早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

趙翠娟 陳強 陳吉 崔宏

早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

趙翠娟1陳強2陳吉1崔宏1

目的分析早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合復方谷氨酰胺在重癥急性胰腺炎臨床治療中的療效。方法選取2014年1月—2016年6月內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院接收的符合臨床研究的96例SAP患者。采用隨機數(shù)表法將96例患者分為觀察組和對照組，各48例。給予對照組患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），給予觀察組患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合復方谷氨酰胺。對比兩組治療后的急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（acutephysiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosisfactor alpha，TNF-α）、白介素6（interleukin 6，IL-6）、白介素10（interleukin 10，IL-10）、C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）的水平；以及肝、腎功能和血清白蛋白水平。結(jié)果治療后第7 d觀察組患者的APACHEⅡ評分、ALT、BUN、TBIL均較對照組患者較低，ALB增高，比較兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0．05）。觀察組患者的血清TNF-α、hs-CRP、IL-6的水平均低于對照組患者，IL-10高于對照組，比較兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結(jié)論早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合復方谷氨酰胺能夠顯著改善SAP患者臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生。

重癥急性胰腺炎；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；復方谷氨酰胺；炎癥介質(zhì)

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一個死亡率較高的重癥炎癥性疾病，并且缺乏特異性治療手段， 臨床強調(diào)以非手術(shù)為主的綜合治療為主[1]。其發(fā)病機制復雜，促炎因子的過度活化及抑炎因子的減少，線粒體的損傷和ATP的消耗在急性胰腺炎發(fā)病早期起到關(guān)鍵作用[2]，直接給予ATP可以保護線粒體功能及避免細胞死亡[3]。在最近十余年中早期腸內(nèi)營養(yǎng)是唯一明顯有效的關(guān)于急性胰腺炎治療策略的改變，可以減少患者死亡率、住院天數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但是，對于SAP患者早期腸內(nèi)給予復方谷氨酰胺治療仍存在不同的意見[5]。本文選取2014年1月—2016年6月內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院接收治療的96例SAP患者為研究對象，對早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合復方谷氨酰胺在SAP治療中的療效進行了分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年6月內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院收治的96例符合本次研究要求的SAP患者。其中男性51例，女性45例，年齡為18～80歲，平均年齡為（58.6±3.8）歲，入院時發(fā)病未超過24 h；將96例患者隨時分為觀察組及對照組，每組48例；兩組患者的年齡、性別、BMI、病因、APACHE Ⅱ評分、CT分級等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者或家屬均在被告知治療方案及利弊后自愿選擇并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 給予對照組SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)，給予觀察組患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合復方谷氨酰胺。在患者發(fā)病48 h內(nèi)在胃鏡下置入空腸營養(yǎng)管，置管后腸內(nèi)輸注300 ml溫開水，評估腸道能耐受后，予空腸營養(yǎng)管內(nèi)輸注營養(yǎng)液為“能全力”(紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字H20030012)，每日1 000 ml；觀察組患者在腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加復方谷氨酰胺（地奧集團成都藥業(yè)股份有效公司生產(chǎn)，國藥準字H51023598），劑量為0.4 g/kg。同時兩組患者均給予埃索美拉唑、生長抑素、前列地爾、預防感染及液體療法維持體液及酸堿平衡等治療。

1.2.2 觀察指標 治療第7 d對比兩組治療前后的療效、肝腎功能及血清白蛋白水平，并比較兩組患者治療前后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6和IL-10的水平。（1）兩組之間的病情進行評估：APACHEⅡ評分越高病情越重；（2）肝腎功能及血清白蛋白檢測：采用全自動生化檢測儀對患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilrubin，TBIL）、尿素氮（blood ureanitrogen，BUN）、血清白蛋白（setum albumin，ALB）進行檢測；（3）炎癥細胞因子：采取患者空腹8 h后的清晨靜脈血，以3 000 r/min的速率對靜脈血進行離心5 min，采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，計量結(jié)果用（mean±SD）表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHEⅡ評分、ALT、TBIL、ALB及BUN比較

研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者的APACHEⅡ評分、ALT、TBIL、BUN均高于治療后，ALB低于治療后，比較組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后觀察組患者的APACHEⅡ評分、ALT、TBIL、BUN均較對照組患者低，治療后觀察組ALB較對照組患者高，比較兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組炎癥介質(zhì)變化

研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的血清TNF-α、hs-CRP、IL-6的水平與治療前比較明顯下降，IL-10水平較治療前增高，比較組間差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。治療后觀察組患者的血清hs-CRP、TNF-α、IL-6的水平均低于對照組患者，IL-10水平高于對照組，比較兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

在SAP的發(fā)病早期即出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)及免疫抑制，大量促炎癥介質(zhì)可以促使腸道腸黏膜萎縮及通透性增加，導致腸道細菌易位、腸道黏膜屏障受損，進而導致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能衰竭（MODS）甚至死亡[6]。這些炎性介質(zhì)包括TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-22、干擾素α、轉(zhuǎn)化生長因子β、血小板活化因子（PAF）、選擇素和粘附分子、補體成分C5a、神經(jīng)肽P物質(zhì)等；在SAP中，也出現(xiàn)低表達的抗炎性細胞因子，如IL-10，其能夠阻斷的促炎性細胞因子的促炎癥反應(yīng)作用[7]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，在SAP患者發(fā)病初期，其促炎癥因子TNF-α、IL-6 水平明顯增高，而IL-10水平明顯低于治療后水平。

谷氨酰胺是體內(nèi)最豐富的不飽和氨基酸，其為腸道黏膜上皮細胞和腸道相關(guān)免疫細胞的迅速分裂提供原料[8]。通過促進HSP70增殖避免腸道上皮細胞的凋亡，保持正常腸道黏膜結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)含量，改善腸道免疫功能，減少腸道細菌及內(nèi)毒素的易位[9]。谷氨酰胺缺乏可導致腸道黏膜損傷、黏膜通透性增加、細菌移位及免疫功能低下。

表1 兩組患者治療后的APACHEⅡ評分、肝腎功能和白蛋白[n=48，（mean±SD）]

表2 兩組患者治療后的hs-CRP、TNF-α、IL-6 、IL-10水平[n=48，（mean±SD）]

長期禁食可以導致腸道黏膜上皮萎縮、凋亡，腸道黏膜屏障受損。近幾年許多研究顯示，早期使用鼻飼營養(yǎng) 治療SAP的有效性及安全性已得到廣泛認可，可以減少腹痛程度及持續(xù)時間，明顯減少住院日[4]；但是關(guān)于早期腸內(nèi)營養(yǎng)的成分尚存爭議[5]。在傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上添加谷氨酰胺，不僅可以調(diào)節(jié)免疫功能，改善腸道菌群失調(diào)，減輕全身炎癥反應(yīng)，保護腸黏膜屏障，盡可能多地減少多臟器功能衰竭的發(fā)生[10]。還可實現(xiàn)調(diào)節(jié)氨基酸代謝及蛋白質(zhì)合成、糾正體內(nèi)負氮平衡的功效[11]。

本次研究觀察提示，與單純早期腸內(nèi)營養(yǎng)組相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺可以明顯改善患者癥狀及生化指標，增加白蛋白水平，明顯降低促炎癥因子TNF-α、IL-6的產(chǎn)生，并且增加抗炎性細胞因子IL-10的產(chǎn)生（P＜0.05）。

總之，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺治療能夠顯著抑制SAP患者的全身炎癥反應(yīng)，改善患者臨床癥狀及營養(yǎng)狀態(tài)，對SAP患者的臨床康復具有重要臨床意義。

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綜述的格式和寫法

綜述一般都包括題名、著者、摘要、關(guān)鍵詞、正文、參考文獻幾部分。其中正文部分又由前言、主體和總結(jié)組成。前言用200～300 字的篇幅，提出問題，包括寫作目的、意義和作用，綜述問題的歷史、資料來源、現(xiàn)狀和發(fā)展動態(tài)，有關(guān)概念和定義，選擇這一專題的目的和動機、應(yīng)用價值和實踐意義，如果屬于爭論性課題，要指明爭論的焦點所在。主體主要包括論據(jù)和論證。通過提出問題、分析問題和解決問題，比較各種觀點的異同點及其理論根據(jù)，從而反映作者的見解。為把問題說得明白透徹，可分為若干個小標題分述。

Application of Early Enteral Nutrition Combined With Glutamine in Patients With Severe Acute Pancreatitis

ZHAO Cuijuan1CHEN Qiang2CHEN Ji1CUI Hong11 Gastroenterology Department, Inner Mongolia Baogang Hospital, Baotou Inner Mongolia 014010, China, 2 Burn Surgery Department

ObjectiveTo assess the curative effect of early enteral nutrition combined with glutamine application in patients with severe acute pancreatitis (SAP).Methods96 cases of SAP patients who received clinical research in Inner Mongolia Baogang Hospital from January 2014 to June 2016 were chosen. Randomly 96 patients were divided into observation group and control group, 48 cases in each. The early enteral nutrition (EN) was given to the control group, and the observation group was given earlyenteral nutrition combined with compound glutamine. Curative effects, acute physiology and chronic health evaluationⅡ (APACHEⅡ ) score, liver and kidney function, setum albumin, serum tumor,necrosis factor alpha (TNF-α), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), interleukin 6 (IL-6) and IL-10 were compared for the two groups.ResultsOn the seventh day after treatment, APACHEⅡscore, ALT, TBIL, BUN were significantly lower in the observation group compared with the control group (P ＜0.05), ALB were significantly higher in the observation group compared with the control group (P ＜ 0.05). Serum levels of TNF-α, hs-CRP, and IL-6 were lower and IL-10 was higher in the observation group than in the control group (P ＜ 0.05).ConclusionEarly enteral nutrition combined with glutamine is able to significantly improve Clinical symptoms and inhibiting inflammatory response in patients with SAP.

severe acute pancreatitis; early enteral nutrition; glutamine; inflammatory mediators

R576

A

1674-9308（2017）05-0135-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．074

1 內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2 燒傷外科

趙翠娟