乳腺黏液癌伴廣泛砂粒體樣鈣化1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱勇杰，王蕓，王唯，沈妮娜，宋春紅，王蓉蓉

（1.新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 病理科，新疆 阿克蘇 843000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325015）

?病 例 分 析?

乳腺黏液癌伴廣泛砂粒體樣鈣化1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱勇杰1，王蕓1，王唯1，沈妮娜1，宋春紅1，王蓉蓉2

（1.新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 病理科，新疆 阿克蘇 843000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325015）

目的:探討乳腺黏液癌伴廣泛砂粒體樣鈣化病例的臨床病理特點(diǎn)、診斷及意義。方法:分析1例乳腺黏液癌伴有廣泛砂粒體樣鈣化的病理標(biāo)本的形態(tài)和免疫組織化學(xué)結(jié)果并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果:大量黏液湖里漂浮著腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞排列成巢狀、乳頭狀，細(xì)胞分化良好，較多砂粒體樣鈣化存在于腫瘤組織及黏液區(qū)域內(nèi)，免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示:ER（95%+），PR（90%+），Ki-67（5%+），CerbB-2（1+）。結(jié)論:乳腺黏液癌伴有廣泛砂粒體樣鈣化非常罕見，其預(yù)后可能與腫瘤組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)有關(guān)，砂粒體的出現(xiàn)不影響腫瘤的預(yù)后，但影像學(xué)上存在砂粒體鈣化的乳腺病變，提示黏液癌伴砂粒體這種特殊類型腫瘤的可能。

乳腺黏液癌；砂粒體；診斷；預(yù)后

乳腺黏液癌又稱黏液腺癌、膠樣癌，是乳腺浸潤(rùn)性癌比較少見的亞型，約占乳腺浸潤(rùn)性癌的2%，由于其低級(jí)別核和較少發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血道轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后較好[1]。砂粒體是一種特征性的、同心圓層狀結(jié)構(gòu)的微小鈣化，典型的砂粒體周邊圍繞腫瘤細(xì)胞。砂粒體樣微小鈣化在含乳頭狀結(jié)構(gòu)的腫瘤，如卵巢癌、甲狀腺癌、肺癌、子宮內(nèi)膜癌、腦膜瘤、腎癌中可以見到[2]。除了浸潤(rùn)性微乳頭狀癌外，乳腺的其他惡性腫瘤中見到砂粒體樣微小鈣化鮮有報(bào)道[3]。乳腺純黏液癌伴有砂粒體極為罕見，經(jīng)檢索截至2016年國(guó)內(nèi)僅見3例報(bào)道[4-6]，國(guó)外見7篇文獻(xiàn)共8例報(bào)道[7-13]。筆者近期臨床工作中遇到1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，48歲，半年前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右乳內(nèi)上有一約花生大小腫塊，無(wú)不適。外院乳腺鉬靶X線攝影檢查結(jié)果顯示右乳一類圓形、分葉狀高密度結(jié)節(jié)，大小約1.5 cm×1.2 cm，結(jié)節(jié)境界欠清，密度尚均勻，其內(nèi)彌漫分布微小鈣化灶（見圖1），診斷為右乳內(nèi)上象限占位，右乳癌待診，BI-RADS 5級(jí)，考慮乳腺惡性腫瘤。B超檢查結(jié)果顯示右側(cè)乳腺脂肪層內(nèi)高回聲，BI-RADS 2級(jí)，建議隨訪。阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院門診以“右乳腫物待查:乳腺癌？乳腺纖維腺瘤？”收住并行手術(shù)。術(shù)中送檢快速冰凍切片，大體見腫塊直徑1.5 cm，圓形，境界較清，切面灰白半透明狀，鏡下見瘤組織由大量黏液及漂浮其中的瘤細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞排列成不規(guī)則的巢狀、乳頭狀，腫瘤細(xì)胞呈柱狀，細(xì)胞核圓形或卵圓形，大小較一致，未見明顯核分裂像。腫瘤細(xì)胞巢間、乳頭間質(zhì)中以及細(xì)胞外的黏液里可見多量的同心圓形狀排列的砂粒體樣鈣化，大小不一（見圖2），腫瘤浸潤(rùn)周圍正常乳腺腺體與脂肪組織（見圖3），未見導(dǎo)管原位癌及其他浸潤(rùn)性癌成分。追問病史，患者無(wú)其他惡性腫瘤病史。術(shù)中病理報(bào)告:右乳浸潤(rùn)性癌，形態(tài)符合黏液癌，另見大量砂粒體樣鈣化。臨床行右側(cè)乳腺癌根治術(shù)。常規(guī)石蠟切片鏡下形態(tài)同術(shù)中快速切片。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果:腫瘤細(xì)胞ER（95%+），PR（90%+），Ki-67（5%+），CerbB-2（1+）（見圖4）。病理石蠟常規(guī)診斷:右乳黏液癌伴廣泛砂粒體樣鈣化；根治術(shù)標(biāo)本乳頭、乳暈以及腫塊旁乳腺組織均未見癌殘留，腋窩淋巴結(jié)0/21未見癌組織轉(zhuǎn)移。

圖1 乳腺鉬靶X線攝影檢查（側(cè)斜位）

圖2 右乳黏液癌伴砂粒體樣鈣化HE染色（A:×100；B:×200）

圖3 腫瘤及周圍組織HE染色

圖4 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（×200）

2 討論

乳腺黏液癌腫塊觸摸質(zhì)地較軟，境界較清，臨床表現(xiàn)與乳腺其他良性病變相似[14]。許多黏液癌病例有良性的臨床與影像學(xué)改變的假像，易造成臨床誤診[15]。乳腺最常見的良性腫瘤為纖維腺瘤，患者往往年紀(jì)較輕，最常發(fā)生在育齡期婦女，尤其是30歲以下婦女。而乳腺黏液癌患者平均年齡與中位年齡比普通浸潤(rùn)癌年長(zhǎng)，多超過60歲[1]。但是，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道的國(guó)內(nèi)黏液癌伴砂粒體鈣化患者4例（含本例）年齡分別為25、32、41、48歲，平均年齡36.5歲，說明黏液癌也可發(fā)生在年輕的女性。

乳腺純黏液癌伴砂粒體樣鈣化的腫瘤細(xì)胞主要有2種形態(tài)，一種如經(jīng)典型乳腺黏液癌[4-6，7-9，11-12]，另一種呈微乳頭狀結(jié)構(gòu)[10，13]，這2種形態(tài)預(yù)后明顯不同。經(jīng)典型乳腺黏液癌伴砂粒體鈣化均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4-6]。本例腫瘤細(xì)胞ER、PR陽(yáng)性率高，Ki-67低，CerbB-2基因低表達(dá)，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，均提示此腫瘤預(yù)后較好，與不伴砂粒體的經(jīng)典型黏液癌相似，同時(shí)ER、PR陽(yáng)性表達(dá)支持腫瘤為乳腺原發(fā)。而文獻(xiàn)[12]報(bào)道1例伴砂粒體樣鈣化的微乳頭狀的純黏液癌出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)15/16廣泛轉(zhuǎn)移，生物學(xué)行為與浸潤(rùn)性微乳頭狀癌相似，可能是與浸潤(rùn)性微乳頭狀癌類型相對(duì)應(yīng)的黏液癌。

關(guān)于砂粒體同心圓狀多層鈣化的起源仍有爭(zhēng)議。目前被廣泛接受的假說是單個(gè)壞死的腫瘤細(xì)胞表面鈣鹽物質(zhì)不斷地層狀沉積[16]。乳頭纖維血管軸心內(nèi)的細(xì)小血管損傷或血栓形成導(dǎo)致灶區(qū)乳頭尖端的梗死是砂粒體形成的起因，漸進(jìn)性的乳頭的梗死引起的鈣鹽沉積導(dǎo)致了砂粒體層狀的特征[17]。乳腺黏液癌中砂粒體的形成也可能與瘤細(xì)胞分泌大量黏液，使其處在堿性環(huán)境中，易于鈣鹽沉著有關(guān)[4]。

乳腺純黏液癌少見，首先要除外胃腸道黏液癌轉(zhuǎn)移，病史及其ER、PR陽(yáng)性表達(dá)可以幫助診斷。乳腺純黏液癌伴廣泛砂粒體鈣化非常罕見，其生物學(xué)行為可能與腫瘤的結(jié)構(gòu)與細(xì)胞形態(tài)有關(guān)，砂粒體的出現(xiàn)并不影響乳腺黏液癌的預(yù)后。另外，認(rèn)識(shí)到這種特殊形態(tài)的乳腺癌，可以提高影像醫(yī)師的警惕性，臨床表現(xiàn)似良性的乳腺病變，要仔細(xì)觀察是否有微小鈣化存在，若發(fā)現(xiàn)多量的微小鈣化，要考慮伴砂粒體的黏液癌的可能。

[1] TAVASSOLI F A, DEVILEE P. Pathology and genetics oftumors of the breast and female genital organs. World Health Organization Classification of Tumours[M]. Lyon: IAPS Press, 2003: 30-31.

[2] DEMAY R M. The art & science of cytopathology[M]. Chicago: American Society of Clinical Pathologists Press, 1996: 522-523.

[3] PETTINATO G, MANIVEL C J, PANICO L, et al. Invasivemicropapillary carcinoma of the breast: clinicopathologic study of 62 cases of a poorly recognized variant with highly aggressive behaviour[J]. Am J Clin Pathol, 2004, 121: 857-866.

[4] 成繼民, 王政民, 郭宏. 伴有砂粒體的乳腺黏液癌1例[J].診斷病理學(xué)雜志, 2000, 7(3): 238.

[5] 劉芳芳, 鮑冬梅, 闞秀, 等. 年輕患者伴大量砂礫體鈣化的乳腺黏液癌臨床病理觀察[J]. 診斷病理學(xué)雜志, 2008, 15 (3): 214-215.

[6] 朱從敏, 孔慶兗, 蔣榮美. 乳腺黏液腺癌伴砂礫體形成1例[J]. 診斷病理學(xué)雜志, 2002, 9(4): 215.

[7] WILSON T E, HELVIE M A, OBERMAN H A, et al. Pure and mixed mucinous carcinoma of the breast: pathologic basis for differences in mammographic appearance[J]. Am J Roentgenol, 1995, 165(2): 285-289.

[8] PINA INSAUSTI L J, SOGA GARCIA E. Mucinous breast carcinoma showing as a cluster of suspicious microcalcif cations on mammography[J]. Eur Radiol, 1998, 8(9): 1666-1668.

[9] JAYRAM G, SWAIN M, CHEW M T, et al. Cytology of mucinous carcinoma of breast: a report of 28 cases with histological correlation[J]. Malays J Pathol, 2000, 22(2): 65-71.

[10] NG W K. Fine-needle aspiration cytology f ndings of an uncommon micropapillary variant of pure mucinous carcinoma of the breast: review of patients over an 8-year period[J]. Cancer, 2002, 96(5): 280-288.

[11] PILLAI K R, JAYASREE K, JAYALAL K S, et al. Mucinous carcinoma of breast with abundant psammoma bodies in f ne- needle aspiration cytology: a case report[J]. Diagn Cytopathol, 2007, 35(4): 230-233.

[12] RAO P, LYONS B. Pure mucinous carcinoma of the breast with extensive psammomatous calcif cation[J]. Histopathology, 2008, 52(5): 650-652.

[13] BAHADUR S, PUJANI M, JETLEY S, et al. Mucinous carcinoma of breast with psammomatous calcification: report of a rare case with extensive axillary metastases[J]. Breast Disease, 2014, 34(4): 1771-1781.

[14] DABBS D J, SILVERMAN J F. Prognostic factors from the f ne needle aspirate: Breast carcinoma nuclear grade[J]. Diagn Cytopathol, 1994, 10(3): 203-208.

[15] MATSUDA M, WADA A, NAGUNO S, et al. Pitfalls in f ne needle aspiration cytology of breast tumors: A report of two cases[J]. Acta Cytol, 1993, 37(2): 247-251.

[16] JOHANNESSEN J V, SOBRINHO-SIMOES M. The origin and signif cance of thyroid psammoma bodies[J]. Lab Invest, 1980, 43(3): 287-296.

[17] LIVOLSI V A. Surgical pathology of the thyroid[M]. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990: 138.

（本文編輯：丁敏嬌）

R363

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.03.017

2016-09-22

朱勇杰（1983-），男，河南夏邑人，住院醫(yī)師。

王蓉蓉，副主任醫(yī)師，Email:997683344@qq.com。