàng)后的細菌數(shù)量有關(guān)，通過術(shù)前嚴格的清創(chuàng)手術(shù)，減少創(chuàng)面的細菌數(shù)量，則有可能降低術(shù)后感染的發(fā)生率，這也為鈦合金一期修復(fù)提供了依據(jù)。

鈦合金一期修復(fù)顱骨缺損能降低術(shù)后并發(fā)癥的原因可能為及早恢復(fù)了顱腔的完整性，避免的外界大氣壓以及體位對顱內(nèi)壓的影響，同時通過改善腦組織的血液動力學(xué)而改善了局部的缺血狀態(tài)，增加了局部腦血流量，從而降低了腦組織的繼發(fā)性損害，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討論

開放性粉碎性顱骨骨折近年呈迅速上升的趨勢，因其起病急、發(fā)展迅速、多伴有顱腦損傷嚴重影響人們的生命安全一直是臨床神經(jīng)外科的治療重點。傳統(tǒng)治療方法為一期徹底清創(chuàng)，去除污染的顱骨碎片，待3～6個月后再行顱骨缺損修補術(shù)，避免一期修復(fù)時感染的發(fā)生。但長時間的顱骨缺損不但嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡而引起一系列的并發(fā)癥，對于小兒型的骨折，更是影響其正常的生長發(fā)育，且易導(dǎo)致顱骨畸形的發(fā)生。二期的修復(fù)又增加了手術(shù)的風(fēng)險，加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。大量研究表明[18]及早恢復(fù)顱骨的完整性，對于調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的平衡，改善相關(guān)神經(jīng)癥狀具有重要意義，所以一期的修復(fù)手術(shù)極為必要。

目前臨床常用來作為一期修復(fù)的材料主要有自體碎骨和鈦合金，但對于哪種材料更為優(yōu)越一直沒有定論。有學(xué)者認為自體碎骨回植存在骨質(zhì)溶解和感染的風(fēng)險[12]，而鈦合金修復(fù)在特殊部位如眉弓、鼻根處也存在一期塑形困難的問題。徹底清創(chuàng)，變開放性傷為閉合性傷、粉碎性顱骨骨折的手術(shù)治療原則[2]，受傷至手術(shù)的時間是限制是否進行一期修復(fù)的重要因素。有學(xué)者認為受傷時間小于12 h則可行一期修復(fù)[5]，而有的學(xué)者認為時間長于8 h則不宜使用該法[15]。但術(shù)前徹底清創(chuàng)是一期修復(fù)成功的關(guān)鍵。

綜上所述，一期修復(fù)能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量，但對于開放性粉碎性顱腦骨折伴嚴重腦水腫等并發(fā)癥，需去骨瓣減壓的患者則不宜行一期修復(fù)手術(shù)；特殊部位骨折，一期修復(fù)較難恢復(fù)其原有形態(tài)者，則可借助計算機輔助三維成形二期修復(fù)。所以臨床應(yīng)熟練掌握各種方法的適應(yīng)癥，選擇更有合理有效的治療方法。本文雖對幾種方法做了簡單比較，但其適應(yīng)癥的把握和具體的治療方法還需進一步深入研究和完善。

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