用CT檢查診斷肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)的研究進展

張文姬,肖文波，蘇 峻

（浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

用CT檢查診斷肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)的研究進展

張文姬,肖文波，蘇 峻

（浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

隨著影像學檢查技術(shù)的快速發(fā)展，CT檢查被廣泛地應用于肺部結(jié)節(jié)的臨床診斷中。隨著肺部結(jié)節(jié)檢出率的逐漸提高，臨床上對肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)也有了進一步的認識。與出現(xiàn)在肺部的實性結(jié)節(jié)相比，肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)的生長速度較為緩慢，其性質(zhì)為惡性的幾率較大。由于肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，故對其進行診斷的難度較大。本文分析了肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)的定義、病理特征、CT征象、CT值、倍增時間、CT圖像后處理技術(shù)及新的診斷技術(shù)，以期為肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)的臨床診斷提供參考。

肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)；CT征象；研究進展

肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGN）是肺結(jié)節(jié)一種常見的表現(xiàn)形式。近年來，隨著CT檢查技術(shù)在臨床上的廣泛應用，GGN的檢出率日益升高。眾多研究者都認為，GGN的性質(zhì)為惡性的幾率較大。因此，了解GGN的CT征象，據(jù)此對其性質(zhì)進行鑒別診斷對治療方案的制定具有重要的指導作用。在本次研究中，筆者從GGN的定義和病理基礎(chǔ)、CT征象、CT值、倍增時間、CT圖像后處理技術(shù)和新的診斷技術(shù)五方面進行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 GGN的定義和病理基礎(chǔ)

GGN因狀似門窗上的磨砂玻璃而得名，是指存在于肺內(nèi)的結(jié)節(jié)狀高密度病灶[1]。GGN出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是：肺實質(zhì)中的含氣量減少，肺細胞的密度增加，肺泡壁的柱狀細胞出現(xiàn)增生，從而導致肺泡和終末氣囊內(nèi)部被氣體填充，但肺泡尚未完全塌陷。研究發(fā)現(xiàn)，GGN的出現(xiàn)提示肺內(nèi)的病灶仍處于早期、活動期或進展期。根據(jù)病灶的成分，GGN可分為單純性磨玻璃樣結(jié)節(jié)（pGGN）和混合性磨玻璃樣結(jié)節(jié)（mGGN）；根據(jù)病灶的數(shù)目，GGN可分為單發(fā)性磨玻璃樣結(jié)節(jié)和多發(fā)性磨玻璃樣結(jié)節(jié)；根據(jù)病灶的分布形式，GGN可分為彌漫性磨玻璃樣結(jié)節(jié)和局灶性磨玻璃樣結(jié)節(jié)。彌漫性磨玻璃樣結(jié)節(jié)多見于過敏性肺炎、肺水腫等肺部良性疾病的早期階段。而局灶性磨玻璃樣結(jié)節(jié)不僅可以出現(xiàn)在局灶性出血、炎性病變、局灶性纖維化等肺部良性病變中，還可以出現(xiàn)在不典型腺瘤樣增生（Atypical Adenomatous Hyperplasia,AAH）、原位腺癌（carcinoma in situ, AIS）、微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma,MIA）、 浸 潤 性 腺 癌（invasive adenocarcinoma,IA）、轉(zhuǎn)移癌等肺部惡性病變中。

2 GGN的CT征象

GGN在高分辨率CT圖像上表現(xiàn)為輕度的密度增加，其密度無法掩蓋經(jīng)過的支氣管血管束[1]。目前，進行高分辨率CT掃描是臨床上診斷GGN的首選方法。要想準確地評估GGN的直徑、形態(tài)學特征及實性成分的大小，就必須進行高分辨率CT掃描。一些肺部良性病變、浸潤前病變、微浸潤性肺腺癌、浸潤性肺腺癌均可表現(xiàn)為GGN。其中，肺原位癌患者的預后較好，其5年無瘤的生存率為100%；將微浸潤性肺腺癌完全切除的患者其預后也較好，其5年無瘤的生存率接近100%；浸潤性肺腺癌患者在術(shù)后5年內(nèi)的生存率較低。因此，對GGN的良惡性進行鑒別診斷的意義重大。為了得到重要的診斷信息，需要關(guān)注GGN的發(fā)病部位、大小、形態(tài)、實性成分比、邊緣是否清楚、是否存在空洞征、鄰近結(jié)構(gòu)的改變情況及與血管的關(guān)系。吳芳等[2]的研究認為，對于直徑在1 cm以下的GGN，其各病理分型之間位置的分布情況相比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.609）；其上下肺葉之間位置的分布情況相比差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.002）；其左右肺之間位置的分布情況相比差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.038）。由于納入人群的基線不一致，目前在臨床上GGN的好發(fā)部位尚無定論。很多研究都發(fā)現(xiàn)，GGN的形態(tài)與其性質(zhì)有著明顯的相關(guān)性。與其他形狀的GGN相比，圓形或類圓形GGN的性質(zhì)為惡性的可能性更大。良性的GGN多呈不規(guī)則形狀。李易霞等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，形狀為圓形或類圓形的惡性GGN所占的比例為87.8%，明顯高于形狀為非圓形或類圓形的良性GGN所占的比例，且后者多呈不規(guī)則形狀。AAH和AIS的 CT影像表現(xiàn)為瘤-肺的界面模糊，MIA和IAC的 CT影像則表現(xiàn)為瘤-肺的界面清晰。范麗[4]等的研究發(fā)現(xiàn)，存在分葉、肺紋理清楚、邊界粗糙等情況在肺部惡性結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率明顯高于肺部良性結(jié)節(jié)。何銘宸認為，在病理學上，惡性結(jié)節(jié)與周邊正常組織的分界應該是清楚的，但由于腫瘤浸潤程度的不同導致惡性結(jié)節(jié)的邊界毛糙。炎性病變組織由于炎性細胞的浸潤導致其邊緣與臨近組織的分界不清楚。普遍認為，分葉征和毛刺征是惡性GGN的邊緣征象。腫瘤細胞向各個方向生長的速度存在著差異，從而導致分葉征的出現(xiàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有88%～94%出現(xiàn)分葉征的GGN其性質(zhì)為惡性。放射狀排列、短細和僵直都是惡性毛刺征的典型表現(xiàn)。少數(shù)的良性GGN也可以出現(xiàn)毛刺征，但是均表現(xiàn)為長毛刺征。另外，若患者的CT影像中出現(xiàn)胸膜凹陷征和空泡征，其GGN的性質(zhì)為惡性的可能性較大。腫瘤細胞以貼壁的方式進行浸潤，氣管壁厚而硬，管腔呈不規(guī)則擴張，但仍能通氣，從而形成支氣管充氣征。若腫瘤細胞繼續(xù)浸潤，可使支氣管壁進一步增厚，使管腔狹窄的程度加重甚至出現(xiàn)閉塞，從而表現(xiàn)為支氣管狹窄或閉塞。

3 GNN的CT值

大量的研究表明，CT值在鑒別診斷GGN性質(zhì)方面具有一定的價值。在秦福兵等[5]的研究中發(fā)現(xiàn)，以pGGN的CT值≥-482.5HU作為診斷浸潤性肺腺癌的切割點，其診斷的敏感性為90.0%，特異度為89.5%，曲線下面積為0.966。另有研究發(fā)現(xiàn)，當pGGN（直徑≤10 mm）的CT值＜-520HU時，其為AAH或AIS的可能性較大。對AAH(-586.1HU±113.5HU)、AIS(-581.3HU±101.2HU)及MIA(-532.7HU±101.3HU)患者pGGN平均的CT值進行比較的結(jié)果顯示，MIA患者pGGN平均的CT值明顯大于其他兩組患者pGGN平均的CT值。但在實際工作中，在測量GGN的CT值時，往往會將血管及支氣管等肺紋理成分包括進去，從而導致測量結(jié)果之間的差異較大。彭明政等的研究表明，經(jīng)單因素方差分析和獨立樣本的t檢驗，不同病理分型的GGN最大的CT值（P＜0.001）和CT值分布的標準差（P＝0.015）相比差異均具有統(tǒng)計學意義。并且，從AAH到IAC，GGN最大的CT值及CT值分布的標準差均明顯增大。因此，CT值越高，說明GGN的性質(zhì)為惡性的可能性也越大。

4 GNN的倍增時間

Hasegawa等[6]的報道指出，pGGN、mGGN及實性結(jié)節(jié)平均的倍增時間分別為813 d、457 d和149 d。Oh等對69例pGGN和117例mGGN患者隨訪3個月發(fā)現(xiàn)，在69例pGGN患者中，有26例患者的病灶縮小甚至完全消失，有7例患者的病灶增大，其余36例患者的病灶無明顯變化。在117例mGGN患者中，有57例患者的病灶縮小甚至完全消失，有26例患者的病灶增大或出現(xiàn)實性成分。因此，臨床上應對GGN患者進行密切的隨訪，從而了解其病灶的倍增時間，以免對良性病灶進行不必要的手術(shù)干預。在隨訪期間，除了要參照Fleischner指南外，還應結(jié)合患者自身的情況及CT圖像中pGGN的狀態(tài)為其制定隨訪方案，以達到個性化及人性化的診治目的。

5 GGN的CT圖像后處理技術(shù)和新的診斷技術(shù)

過去，臨床上主要使用低劑量的CT掃描鑒別診斷GGN的性質(zhì)。在對GGN患者的病灶進行低劑量的CT掃描時，主要采用降低管電流的方法降低CT的掃描輻射量。此方法雖然可以降低掃描時的輻射量，但卻增加了掃描時的噪音。近年來，隨著CT檢查技術(shù)的不斷進步，超高分辨率的CT掃描技術(shù)應運而生。在進行超高分辨率CT掃描時的參數(shù)為：FOV：250 mm，P=0.652， 矩 陣：1024×1024， 層 厚：2.5 mm。掃描完成后，縮小FOV，使用濾過反投射法和超分辨率復原算法對CT圖像進行重建（層厚：0.67 mm，層間隔：0.67 mm）。孫姍姍等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，采用生理通氣輔助體位聯(lián)合超高分辨率的CT掃描法對GGN患者進行檢查，CT圖像上GGN的細節(jié)顯示得更加清晰，GGN的不均勻性及其實性成分的顯示也更加明顯。多數(shù)AIS患者肺部的病灶會表現(xiàn)為不均勻密度的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，這可能是由于腫瘤細胞生長的不均衡所致。與傳統(tǒng)的CT檢查相比，對GGN患者進行寶石能譜CT檢查可得到更為準確的CT值。并且，進行寶石能譜CT 增強掃描后所得的基物質(zhì)圖像、單能量圖像、能譜曲線可直觀地反映出病灶的血供特點，可為GGN的定性診斷提供更有價值的信息。能譜成像技術(shù)通過高低兩種能量（80kVp、140kVp）高速切換成像，不僅能夠提供多個常規(guī)CT的定量指標，還能提供多組單能量的能譜成像。利用寶石能譜CT檢查的各個參數(shù)可對GGN進行定性及定量的聯(lián)合診斷，這使醫(yī)學影像學研究從宏觀轉(zhuǎn)向微觀，在臨床及科學研究方面有了質(zhì)的飛躍。

綜上所述，臨床上應對GGN患者的病灶進行連續(xù)的薄層高分辨率CT掃描，以觀察其GGN的發(fā)病部位、大小、形態(tài)、實性成分比、邊緣是否清楚、是否存在空洞征、鄰近結(jié)構(gòu)的改變情況及與血管的關(guān)系。必要時可先讓患者取生理通氣輔助體位，再對其病灶進行超高分辨率的CT掃描。掃描結(jié)束后，應使用迭代重建技術(shù)提高CT圖像的質(zhì)量，用寶石能譜CT增強掃描法進一步鑒別GGN的性質(zhì)，從而提高GGN臨床診斷的 準確性。

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[3] 李易霞,吳重重,李智勇,等.基于CT征象鑒別肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）,2011,5(23):7151-7152 .

[4] 范麗,李清楚,劉士遠.肺部混雜性磨玻璃密度結(jié)節(jié)的MDCT表現(xiàn)[J].使用放射學雜志, 2011(27):46-50.

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