簡述對股骨干骨折合并同側股骨頸骨折進行診斷及治療的研究進展

韋振飛，羅 任，李 旭，邱紅生

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣西 欽州 535099）

簡述對股骨干骨折合并同側股骨頸骨折進行診斷及治療的研究進展

韋振飛，羅 任，李 旭，邱紅生

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣西 欽州 535099）

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折多由高空墜落及交通事故等原因所致。該病患者常伴有其他的肢體性骨折、顱腦損傷或胸腹部器官損傷，大大地增加了其臨床診斷和治療的難度。而且，由于股骨頸骨折的部位較深，故易發(fā)生誤診和漏診。本文對股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的發(fā)生原因、發(fā)病機制、臨床體征、漏診、誤診原因及對策、手術時機及手術方法的選擇進行簡要的分析，以期提高對該病進行診斷的準確率和治療效果。

股骨干骨折；股骨頸骨折；診斷；治療；研究進展

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折是外科臨床上常見的骨折類型。據相關資料顯示，該病的發(fā)生率占股骨干骨折總發(fā)生率的10%左右。高空墜落及交通事故等是導致該病發(fā)生的常見原因。近年來，隨著我國交通事業(yè)的快速發(fā)展，由車禍所致的股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸升高。這類患者常伴有其他的肢體骨折、顱腦損傷或胸腹部器官損傷，從而大大地增加了其臨床診斷和治療的難度。而且，由于股骨頸骨折屬于嵌插骨折和無移位骨折，其發(fā)生的部位較深，故易被股骨干骨折所掩蓋，導致誤診及漏診的發(fā)生。誤診和漏診可導致患者的骨折部位發(fā)生移位，不僅延誤其治療的時間，增加其治療的難度，而且會給其帶來極大的痛苦[1-2]。為了提高股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者診斷的準確率和治療的效果，本文就該病的發(fā)生原因、發(fā)病機制、臨床體征、漏診、誤診原因、對策、手術時機及手術方法的選擇進行簡要的闡述。

1 發(fā)生原因、發(fā)病機制及臨床體征

臨床數據顯示，在發(fā)生股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的患者中，有79%的患者是由交通事故所致，有9%的患者是由高空墜落所致，有12%的患者是由其他原因所致。絕大多數的該病患者都合并其他系統(tǒng)的損傷。該病的發(fā)生機制為：人體在處于屈膝及屈髖的體位時，其膝關節(jié)前方若受到高能量的撞擊（例如車禍），外力可沿其股骨干向上傳導，并在其髖部釋放，從而對其髖部造成損傷，引起髖部骨折，甚至胸部和頭部損傷[3-4]。該病患者主要的臨床體征包括明顯的肢體活動障礙或肢體畸形、股骨干骨折處出現骨摩擦音、髖部和同側大腿出現疼痛、腫脹等癥狀。

2 誤診、漏診的原因及對策

目前，臨床上一般根據股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者的臨床癥狀、體征及影像學檢查結果對其病情進行診斷。對股骨干骨折進行影像學檢查的結果十分清晰，幾乎不會出現漏診或誤診的情況。而對股骨頸骨折進行影像學檢查的誤診率及漏診率較高。其原因在于：1）股骨頸骨折發(fā)生的部位較深，且骨折處一般無移位，其癥狀及體征易被股骨干骨折的病情所掩蓋，導致漏診或誤診發(fā)生。2）患者進行X線檢查的結果可受其體位、身體肥胖及拍攝范圍不足等因素的影響，出現成像質量差、不能很好地顯示其股骨頸的基底和隱匿的骨折線的現象，導致漏診發(fā)生。3）臨床醫(yī)生對該型骨折的認知不足，僅靠癥狀及體征來判斷患者的病情。而股骨頸骨折無明顯的移位，其骨折線隱匿，易被漏診。4）該型骨折多由交通事故及高空墜落等高能量撞擊所致，患者的病情通常較為嚴重和復雜，且常伴有其他系統(tǒng)的損傷。臨床醫(yī)生在對該型骨折患者進行診治時，往往將重點放在搶救其生命方面，而忽略了對其骨折病情的診治。

臨床上可通過采用多種方法對股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者進行檢查來提高其診斷的準確率。其中，最有效的方式是進行CT檢查和MRI檢查。螺旋CT掃描可直觀、多角度地對該型骨折患者的骨折碎片和股骨頭旋轉的方向等情況進行觀察，其診斷的效果要優(yōu)于進行X線檢查的效果[5-6]。對于用CT檢查未能檢出的股骨頸骨折患者，臨床上還可采用MRI檢查對其進行診斷，從而最大限度地降低股骨頸骨折的漏診率。

3 手術時機及手術方法的選擇

3.1 手術時機的選擇

大多數的臨床醫(yī)生都認為，由于股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者的病情不穩(wěn)定，故在其入院后，應盡早對其進行手術治療。這不僅有利于降低患者骨折相關并發(fā)癥的發(fā)生率，而且有利于其進行早期功能鍛煉。部分學者認為，應在患者入院后的8 h內對其進行手術治療，以降低其股骨頭壞死和股骨頸不連等并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。然而，由于股骨干骨折合并同側股骨頸骨折多由交通事故產生的劇烈撞擊和高空墜落所致，患者往往存在其他部位的骨折和嚴重的內部臟器損傷，故大多數患者并不適合盡早進行手術治療。因此，臨床醫(yī)生應根據患者的具體病情來確定其手術的時機。具體而言，患者若合并其他臟器的嚴重損傷，應先搶救其生命，待其病情好轉、無生命危險后，再根據其情況為其進行適當的手術治療?；颊呷魞H發(fā)生了股骨干骨折合并股骨頸骨折，則應及時對其進行手術治療。

3.2 手術方法的選擇

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折屬于不穩(wěn)定型骨折。該病患者發(fā)生骨折的部位至少為2處，故其治療的難度較大。目前，臨床上用于治療該型骨折的手術方法大約有60多種[9-11]。這些手術方法大致可分為兩類，即用兩種內固定物分別固定股骨頸和股骨干、用一種內固定物同時固定股骨干和股骨頸[12-14]。這兩類內固定法的具體內容及適用范圍如下。

3.2.1 用兩種內固定物分別固定股骨頸和股骨干的內固定法 這類手術的常見術式一般包括：逆行髓內釘固定股骨干加空心釘固定股骨頸術、順行髓內釘固定股骨干加空心釘固定股骨頸術、鋼板系統(tǒng)固定股骨干加空心釘固定股骨頸術、空心螺釘加股骨髁解剖鋼板術等。其中，空心螺釘加動力加壓鋼板術是臨床上最常用的術式。該手術具有使用范圍廣、操作簡單、效果好、失誤率低等優(yōu)點[15-16]。臨床上在進行該手術時，要注意以下幾點：1）應盡可能地使用閉合復位的方式固定股骨頸骨折。2）該手術適用于股骨干骨折部位創(chuàng)傷較小的患者。3）進行手術的過程應盡可能地避免損傷患者股骨頸周圍的血運，以降低其股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。4）應盡可能地實現骨折部位的解剖復位，使患者能早期進行功能鍛煉。5）在固定股骨頸骨折時，患者的骨折部位若發(fā)生較大的移位，應使用其他的方式對其進行內固定治療。

3.2.2 用一種內固定物同時固定股骨干骨折和股骨頸骨折的內固定法 這類手術的常見術式一般包括：加長Gamma釘內固定術、股骨重建髓內釘內固定術及長柄動力髖螺釘內固定術等。其中，股骨重建髓內釘內固定術是臨床上最常用的術式[17-18]。該手術具有以下的優(yōu)勢：1）不會破壞患者的骨外膜和股骨干骨折部位周圍的軟組織，從而可促進其骨折部位愈合。2）固定牢固，患者可在術后早期進行功能鍛煉，故可促進其關節(jié)功能的恢復，避免其發(fā)生關節(jié)粘連及血管栓塞等并發(fā)癥。3）可同時對兩處骨折部位進行閉合復位及固定，具有微創(chuàng)、切口小、患者出血少、固定效果可靠等優(yōu)點，且可有效降低患者感染的發(fā)生率。4）用拉力螺釘將股骨頸與股骨干牢固地固定在一起，確保了股骨干的軸向穩(wěn)定，且可防止股骨頭旋轉、畸形、移位，從而降低內固定物斷裂的風險。臨床上在進行該手術時，要注意以下幾個方面：1）應根據患者骨折的具體情況為其選擇內固定的方法。具體而言，患者若發(fā)生了股骨橫行骨折，應為其采用動力固定的方法；患者若發(fā)生了股骨螺旋形或斜形骨折，應為其采用靜力固定的方法。2）在術中復位股骨頸骨折時，應先使用2枚克氏釘對骨折部位進行臨時固定，以避免在插入主釘時股骨頭發(fā)生旋轉和移位。3）應從股骨近端外側沿前側皮質向股骨頭頸方向鉆入2枚克氏釘，以免妨礙主釘的插入。在插入主釘前，應將髓腔直徑擴至11mm，使主釘直徑比髓腔直徑小1 mm，并將主釘釘點的位置選在梨狀窩。4）應在股骨頸中下方1/3處的正位放置近端拉力螺釘，使釘尖與股骨頭關節(jié)面的距離保持在8 mm。5）對于合并骨質疏松癥或股骨頸骨折延遲愈合的患者，在其手術成功、但股骨頸骨折未愈合之前，應囑其減少功能訓練，且不可負重行走，以免導致螺釘切割股骨頭。另外，對于股骨頸發(fā)生粉碎性骨折且移位嚴重的患者，或受傷時間超過2周的陳舊性骨折患者，應采用有限切開復位法對其股骨頸骨折進行治療，同時盡量使用閉合復位的方法對其股骨干骨折進行固定。

4 討論

為了降低股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者誤診及漏診的發(fā)生率，臨床醫(yī)生應在實施X線檢查的基礎上對其進行CT檢查。對于病情復雜、經X線及CT檢查仍無法確診的患者，可對其進行MRI檢查，以確保其診斷的準確性?？招穆葆斅摵蟿恿訅轰摪逍g是目前臨床上治療股骨干骨折合并同側股骨頸骨折使用最廣泛的手術方法，特別是股骨頸骨折移位較嚴重的患者和股骨頸粉碎性骨折患者。股骨重建髓內釘手術更適用于股骨干橫行骨折和短斜行骨折?？傊?，臨床上應結合該病患者具體的病情為其選擇合適的手術時機和手術方法。

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